Manejo de líquidos y electrolitos en recién nacidos

Líquidos y electrolitos
L í q u i d o s y e l e c t r o l i t o s

en el recién nacido
e n e l r e c i é n n a c i d o

Ricardo Sánchez Consuegra, MD
Pediatra neonatólogo
Organización Clínica General del Norte

Cristian Escorcia, MD
Dalila Peñaranda, MD
Luz Mery Rivera, MD
Residentes de tercer año de Pediatría
Universidad Libre de Barranquilla

Este capítulo tiene como objetivo revisar la En los recién nacidos pretérmino (RNP), se
fisiología del manejo hídrico del recién nacido relaciona con apertura del ductus arterioso,
(RN) y algunos de los trastornos electrolíticos insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia
más comunes, establecer algunos principios intraventricular, enterocolitis y/o displasia
básicos y datos prácticos para el manejo de pulmonar, por lo que la meta es mantener un
los líquidos, y aportar algunas tablas con los balance normal durante la recuperación de
requerimientos que se deben tomar en cuenta estos bebés.
para calcular los líquidos en los neonatos en
las diferentes edades gestacionales. Cada recién El agua corporal total está dividida en dos
nacido debe ser manejado individualmente; compartimientos: líquido intracelular (LIC) y
aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo, líquido extracelular (LEC). El LEC está dividido
tengan la misma edad gestacional, hayan nacido en agua intersticial y volumen plasmático, el cual
el mismo día, con el mismo sexo y los haya es el compartimiento intravascular del LEC. El
atendido el mismo pediatra, su comportamiento neonato tiene un exceso de agua corporal total
individual va a ser diferente y es allí donde se al nacimiento, particularmente del LEC, el cual
ve la pericia del médico. debe redistribuirse y excretarse. Esta excreción
es rápida en el RNT, pero se retarda en los
El cuidado del manejo de líquidos y electro- RNT con distrés respiratorio, lo que sugiere
litos es esencial para el bienestar de los neonatos que la redistribución y posterior excreción del
enfermos, ya que una administración inadecuada líquido extracelular está muy ligada a la adap-
de líquidos puede llevar a hipo/hipervolemia, tación cardiopulmonar y no al aumento de la
hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metabóli- diuresis. Algunos estudios demuestran que la
cas y/o falla renal. En recién nacidos a término contracción del LEC es activada por el péptido
(RNT), un exceso de líquidos se manifiesta con natriurético atrial, hormona producida en las
edema y anormalidades en la función pulmonar. células miocárdicas.

CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 45

Líquidos y electrolitos en el recién nacido

Características funcionales del riñón neo- Tabla 1. Volúmenes corporales
natal: filtración glomerular reducida, capaci-
dad limitada de excretar solutos, habilidad de Agua total
LEC LIC
concentración y dilución presente pero dis- (%)
minuida, valores de osmolaridad urinaria de Feto 95 65 30
600-700 Osm/l, con una orina ácida con pH
RN prematuro 85-90 45 40-50
de 5,5, hipotónica, con una densidad hasta de
1.015 y con escasa urea. RN término 75 40 35
2 años 60 25 35
El sistema renina-angiotensina está muy
activo durante la primera semana después del Adultos 60 20 40
nacimiento, así que van a estar elevados los
Fuente: Tomado del autor
niveles plasmáticos de angiotensina, habrá
aumento del tono vascular y de la aldosterona,
y existirá el potencial para modular la excreción La superficie corporal del recién nacido es
y reabsorción tubular distal del sodio, lo cual grande y disminuye con el aumento de tamaño,
causará incapacidad para eliminar una carga por lo que hay un exceso en las pérdidas insen-
grande o aguda de este, y ello podrá llevar a sibles de agua que puede exagerarse cuando al
hipernatremia. bebé se le añaden otros factores, como la edad
gestacional. En los RN menores de 24 semanas,
Es importante la historia prenatal, puesto puede ser aproximadamente de 200 ml/kg/
que el oligohidramnios puede estar asociado a día comparada con 20 ml/kg/día de un RNT;
disfunción renal congénita, como poliquistosis o también puede ser excesiva en condiciones en
agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda, las que está alterada la integridad de la piel (por
entre otras situaciones que pueden alteran la ejemplo, epidermolisis bullosa, defectos de la
función renal. Además, los esteroides antena- pared abdominal).
tales aceleran la maduración tubular renal y
confieren cierta protección contra los efectos Los RNT pierden del 5 al 10% de su peso
de administrar sodio en los primeros cinco en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%;
días de vida. los de muy bajo peso para su edad gestacional
pueden tener pérdidas mayores.
La volemia en los RN cambia de acuerdo con
la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86 La eliminación de líquidos se efectúa de la
ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que siguiente manera:
en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos,
el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el Pérdidas (piel: 66%,
30-65 ml/kg/día
RNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio insensibles pulmón: 33%)
hídrico se alcanza al existir igualdad entre la Agua para formar
producción y conservación de líquidos y su 20-60 ml/kg/día
orina
eliminación. Después del nacimiento, el peso
Agua en las
corporal disminuye, debido a contracción del 0-10 ml/kg/día
deposiciones
LEC, al aumentar sus pérdidas por el riñón.
Sudor 0
El LIC no varía; sin embargo, se incrementa,
excediendo al LEC, a los tres meses de vida. Crecimiento* 0
Cualquier alteración en la disminución del LEC Total 50-135 ml/kg/día
puede incrementar el riesgo de la persistencia
del conducto arterioso. * El metabolismo celular produce agua.

