Este documento proporciona una guía sobre los componentes de una historia clínica y el proceso de examen de un paciente. La historia clínica incluye notas de evolución, informes de laboratorio, registro de signos y otros documentos. El examen de un paciente implica un interrogatorio, exploración física y exámenes especiales. El interrogatorio cubre síntomas, antecedentes y revisión por sistema. La exploración física involucra inspección, palpación, percusión, auscultación, olfacción y medic

1. Daniel Escobar

2. Conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de
un paciente y del examen físico del mismo.
 notas de evolución
 reportes de laboratorio
 registro de signos
Forman parte de la historia clínica.

3. Se la considera como el único
documento válido desde los puntos de
vista clínico y legal a todos los niveles
de atención en salud.

4. Historia clínica

5. INFORME DE ALTA
HOJAS DE CURSO CLINICO
HOJAS DE DATOS DE ENFERMERIA
HOJAS DE SEGUIMIENTO DE
ENFERMERIA
HOJAS DE PREINSCRIPCIONES MEDICAS
HOJAS DE RESULTADOS Y/O INFORMES DE OTROS
SERVICION
HOJAS DE ESPLORACIONES ESPECIFICAS POR
SERVICIOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
HOJA SOCIAL
HOJA DE AUTORIZACION
Historia clínica, de
I. Castro y M. Gómez.
HOJA ADMINISTRATIVA

7. FICHA CLINICA
HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPIO Y EVOLUCION
ANTECEDENTES
INTERROGATORIO/ APARATOS
Y SISTEMAS
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACION
OLFACCION
MEDICION
EXAMENES ESPECIALES

9. Serie de preguntas y respuesta, con relación
medico-paciente. El medico permitirá al
paciente el expresarse libremente.
El interrogatorio se divide en:





FICHA CLÍNICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
ANTECEDENTES
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

10. FICHA CLINICA
Nombre del paciente
Edad
Estado civil
Lugar de
origen/
residencia
sexo
ocupación

11.  CARDINALES O ESENCIALES
 COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES
 SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS
 SIGNOS NEGATIVOS
 SIGNOS POSITIVOS
 SIGNOS PRONÓSTICOS
 SIGNOS ETIOLÓGICOS

12. El inicio y la evolución de estos signos y
síntomas principales, anotando todas las
características que se pueda interrogar sobre
el signo o síntomas más importantes.

13. ANTECEDENTES
HEREDITARIOS
Y
HEREDITARIOS
Y
FAMILIARES
PERSONALES
NO
PATOLOGICOS
Y
SOCIOLOGICOS
PERSONALES
PATOLOGICOS
INTERVENCIONES
QUIRURGICAS
TRANSFUCIONALES
Y
GINECOLOGICOS
TRAUMATISMOS
OBSTETRICOS
Y

14. En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos
tener en cuenta la sistematización y el orden en que
vamos a interrogar cada uno de los aparatos.
El orden indicado es:










APARATO DIGESTIVO
APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO
APARATO URINARIO
APARATO GENITAL FEMENINO
APARATO GENITAL MASCULINO
SENSIBILIDAD PERIFÉRICA
SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO
SISTEMA ENDOCRINO
MÚSCULO ESQUELÉTICO
TEGUMENTOS

15. La exploración física es el paso que sigue del interrogatorio y es
importante realizar un examen completo y ordenado para
obtener mejores resultados, el orden de los métodos empleado
en la exploración física son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
OLFACIÓN
MEDICIÓN
EXÁMENES ESPECIALES

16. Esta exploración se realiza por medio del
sentido de la vista y el objetivo es recoger
todas las modificaciones que pueden
apreciarse en la superficie del cuerpo o de
la región que se va a explorar.
1. Iluminación adecuada para juzgar bien los
colores.
2. El paciente debe estar lo más cómodo
posible.
3. Se realiza la inspección en conjunto y
después en detalles.
4. Si es posible comparativamente.
5. Cuidar de no herir el pudor del paciente.
6. Debe hacerse con las regiones
descubiertas.
7. No exponer al enfermo a enfriamientos, ni
descubrirlo más de lo indispensable.
8. Concentración profunda y posición
correcta del observador.

17. Es un método de exploración que se vale del tacto y permite el examen de las
partes normales o patológicas situadas bajo la piel o en cavidades de
pared flexibles. Lo cual lleva las siguientes reglas.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
La posición del explorador y del paciente deben ser adecuadas.
Las regiones a explorar deben de estar completamente descubiertas.
Las regiones que sea posible, realizar la exploración comparativa
tratando de que sea lo más idéntica para uno y otro lado.
Realizarla siempre con el método más adecuado y así impedir las posibles
molestias.
El explorador nunca debe gesticular por el hallazgo de datos o por la
ausencia de ellos.
El explorador debe de llevar las manos siempre bien aseadas.
En el caso del tacto, las manos deben de protegerse con guantes y los
dedo que van a introducirse deben de lubricarse perfectamente.
Las manos deben de tener una temperatura adecuada.

18. Consiste en dar pequeños y precisos
golpecillos en lugares metódicos, para la
producción de sonido de ciertas
estructuras.
1.-LOS SONIDOS CLAROS:
a)TIMPANICO: cuando hay aire y líquidos.
b)SONORO: cuando hay aire como en los
pulmones.
2.-LOS SONIDOS MATE: se obtienen de
órganos macizos o huecos llenos de
liquido.

19. 1.
2.
3.
4.
5.
Enfermo en posición adecuada.
Evitar contracciones musculares.
Regiones desnudas.
El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elástico.
El dedo o martillo percutor se retiran
inmediatamente.
6. Uñas cortas.
7. Debe ser ordenada, metódica.
8. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad.
9. Nunca causar molestias al paciente.
10. Debe ser comparativa.
11. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.

21. AUSCULTACIÓN
Directa
A distancia
indirecta
REGLAS PARA UNA AUSCULTACION EXITOSA:
1. Estar en la posición mas cómoda y correcta tanto el medico como el paciente.
2. Siempre que las circunstancias lo permitan, desnudar o cubrir con un lienzo de
estructura fina para evitar ruidos.
3. Los músculos de las regiones que se ausculten deben estar en completo
relajamiento.
4. Debe estar en silencio cuando se realice la auscultación.
5. Es conveniente auscultar la parte anterior del tórax de las mujeres con
estetoscopio.
6. Hay que evitar las pieles húmedas y que las mangueras del estetoscopio no
rosen para evitar confusiones.
7. Tomar todo el tiempo que sea necesario.

23. Es la exploración física en la que se pone en juego el
sentido del olfato, hay muchas enfermedades
que desprenden olores característicos, la
olfacción debe hacerse con prudencia y sin hacer
gestos. Los olores pueden ser los que provengan
del paciente o los que el paciente expele.

24. Es método de comparar una magnitud con la
unidad preestablecida. Las mediciones de
orden biológico son aquellas que para
verificar intervienen los laboratorios de
análisis clínicos.
CLINICA
PARACLINICAS

25. Procedimientos que ayudar de manera
definitiva a la exploración física el llegar a un
diagnostico dentro del estudio clínico del
enfermo.
Exámenes de laboratorio
Exámenes de gabinete
•
•
•
•
•
Radiografías
Ultrasonido
Tomografía
Resonancia magnética
Mastografía
a)Sangre:
• Química sanguínea
• biometría hematica
• reacciones febriles
• pruebas de coagulación
•
cultivos de sangre
b)Orina:
•
examen general
•
urocultivo
c)Heces:
•
coproparasitoscòpico
•
coprocultivo
•
determinaciòn de
sangre en heces

30. GRACIAS