Presentación Ficha Clínica Don Miguel - Daniela Palma Salas

1. Prótesis Removible III– 2015
Daniela Palma Salas
Presentación Ficha
clínica

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
• Hombre, chileno, fonasa.
• Nacimiento: 04/10/1941

3. ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES
• Casado, sabe leer y escribir.
• Juvilado.
• Tiene 3 hijos
• Vive con su esposa, jefe de hogar.
• Otros: perfil sicológico receptivo y colaborador.

4. ANAMNESIS PROXIMA
• Motivo de consulta.
Paciente consulta por posibilidad de rehabilitar dientes perdidos a través
de prótesis para mejorar su estética y devolver función masticatoria.
• Enfermedad actual.
Asintomático.

5. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL
• Paciente relata tener 2 enfermedades sistemicas: diabetes diagnosticada hace
3 años y hipertensión diagnosticada recientemente.
• Ingiere los siguientes fármacos diariamente :
Nombre del fármaco Dosis
Metformina 850 mg / 1 cada 8 hrs
Glibenclamida 5 mg / 1 cada 8 hrs
Cardioaspirina 100 mg /1 al día
Lovastatina 20 mg / 1 al día
Enalapril 10 mg / medio comp. cada 12 hrs

6. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL
• No relata alergias de ningún tipo.
• Tiene 7 horas de sueño en promedio, con infrecuentes despertares nocturnos
y ronquido frecuente relatado por su esposa.
• No consume tabaco hace 6 años y consumía una cajetilla, consume alcohol
ocasional de aproximadamente una botella de vino en dos semanas. No
realiza actividad física.
• Tiene controles médicos y dentales cada 6 meses en el consultorio Juanita
Aguirre, Conchalí.
• Consume 3 a 4 veces del día carbohidratos.

7. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL
• Sin relato de rechinamiento dentario por terceros. No hay fatiga ni cefaleas
musculares matutinas ni en función.
• Antecedentes periodontales: diagnóstico de periodontitis crónica localizada
severa en tratamiento, movilidad dentaria, presencia de placa bacteriana.
• Antecedentes odontológicos: cepillado una o dos veces al día (mañana y
noche) solo, usa cepillo mediano con pasta de dientes comercial. Cambia el
cepillo 1 vez al año. No presenta dolor ni sangrado, pero si halitosis matutina.

8. • Padre: fallecido por meningitis cerebral.
• Madre: fallecida por cáncer gástrico.
• Hermano: vivo y sano.
• Hijos: vivos y sanos.
ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR

9. EXAMEN FÍSICO GENERAL
• Marcha y deambulación normal.
• Posición decúbito Indiferente.
• Facies Normal.
• Consciente, lúcido, orientado temporoespacialmente (CLOTE).
• Cooperador.
• Memoria conservada.
• Constitución endomorfa, pesa 90 kg y mide 167 metros.
• Piel de turgor disminuido, elasticidad no conservada, humedad conservada,sin
lesiones ni cicatrices, pero si pigmentaciones propias de la edad.
• Pelo de brillo, implantación y distribución uniforme. Uñas sin alteraciones.
• Nódulos linfáticos no observables.

10. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Índice Facial.
(Ofrion – Gnation / Bicigomática) x 100
• Índice Craneal.
(Euryon – Euryon / Diámetro Anteroposterior
Valor 168% = Leptoprosopo (>104%)
Valor 75% = Dolicocéfalo (<76%)

11. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Simetría Horizontal Simetría Vertical

12. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Armonía Altura : Ancho Rostro
Trichion
Menton
CigomaCigoma

13. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Proporción Cara : Rostro Proporción Labio Superior
: Labio Inferior
Exposición Incisiva
8,5 cm
6,5 cm
8 cm

14. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Análisis de la Sonrisa.
Línea labial baja. Triángulos negros asimétricos
y aumentados por desdentamiento.

15. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Ojos: Función visual disminuida, globo ocular normal, Isocoria, motilidad ocular
conservada, párpados normales, conjuntiva palpebral o tarsal normal, conjuntiva
bulbar normal y humedad normal.
• Nariz: recta, permeabilidad conservada, olfación normal.
• Labios: línea Intercomisural en reposo normal, labio superior muy delgado,
filtrum ausente, labio Inferior normal de grosor mediano, tonicidad disminuida,
arco de cupido ausente, hidratación mucosa labial disminuída, sin
malformaciones ni lesiones. Competente labial.
• Orejas: de tamaño, forma e implantación sin alteraciones. Función Auditiva
disminuida.
• Cuello: Sin alteraciones ni nódulos linfáticos palpables.

16. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Tejidos blandos bucales en
maxilar
Encías eritematosas generalizadas.
Vestíbulos libres, frenillos presentes
y de implantación normal. Paladar
normal.

17. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Tejidos blandos bucales.
Mandíbula
Encía eritematosa generalizada.
Vestíbulos libres, frenillo lingual funcional
y de implantación normal. Piso de boca
depresible.
Saliva de cantidad normal y calidad de
tipo mixta.
Lengua de implantación normal y
movilidad conservada, macroglosia y
varicosidades por ventral.

18. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Dentición Permanente, Arcada Superior Desdentado Parcial clase I de Kennedy,
Inferior Desdentado parcial clase II modificación 1. Dientes con atriciones
severas, recesiones gingivales severas y abfracciones

19. EXAMEN FUNCIONAL
Aperturas. (ref. 2.2 a 3.3)
Máxima 36 mm
Máxima asistida 40 mm
Click en apertura en ATM izquierda.
Excéntricas.
Lateralidades: sin guías dentarias hacia derecha e izquierda.
Protrusiva: sin guía dentaria.

20. EXAMEN PERIODONTAL
• EPB

21. EXAMEN PERIODONTAL
• Maxilar Superior.

22. EXAMEN PERIODONTAL
• Mandibula.

23. EXAMEN PERIODONTAL
• Resumen Periodontal.
Sitios Examinados = 9 dientes, 54 sitios.
Índice de Placa = 100%
Índice de Sangrado = 13%
Cantidad y % de sitios enfermos = 5 sitios - 10%
Dientes Perdidos = 23
Promedio NIC = 4.7 mm
Promedio Profundidad al Sondaje = 3mm
Biotipo Periodontal = grueso (Técnica de la Sonda).

24. EXAMEN DENTARIO
Diente Diagnóstico clínico
1.3 Atrición severa
1.2 Atrición severa
1.1 Atrición severa
2.1 Atrición severa
2.2 Atrición severa

25. EXAMEN DENTARIO
Diente Diagnóstico clínico
3.3 Atrición, Abfracción vestibular
3.4 Atrición, Obturación RC vestibular charlie en
anatomía y adaptación.
3.5 Atrición, Abfracción vestibular
3.7 Amalgama oclusal bravo en anatomía y pulido

26. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
MODELOS
• Análisis de Modelos por Separado: maxilar
o Número de Piezas: 5 dientes
o Migraciones: no
o Forma de arco: ovalado
o Facetas de Desgaste: severas
o Desdentado Parcial Clase I de
Kennedy

27. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
MODELOS
• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Inferior.
o Número de Piezas: 4 dientes
o Migraciones: no.
o Forma de arco: ovalada
o Facetas de Desgaste:
presentes
o Desdentado parcial clase II
modificación 1 de Kennedy

28. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
MODELOS
o Inestabilidad Oclusal en MIC (posee un
contacto).
o Curva de Spee derecha e izquierda
ausente.
o Overjet: Ausente
o Overbite: Ausente
o Línea Media dentaria superior
coincidente con línea media facial, no
tiene línea media dentaria mandíbular.

29. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
MODELOS
Ausencia de Relación Moral y Canina de Angle derecha e izquierda.

30. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
RADIOGRAFÍAS

31. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
RADIOGRAFÍAS

32. EVALUACIÓN DE DIENTE PILAR
Diente 1.3 2.2
Dx clínico Diente con
atrición severa,
caries distal,
Restauración
Distal
Diente con atrición
severa
Estado pulpar Vital Vital
Estado
periodontal
Nic 6 mm,
movilidad
fisiológica.
Nic 2 mm, movilidad
fisiológica.
Núm. Raíces y
morfología
1 raíz cónica 1 raíz cónica
Biotipo
periodontal
Grueso Grueso

33. EVALUACIÓN DE DIENTE PILAR
Diente 3.3 3.7
Dx clínico Diente con
atrición
Diente con
amalgama
oclusal
Estado pulpar Vital Vital
Estado
periodontal
Nic 7 mm,
movilidad
fisiológica
Nic 3 mm,
movilidad
fisiológica.
Núm. Raíces y
morfología
1 raíz cónica 1 raíz cónica
Biotipo
periodontal
Grueso Grueso
Pronostico
pilar
Favorable Favorable

34. DIAGNOSTICOS
General
Paciente género masculino, 73 años ASA II, Cooperador, Desdentado Parcial Superior clase |
de Kennedy e Inferior clase II modificación 1 de Kennedy, periodontitis crónica localizada
severa, en actividad de caries, poliobturaciones.
Morfofuncional
Dentición Permanente, endomorfo, mesoprosopro – mesonera lo, ATM y Neuromusculatura
masticatoria sin alteraciones. Respiración nasal. Artrocinemática normal.
Estético
Coincidencia de línea dentaria superior con plano medio facial. Línea labial baja. Triángulos
negros asimétricos y aumentados por desdentamiento. Soporte labial conservado.

35. DIAGNOSTICO
Cariológico General
Riesgo Cariológico Alto, en actividad de caries.
Oclusal
Desdentado parcial superior clase I Kennedy e inferior clase II modificación 1 Kennedy,
ausencia de relación canina y molar de angle bilateral. Inestabilidad oclusal.

36. ESTRATEGIAS PLAN DE TRATAMIENTO
• Objetivos del Tratamiento
Educar al paciente y guiar hacia un mejor cuidado de su salud oral,
enseñando técnicas correctas de higiene oral y dando una correcta
consejería dietética.
Devolver estética y función a través de la rehabilitación protésica.
Se mejorará la eficiencia masticatoria devolviendo a través de
prótesis las piezas ausentes.

37. PLAN DE TRATAMIENTO
Control del Medio Bucal
Motivación del paciente.
Instrucción de higiene oral.
Indicación de uso de seda dental.
Interconsulta a Periodoncia
Tratamiento por periodontitis crónica localizada severa
Interconsulta a Operatoria Dental
Reconstrucción grupo II en Resina Compuesta.
Interconsulta a Cirugía
Exodoncia simple diente 3.5 por movilidad grado III y compromiso periodontal.
Prótesis Removible
Prótesis Parcial Removible de base metálica superior e inferior.

38. PRONÓSTICOS
Pronóstico Diagnóstico.
Malo. Paciente con enfermedad periodontal.
Pronóstico Protésico.
Bueno. Paciente colaborador y receptivo, piezas pilares con buen pronóstico si se
mantiene al paciente en TPS. Las medidas terapéuticas propuestas satisfacen las
necesidades y dan solución a diagnóstico.

39. PLAN DE TRATAMIENTO. Diseño

40. PLAN DE TRATAMIENTO. Planificación
Sesión Actividades
1-2 Preparación Biomecánica – Tallado Planos Guías, Apoyos Oclusales y
Cingulares
3-4 Impresiones Funcionales Superior e Inferior
5 Prueba de Bases Metálicas
6 Registro Relaciones Cráneo-Mandibulares
7 Selección Dentaria
8-9 Pruebas Estéticas, Funcionales y Articulación Dentaria
10 Instalación
11-12-13 Controles