46 ■ Precop SCP

Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera

El total de líquidos requeridos es igual a los pérdidas insensibles son el componente más
líquidos de mantenimiento más los líquidos de grande de líquidos perdidos; después, cuando
crecimiento, tomando en cuenta que los líqui- la carga renal de solutos aumenta, la cantidad
dos de mantenimiento representan un 70% de de agua que los riñones necesitan para excretar
la ganancia de peso, lo que quiere decir que, esta carga aumenta (80-120 cal/kg/día igual
para crecer entre 30-40 g/día, se requiere de a 15-20 mOsm/kg/día, que significa que se
un 20-25 ml/día adicionales de agua. necesitan entre 60-80 ml/kg/día para excretar
los residuos).
Pérdidas insensibles de agua
Pérdidas insensibles de agua aproximada
en el primer día según peso
Son aquellas que no se pueden medir, y con-
sisten en agua evaporada a través de la piel 500-750 g 100-200 ml/kg/día
y del tracto respiratorio, las cuales varían de
750-1.000 g 65-90 ml/kg/día
acuerdo con la edad gestacional y/o la edad
1.000–1.500 g 40-60 ml/kg/día
posnatal en días en forma inversamente pro-
> 1.500 g 15-30 ml/kg/día
porcional. En los primeros días de vida, las

Tabla 2. Requerimientos de líquidos en el neonato pretérmino (ml/kg/día)

Peso en gramos
Días
< 750 750-1.000 1.000-1.500 > 1.500
1-2 100-200 80-150 60-100 60-80
3-7 150-200 100-150 80-150 100-150
7-30 120-180 120-180 120-180 120-180

Tabla 3. Requerimientos por día de líquidos en el neonato de término

Promedio Máximo
Día 1 60-80 cc/kg/día Máximo 75 cc/kg/día
Día 6-7 120 cc/kg/día Máximo 150 cc/kg/día

Tabla 4. Aumentan las pérdidas insensibles de líquido

Variable < 1.000 g 1.000-2.000 g > 2.000 g
Calor radiante 25-50 15-30 10-20
Fototerapia 30-45 30-45 15-30
Calor + fototerapia 55-95 45-75 25-50
T. ambiente > 35ºC 90-110 90-110 4050
T. corporal > 38ºC 90-110 90-110 40-50
Actividad 10-20 20-30 50
Llanto 50 50 50



