1. Universidad Católica Nordestana
UCNE
Asignatura:
LAB. De Semiológica Médica
Sustentado Por:
Gloria Fca. Padilla Rosario 2002-0317
Dioselyn Polanco Tejada 2007-0686
Lesly Desrosiers 2006-0052
Tema
Historia Clínica Final
Presentado A:
PROF. Arturo Jiménez
Fecha:
04 de agosto 2010

2. HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO
SAN VICENTE DE PAUL
San Francisco de Macorís
c/ cristino zeno no 107
Tel. 809- 588-2223
HISTORIA CLINICA
Fecha 27/07/2010
Hora 5:30pm
Sala Pediatría, Escolar Femenino
Cama 5
Datos Generales
Nombres: Jazmín Altagracia
Apellidos: Torres Méndez
Apodo Nena
Sexo: Femenino
Edad: 9 anos
Nacionalidad: dominicana
Raza: Blanca
Procedencia: Nagua
Residencia: Río San Juan
Religión: Católica
Nombre de la madre: Herminia Méndez
Nombre del padre: Pedro Torres
Tel.: 809-510-2122
Información suministrada por: Herminia Méndez {madre}

3. Motivo de consulta
1- Dolor Abdominal
2- Fiebre
3- Nauseas
4- Vómitos
5- Perdida del Apetito
6- Comezón Anal
Historia de la Enfermedad Actual
Refiere madre de la paciente que la trae a este centro de salud por presentar
dolor abdominal tipo cólico de 2 días de evolución, fiebre no termometrada
de 5 horas de evolución la cual mejora a la ingesta de antipiréticos, nauseas
de 2 días de evolución, vómitos en proyectil de 12 horas de evolución ,
anorexia de 2dias de evolución, prurito anal de 2 días de evolución
preferiblemente en la mañana y horas nocturnas.
Antecedentes Médicos Patológicos
Niñez Amebiasis Intestinal 3 meses
Historia pre-natal
Peso al nacer 8 libras, producto único, de gestación a termino, de evolución
satisfactoria al nacer.
Historia natal
Naturaleza y Periodo trabajo de parto
Historia Neo-Natal
Puntuación de escala de apgar normal, patrones de alimentación, llanto,
sueno, micción y defecación, normal.

4. Lactancia
Lactancia materna, hasta los dos años, c/2 horas
Alimentación Artificial
Leche en polvo, Nido Crecimiento, de concentración completa, es decir
por cada onza de agua una medida de leche, c/2 horas.
Dificultad encontradas con la alimentación artificial
Regurgitación
Cólicos
Edad y método del destete
Dos años
Se fue cambiando el seno por el tetero poco a poco
No vitaminas, ni suplemento de hierro y fluor durante la lactancia
Alimentos sólidos
Papilla, puré, sopas, a partir del año y medio
Respuesta de tolerancia normar sin dificultades.
A los dos años de edad comenzó alimentarse sola, con un proceso
satisfactorio.
Infancia
Hábito alimenticio normal (come de todo):

5. Historia de crecimiento y desarrollo
Crecimiento físico
Peso al nacer 8 libras
Talla al nacer 48 centímetro
Erupción dentaria inicio 6 meses sin novedades
Historia del desarrollo
A los dos meses sostuvo la cabeza mientras estaba en posición decúbito
prono, giro sobre si mismo de prono así su pino a los 3 meses y medio, se
sentó a los 8 meses sola, se levanto a los 11 meses sola, camino sola a los
11 meses y medio, dijo las primeras palabras a los 11 meses,
combinaciones de palabras al año y medio.
Desarrollo social
Sueño, micción, defecación, lenguaje normal.
Hábitos: se chupa el dedo purgar.
Disciplina: rabietas comportamiento agresivo ocasional.
Personalidad: Grado medio de independencia buena relaciones con los
padres.
Inmunizaciones:
Vacuna recibida:
Anti-polio
Pentavalente
Toxoide tetanico
Hepatitis B
Varicela
BCG
DPT

6. Antecedentes personales no patológicos
Alergia: negado
Hospitalarios: amebiasis intestinal (tres meses) tres días de ingreso.
Trasfusiones: negado.
Quirúrgicos: negado.
Medicamentosos: negado.
Antecedentes heredo- familiares
Numero de hermanos: 0 (hija única)
Madre: Negado
Padre: Negado
Habitad:
Casa: madera
Techo: zinc
Piso: cemento
Agua: potable
Basura: dos veces por semana (camión)
Servicio sanitario: Baño servicio cloacal.
Interrogatorio por sistema
Sistema neurológico
Buena respuesta motora, no convulsiones, buena percepción de olores y
sabores,
Sistema respiratorio
Murmullos vesiculares audibles, no estertores, no crepitante, no frotes
pleurales.
Sistema cardiovascular
Ruidos cardiacos regulares, no soplos cardiacos, no frotes pericardicos.