Otros factores que aumentan las La hiponatremia menor de 130 mEq/l, en
pérdidas insensibles (PI) el período neonatal temprano, se define como
la concentración de sodio de 128 mEq/l o
■ Aumento de la frecuencia respiratoria. menos; genera preocupación cuando el sodio
■ Lesiones de piel. sérico desciende hasta o menos de 125 mEq/l.
■ Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, on- La hiponatremia normalmente es el resultado
falocele, defecto tubo neural). de la administración excesiva de agua libre y
■ Aumento de temperatura corporal (cada grado de las pérdidas insensibles.
aumenta un 30% de PI).
■ Aumento de temperatura en el medio (cada gra- La hipernatremia mayor de 150 mEq/l es
do aumenta un 30% de PI). causa de preocupación cuando aumenta más
■ Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con de 155 mEq/l. La hipernatremia por lo general
luz blanca (50% de aumento de PI). se ve en los primeros días de vida en el RNP de
■ Actividad motora incrementada: llanto (50-70% muy bajo peso al nacer y es el resultado de la
de incremento de PI). administración inadecuada de agua libre para
compensar las pérdidas insensibles elevadas.
Tabla 5. Disminuyen las pérdidas insensibles de líquidos Muy raramente, la hipernatremia es el resultado
de administración excesiva de sodio en la dieta
1.000- o los líquidos intravenosos. Una causa común
Variable < 1.000 g > 2.000 g
2.000 g
de administración excesiva de sodio es asociada
Humedad
15-20 15-20 5-10 con la administración de bicarbonato de sodio
máxima
a los neonatos con hipertensión pulmonar o
Protector
10-15 10-15 5-10 con acidosis metabólica, en un esfuerzo por
plástico
aumentar los niveles del pH sanguíneo.
Respirador 15-20 10-15 5-10

Fuente: Tomado del autor Potasio (K+)

Electrolitos La mayoría del potasio corporal está en el com-
partimiento intracelular, por consiguiente, los
Tabla 6. Composición de electrolitos (mEq/kg)
niveles de potasio sérico no reflejan con precisión
Sodio Cloro Potasio la relación con el potasio corporal total. Como
Feto 96 76 46
regla general, no administre potasio hasta que
el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un
RN término 73,7 48-49,7 40
potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es así, agregue
Niño 41,9-62,3 31,6 46-51,5
1-3 mEq/kg/día.

Los niveles de potasio sérico dependen del
Sodio (Na++) pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia fuera
de la célula, lo que aumenta la concentración
Es el electrólito más importante del LEC; se del ión en sangre, mientras que la alcalosis baja
inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida la concentración de potasio. Una regla útil es
en dosis de 2-3 mEq/kg/día. Si el Na++ es mayor que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se
de 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivel
Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue de potasio sérico.
1-4 mEq/kg/día. Como regla general, no se deben
iniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el La hipokalemia se define como el nivel de
neonato no ha iniciado su diuresis. potasio sérico menor de 3,5 mEq/l. A menos

48 ■ Precop SCP


■ Suministrar una solución polarizante de insulina
de que el neonato esté recibiendo digoxina, la
más dextrosa para llevar el potasio al LIC.
hipokalemia raramente es causa de preocupación
■ Proporcionar medicamentos excretores de pota-
hasta que el nivel de potasio sérico sea menor
sio, tipo furosemida a 1 mg/kg IV o Kayexalate
de 3,0 mEq/l. Esta condición es el resultado del
1 g/kg en enema (no usar productos que con-
uso de diurético crónico y falta de reposición
tengan sorbitol y no administrar oralmente). El
de las pérdidas por sonda naso u orogástrica.
efecto de estos medicamentos no se ve rápida-
Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia
mente.
incluyen una onda T plana, prolongación del
■ Hacer diálisis.
intervalo QT o la aparición de ondas U. La
hipokalemia severa puede producir arritmias
cardíacas, íleos y letargo. Cuando es significativa, Calcio (Ca+)
esta alteración se trata reemplazando, intravenosa
u oralmente, el potasio. La administración rápida Los niveles de calcio sérico total descienden en
de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda, RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5
porque se asocia con trastornos cardíacos que mg/dl durante los primeros 2-3 días de vida.
pueden amenazar la vida. Aproximadamente el 50% del calcio total está
en forma ionizada y es la única forma biológica-
La hiperkalemia o potasio sérico mayor de mente disponible. El valor del calcio ionizado se
6 mEq/l, en muestra no hemolizada, es más correlaciona mejor con las funciones del calcio,
preocupante que la hipokalemia, sobre todo como la contractibilidad cardíaca, por consi-
cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarro- guiente, es mucho más confiable esta medición.
llado cambios en el ECG. Las manifestaciones La hipercalcemia raramente se observa en el
en el ECG de hiperkalemia son una onda T neonato y se define como un calcio sérico total
puntiaguda, como el dato más temprano, hasta mayor de 11 mg/dl, o un calcio iónico superior
un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia, a 5 mg/dl (1,25 mmol/l).
taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia
ventricular y fibrilación ventricular. La hipocalcemia es más frecuente y se define
como una concentración de calcio sérico total
Las causas de hiperkalemia incluyen salida menor de 7 mg/dl, o una concentración del calcio
de potasio por lesión de las células neuronales y iónico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l).
hemólisis debido a hemorragia intraventricular, La manifestación temprana de hipocalcemia
trauma e isquemia intravenosa. Además, la aci- puede ocurrir dentro de los primeros tres días
dosis severa y la excreción de potasio urinario en los RNP, hijos de madres diabéticas mal
disminuida contribuyen a las elevaciones en controladas o neonatos con asfixia perinatal.
el potasio sérico. La hiperkalemia puede ser Si el neonato es asintomático y tiene un nivel
una de las manifestaciones más tempranas de de calcio sérico total mayor de 6,5 mg/dl o
hiperplasia suprarrenal congénita. un nivel de calcio iónico mayor de 3,5 mg/dl,
debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse
El tratamiento de la hiperkalemia severa la administración de calcio si el nivel de calcio
puede incluir: iónico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl,
pero, en instituciones en las que no sea posible
■ No administrar potasio. realizar el calcio iónico, administrar calcio si el
■ Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg calcio sérico total es menor de 6,5 mg/dl.
(1-2 ml/kg de 10% solución), en infusión intra-
venosa (IV) lenta de 5-10 minutos. La hipocalcemia tardía es desarrollada des-
■ Producir alcalinización con hiperventilación o pués de la primera semana de vida y normal-
bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. mente es asociada con niveles altos de fosfato



sérico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso La DAD para RNP con peso < 1.250 g se
de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia iniciará con concentraciones iguales o menores
de vitamina D. Tal deficiencia por lo general del 10%, según el volumen administrado, para
se resuelve con la reducción de la carga de evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general,
fosfato renal o la administración de vitamina a volúmenes superiores a 110 cc/kg/día en RNP,
D suplementaria. debe usarse DAD menor del 10%.

El calcio puede usarse en dosis de 100-400 120 cc/kg/día DAD 10%  IG = 8,3 mg/kg/
mg/kg/día en los primeros tres días y de acuerdo min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min.
con circunstancias y patología especiales.
150 cc/kg/d DAD 10%  IG = 10,41 mg/kg/
Dextrosa min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min.

La infusión de glucosa (IG) se inicia en dosis de Balance hídrico
4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNP
de 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en Todo neonato que ingresa a una unidad de
agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores cuidados intensivos, para su correcto manejo
de 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%, de líquidos, debe tener un control estricto de
monitorizando su glicemia. sus ingresos y egresos, además de tener moni-
torizado todo signo que hable de alteración
Para calcular la IG tenemos dos formas: hemodinámica.

1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000 La monitorización de cada paciente debe
/ 1.440 (minutos en 1 día) = gramos de glucosa incluir:
requeridos por día
■ Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas.
2) IG = cantidad de líquidos en ml//kg/día
■ Temperatura corporal y ambiental, presión arte-
(1.440 min./día / 100 mg/cc si DAD es al 10%)
rial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria.
luego = cantidad de líquidos en ml//kg/día/14,4
■ Coloración de la piel.
■ Llenado capilar.
Observe que a mayor volumen/kg/día, la ■ Diuresis horaria media (normal 1-4 ml/kg/día).
IG aumenta: ■ Estado de conciencia.
■ Presencia de vómitos, características de las de-
■ 60 cc/kg/día DAD 10%  IG = 4,1 (ver ejemplo
posiciones.
abajo) ■ Perímetro abdominal.
■ 80 cc/kg/día DAD 10%  IG = 5,5 ■ Presencia de sialorrea o sangrados vía oral o rectal.
■ 100 cc/kg/día DAD 10%  IG = 6,9 ■ Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar
■ 120 cc/kg/día DAD 10%  IG = 8,3 extravasación).
■ 150 cc/kg/día DAD 10%  IG = 10,41 ■ Ganancia de peso > 30 g por día o pérdida de
peso > 30 g día.
Con 150 cc/kg/día de DAD 10%, la IG es de ■ Densidad urinaria 1.006 a 1.012.
150/14,4 = 10,41 mg/kg/min., el cual supera el ■ Osmolaridad urinaria y plasmática (2 Na + glu-
nivel que produce hiperglicemia en un RN, por cosa + BUN).
lo tanto, a volúmenes mayores de 120 cc/kg/día, ■ Determinar electrólitos y gasometría según ne-
la concentración DAD no podrá ser del 10%, cesidades cada 12 a 24 horas.
estos volúmenes se dan después del tercer día ■ Tener en cuenta los ingresos de líquidos usados
en los RNT y antes en los pretérminos menores en la preparación de medicamentos, lavados de
de 1.250 g. vías venosas, bolos, hemoderivados, etc.