7. Sistema gastrointestinal
Abdomen plano peristalsico, no sicatrises, doloroso a la palpación
superficial y profunda, no órgano megalia.
Sistema urogenital
No alteraciones no lecciones, no secreciones vaginales.
Sistema músculo esquelético
No alteraciones óseas, actividad muscular normal, no dolor ni rigidez en las
articulaciones, no calambres musculares.
Sistema endocrino
No alteraciones de tiroides
Piel y tegumentos
No erupciones, no petequias, no maculas, no pápulas, ligera palidez
marcada.

8. Examen Físico
Descripción general
Paciente se encuentra en posición decúbito supino conciente, orientada en
tiempo, espacio, y persona.
En el examen general pudimos observar que no hay alteraciones en
ninguno de los sistemas ya inspeccionado y analizado anteriormente.
Signos Vitales
TA 80/60 Mmhg
FR 22 R/m
FC 80 L/m
Temp. 37C
Peso Actual - 62 libras
Talla Actual - 3.8
Cabeza
Normo cefálica tamaño y cierre de suturas normales, con buena
implantación y disposición de pelo, no tumoraciones ni deformidades
craneales.
Cara
No lesiones no deformidades anatómicas no cicatrices.

9. Ojos
Simétricos, no exoftalmo, no ptosis prebral buena coloración de las
conjuntivas y eselenes.
Nariz
No demacia del tabique nasal, tamaño normal no salida de secreciones no
aleteo nasal.
Oídos
No agenecia de las poleas auriculares normo implantado helix y anti helix
Bien delimitado.
Conducto auditivo externo permeable sin salida de secreciones.
Boca
Labios simétricos no demostración de la comisura labial color rosado no
No tumoraciones ni abultamiento en las encías.
Dentadura completa bien implantada no atrofia ni tumoración en la lengua.
Cuello
Forma y tamaño normal sin coloración en los pliegues sin movimientos
involuntarios no no lesiones no cicatrices traquea central no
abultamientos ni masas.
Tórax
Simétrico ápex cardiaco en 5to espacio intercostal con
No lesiones ni tumoraciones.

10. Mamas
Simétricas no alteraciones no salida de secreción por el pezón.
Axilas
No alteraciones ni tumoraciones.
Corazón
Buen ritmo cardiaco sin soplos ni patologías de base, ruidos cardiacos
regulares.
Pulmones
Sin presencia de tirajes intercostal, no estertores no frotes pleurales.
Abdomen
Plano peristaltico doloroso a la palpación superficial y profunda no
lesiones ni cicatrices, no organomegalia.
Genitales
No lesiones ni alteraciones.
Extremidades superiores
Simétricas, móviles, pulso palpable, perceptible al dolor.
Extremidades inferiores
Simétricas, móviles, no edemas, no cicatrices, pulso palpable, perceptible
al dolor.

11. Observaciones médicas
En la palpación del abdomen se observa dolor intenso a la palpación
superficial y profunda por lo que se recomienda la realización de
sonografia abdominal, también se recomiendan exámenes de orina por
presencia de disuria y tenesmo urinario.
VALORACION ANALITICA (LABORATORIO)
Hallazgos analíticos:
Hemograma:
GB- 10.300 k/ul
HGB -13,00. gr.
HCT -38.7%
HCM 27 p gr.
VCM -83 m/c
Hematíes - 4. 700.000 mmc
PLT- 251.000 mmc
CHUM: 33,59 g/DI
Basofilo: 0
Neutrofilo: 66
Linfocitos: 34

12. EXAMEN DE ORINA:
Densidad: 1020
Ph 6.0
Leucocitos: 2-3 p/c
Eritrocitos: 0-1 p/c
Proteínas: negativo
Cetonas: +
Sangre oculta: negativo
Glucosa: negativo
Bilirrubina: negativo
Urobilinogeno: negativo
Células epiteliales: moderadas
Nitratos: negativo
Bacterias: abundantes
Fibras mucosas: escasas
Examen coprológico de investigación de protozooarios
Quistes de Entamoeba Histolistica.