50 ■ Precop SCP


■ Si se está dializando, balance de la diálisis. en Hood o ventilador, las pérdidas insen-
■ Pérdidas por sonda orogástrica, drenajes, fístu- sibles pulmonares no se cuantifican (estas
las del tracto digestivo, se reponen centímetro a representan aproximadamente la mitad de
centímetro IV con Lactato de Ringer (Hartman) las pérdidas insensibles totales) y deben ser
o solución salina normal con potasio al 4% (2 sustraídas del cálculo total. En los niños de
cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 horas. muy bajo peso al nacer (< 1.000 g), a quienes,
■ Ajustar el aporte hídrico por lo menos dos veces si están en cuna radiante abierta, se reco-
al día. mienda cubrirlos con una sábana plástica
para disminuir pérdidas insensibles.
En general, para un balance hídrico adecuado,
debemos tomar en cuenta lo siguiente: Las estimaciones anteriores se pueden
representar en la siguiente tabla:
El agua para mantenimiento de un RNT es
aproximadamente de 90 cc/kg/día. Este volumen Tabla 7. Balance de líquido por kilogramo
provee solamente la cantidad necesaria para de peso corporal
mantener una hidratación normal, sin embar- Término Prematuro
go, la mayor parte de los RN pueden tolerar
Pérdidas
una cantidad mayor de líquidos. Ello permite 30 60
insensibles
incrementar el aporte calórico que necesita el Pérdidas renales 60 60
recién nacido sano para crecer.
Basales 90 120
< 48 horas de
De acuerdo con esto, se pueden ajustar los edad, ajustar -30 -30
requerimientos básicos de 90 cc/kg/día, 30 de pérdidas renales
los cuales son pérdidas insensibles y 60 son Fototerapia o
pérdidas renales. +10 a +30 +10 a +30
calor radiante
Terapia
-10 -20
a) En los primeros días de vida, debido a la fun- respiratoria
ción renal disminuida, estimamos la mitad Alimentación
+30 +30
de las pérdidas renales o 30 cc/kg/día. De con fórmula
esta forma, obtenemos: 30 cc por pérdidas Fuente: Tomado del autor
renales + 30 cc por pérdidas insensibles =
60 cc/kg/día en el RNT. Tsang y colaboradores, en su libro, ofrecen reco-
mendaciones para el manejo de líquidos en RN
b) En el niño menor de 1.200 g, se duplican las menores de 1.500 g de la siguiente manera:
pérdidas insensibles. El cálculo de líquidos de
mantenimiento para un RNP en las primeras Objetivos
48 horas de vida sería 60 cc de pérdidas 1. Esperar pérdida de peso durante los primeros
insensibles + 60 cc de pérdidas renales. 3-5 días.
2. Mantener concentraciones séricas normales de
c) El valor de 60 cc/kg de peso corporal por electrolitos.
pérdidas renales se aplica si los solutos son 3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h.
dados en cantidad normal de leche materna,
o mantenimiento de electrolitos. Si recibe Fase 1. Transición durante los primeros 3-5 días
fórmula con base en leche de vaca, las pér- de vida, que se caracteriza por:
didas renales de agua serán 90 cc kg/día. 1. Grandes pérdidas por evaporación transcutánea.
Para neonatos con humidificación del 100%, 2. Pérdidas renales por exceso de agua y sal conte-
como la obtenida con administración de O2 nidas en el espacio extracelular.



Pérdida Aporte
■ Volumen urinario: 24 ml día (12 ml/kg/día).
Peso al Na Cl
de peso hídrico K(mEq/ Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12
nacer (ml/kg/ (mEq/kg/
esperada (ml/kg/ kg/día)
(gramos) día) día) (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73
(%) día)
< 1.000 15-20 90-140 0,0 0,0 0,0
PI con aumento de peso:
1.000-
10-15 80-120 0,0 0,0 0,0 ■ Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día.
1.500
■ Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día,

pero el RN solo aumenta 25 g/kg/día.
Fase 2. Estabilización para mantener el peso al ■ La diferencia (98 - 25) de 73 ml/kg/día consti-
nacer durante aproximadamente 10-14 días. La tuye las pérdidas insensibles.
ganancia de peso no es una prioridad (nutrición ■ Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (pérdidas
parenteral y enteral avanzan lento). insensibles) = 85 ml/kg/día.
Conducta: disminuir aporte dando un valor
Pérdida Aporte inferior de las pérdidas insensibles. Controlar
Peso al Na Cl
de peso hídrico K(mEq/ diuresis.
nacer (ml/kg/ (mEq/kg/
esperada (ml/kg/ kg/día)
(gramos) día) día)
(%) día)
< 1.000 0 80-120 2,0-3,0 2,0 1,0-2,0
2. RN con EMH, cuna de calor radiante
1.000- (abierta) y ventilación. Peso al nacer: 1.400
0 80-100 2,0-3,0 2,0 1,0-2,0
1.500 g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/día) o
el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido:
75 cc/kg/día.
Fase 3. Crecimiento estable, tercera semana, ■ Volumen urinario: 24 cc/kg/día.
objetivo igualar velocidad de crecimiento
Pérdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diu-
intrauterino.
resis) + 57 (pérdida de peso) = 108

PI con descenso de peso:
Volumen Volumen
Ganancia Na Cl ■ Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/día.
parenteral enteral K(mEq/
de peso (ml/kg/ (mEq/
(ml/kg/ (ml/kg/ kg/día) ■ Se esperaría un aumento de peso de 51 g/kg/día,
(g/kg/día) día) kg/día)
día) día)
pero el RN disminuyó 57 g/kg/día.
15-20 140-160 150-200 3,0-5,0 3,0-5,0 2,0-3,0 ■ La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/día, cons-

tituye las pérdidas insensibles.
■ Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (pérdi-

Otra forma recomendada en RN severamente das insensibles) = 132 ml/kg/día.
enfermo para el balance es: Conducta: aumentar aporte administrando las
PI más la mitad del volumen urinario.
■ Cálculo de pérdidas insensibles (PI) o ganancias
insensibles (GI)
Ingresos - volumen urinario + disminución de
Prematuro extremo y estado
peso = PI o GI
hiperosmolar
Ingresos - volumen urinario - aumento de peso
En el prematuro extremo, menor de 28 sema-
= PI o GI
nas de gestación y de 1.000 g de peso al nacer,
Nota: pérdidas importantes por SOG, colosto-
hay que extremar este monitoreo, ya que en la
mía, etc. se agregarán al volumen urinario.
primera semana de vida se encuentra en riesgo
Ejemplos: de padecer un síndrome de deshidratación
relacionado con hipernatremia, hiperglicemia,
1. RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer oliguria e hiperpotasemia. Una vez instaurado
día de vida. El peso aumentó a 2.050 g este síndrome, la administración excesiva
(25 g/kg/día). Se aportaron 110 ml/kg/día. de líquidos puede causar una aceleración de

52 ■ Precop SCP


hiperglicemia y lesión del sistema nervioso ■ Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa eva-
central. Los factores más importantes en la luación de uso de diuréticos y descartando fase
producción de dicho síndrome en RNP extre- poliúrica de insuficiencia renal.
mo son: ■ Síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad
pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca conges-
a) La evaporación transcutánea de agua, debido tiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia
a la inmadurez de la capa córnea externa de la renal, síndrome de secreción inadecuada de hor-
epidermis. mona antidiurética. Estos pacientes requieren un
b) La función renal limitada y la expansión del LEC, seguimiento estricto.
demostrado en que estos neonatos tienen una
excreción fraccional extremadamente elevada
Cuándo aumentar necesidades
de sodio pero son incapaces de excretar sodio
de líquidos
endógeno excesivo.
c) La insuficiencia y resistencia a la insulina, que ■ Na sérico > = 147.
hace que infusiones de dextrosa mayores de 6 ■ Descenso de peso corporal cercano al 15% del
mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia. peso de nacimiento o más del 3-4% en un día
d) La agresión final puede ocurrir cuando el médico durante los primeros días.
tratante, por corregir este evento, aumente la ■ Se incrementa diuresis con apariencia clínica de
administración de líquidos sin reducir la con- deshidratación.
centración de sodio y glucosa. ■ Según balance.
■ Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad
alta después de descartar: DAP, EMH en su fase
La recomendación con los líquidos, en los
aguda, insuficiencia cardíaca, BUN bajo, SIHAD,
bebés prematuros, es iniciar con volúmenes
tercer espacio.
altos, pero deben ser individualizados y tener
■ Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapia
un monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de
(aumenta un 10-20% las necesidades), enferme-
síndrome, previendo el disminuir las pérdidas
dad diarreica aguda.
insensibles con el uso apropiado de cubiertas
plásticas o sábana de Saran, incubadoras cerradas
con control de humedad, peso cada 8 a 12 horas, Conclusiones
electrolitos, concentración de glucosa y restric-
ción de sodio durante la primera semana. Metas del manejo de líquidos en los recién
nacidos:
Iniciar líquidos a 80-100 ml/kg/día con una
infusión de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una a) Permitir una pérdida gradual del peso en la pri-
observación clínica continua que dé como resul- mera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12
tado una pérdida de peso total del 20%, con un al 15% al final de la primera semana.
neonato hemodinámicamente estable, con diure- b) Mantener la diuresis horaria por encima de
sis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendación 1 ml/kg/h.
para evitar el síndrome hiperosmolar. c) Prever según la edad gestacional que las pérdidas
insensibles puedan ser altas.
Cuándo restringir líquidos d) Si las pérdidas insensibles más la diuresis son
■ No hubo descenso o el peso aumenta en los tres mayores a los líquidos administrados, la pérdida
primeros días. de peso puede ser mayor de lo deseado y esto
■ Edema corporal con parámetros hemodinámicos puede ocurrir más rápidamente en el neonato
normales. pretérmino de muy bajo peso al nacer.
■ Na sérico < 130 mEq/l después de verificar apor- e) No se requiere administrar sodio hasta que se re-
te adecuado de Na. distribuya el volumen extracelular, lo cual puede



producir hipernatremia, puesto que la pérdida a d) Pregúntese si su meta de hidratación es para
través de la piel es esencialmente agua libre. mantenimiento o nutrición, cuando considere
f) Los requerimientos de glucosa son variables. un cambio en la administración de los líquidos;
g) El reconocimiento del volumen intravascular recuerde que el manejo de líquidos de mante-
inadecuado puede ser difícil y se ha visto que nimiento está indicado en la fase de adaptación
solo un tercio de los niños agudamente enfermos posnatal. Una vez superada esta, el cálculo de
muestran signos evidentes de deshidratación. los líquidos debe tomar en cuenta el crecimiento
h) El niño oligúrico debe ser manejado optimizan- y un adecuado aporte de Na++.
do el volumen intravascular, el gasto cardíaco,
la oxigenación tisular y la perfusión periférica; De forma que no podemos recomendar un
aun en casos de pérdida de sangre, la solución régimen exacto o didáctico que se adapte para
salina normal es la recomendada para el soporte cada situación en el manejo de los líquidos en
agudo del volumen intravascular. el recién nacido, debido a todos los factores
i) Indicar líquidos es sobre todo un juicio clínico y que hay que tomar en cuenta, pero una forma
es flexible a los cambios clínicos del neonato. racional de iniciar los líquidos es determinar
j) La administración excesiva de líquidos y elec- la suma de las pérdidas por diuresis más las
trolitos tempranos está relacionada con displasia
pérdidas insensibles, dentro de lo que sería
razonable iniciar con dextrosa al 10% con un
broncopulmonar.
monitoreo estricto que permita detectar rápi-
k) Desde el momento del nacimiento, se debe mo-
damente la necesidad de cambios en el cálculo
nitorizar el balance hídrico y electrolítico del
de los líquidos.
neonato.

Ejemplos finales:
Sí y no del manejo de líquidos en los
recién nacidos 1. Recién nacido prematuro extremo. En un
neonato de 27 semanas de gestación, el cual
a) No dé furosemida en forma rutinaria con las está ventilado en una incubadora cerrada con
transfusiones de glóbulos rojos, porque la trans- una humedad del 80%, antes de presentar
fusión de glóbulos rojos no lleva a sobrecarga de su primera diuresis, se deben iniciar líqui-
volumen a los RNP extremos. dos a 60 ml/kg/día, para prevenir pérdidas
b) No use dosis repetidas de furosemida en el insensibles; si el mismo neonato se colocara
niño oligúrico. En el niño no oligúrico, las en una cuna abierta de calor radiante, los
dosis deben ser administradas a intervalos de líquidos podrían empezarse a 120 ml/kg/
24 horas cada una, ya que la aclaración de la día. La glucosa se calcula con DAD al 10%
furosemida es baja y la vida media plasmática
para cubrir sus necesidades energéticas y
no se comienzan electrólitos hasta iniciar
excede las 24 h en neonatos menores de 31
la diuresis.
semanas de gestación; las dosis repetidas lle-
van a acumulación e incrementan el riesgo de
2. Un neonato de 27 semanas de gestación, en
ototoxicidad, nefritis intersticial y persistencia
buenas condiciones pero ventilado por distrés
del ductus.
respiratorio, recibió una dosis de surfactante
c) No restrinja la administración de líquidos en y a las 8 horas sus requerimientos de oxígeno
forma rutinaria aunque haya datos de ductus bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era
persistente, hágalo solo cuando haya evidencia de 800 g. Fue colocado en una incubadora
de sobrecarga; la restricción de rutina puede cerrada con humedad al 80%, se manejó
disminuir el aporte calórico y comprometer la con línea arterial y venosa umbilical, y con
nutrición del neonato. un catéter periférico.

54 ■ Precop SCP


Tabla 8.

Datos clínicos ejemplo 2
Acidosis
Na (mmol/l) Urea (mmol/l) Peso (g) Orina ml/kg/h
metabólica
0 horas 137 3,8 880 -- --
8h 139 -- -- 4 No
24 h 142 9,2 840 5,8 No
32 h 156 8,3 -- 7,1 Sí
48 h 148 5,3 910 4,8 Sí
Fuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003)

¿Cómo manejaría los líquidos alta pero menor que antes y estaba con mayor
iniciales? (ver tabla 8). acidosis metabólica. Debido a esto, los líquidos
fueron aumentados a 180 ml/kg/día. Luego, el
Los líquidos iniciales se manejaron con dextrosa paciente estuvo estable sin necesidad de mayores
al 10% a 60 ml/kg/día a las 8 horas. Los líquidos cambios respecto a sus líquidos.
fueron aumentados a 90 ml/kg/día debido a la
diuresis horaria alta. Puntos importantes del ejemplo 2:

El neonato permanece estable en las siguien- Aunque el paciente era supervisado estrechamen-
tes 16 horas. En la evaluación de las 24 h, mostró te, los aumentos en los líquidos que se prescri-
un aumento del sodio y disminución de peso bieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades.
continuando con la diuresis horaria elevada. Este es un problema común de negación para
Los líquidos se incrementaron a 120 ml/kg/ aumentar el volumen de líquidos por el temor
día; sin embargo, 8 horas después, el sodio era a sobrecargar al paciente con líquidos, pero en
de 156 mmol/l y el neonato tenía una acidosis este caso llevó a la deshidratación. La dificultad
metabólica. Se pasó un bolo de solución salina de mantener el equilibrio hídrico se debió a una
normal al 0,9% y el total de líquidos se incre- diuresis posnatal muy temprana y probablemente
mentó a 150 ml/kg/día. El neonato permaneció a una humedad baja en el ambiente debido a la
relativamente estable y fue revalorado a las 48 necesidad de abrir la incubadora para llevar a
horas después del nacimiento, en este momen- cabo los controles, aunque esta última fue fijada
to el sodio era normal, la diuresis horaria era en 80% de humedad.



Lecturas recomendadas
1. Namasivayam A. Fluid, electrolyte, and nutrition 9. ESE Hospital Pediátrico de Barranquilla. Guías unidad de
management of the newborn. eMedicine Specialties > cuidado intensivo pediátrico y neonatal. 2006. p. 247-58.
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Manejo de líquidos y electrolitos en recién nacidos

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