Sde dolor subacromial

1. 1
VÍA CLÍNICA DE MANEJO DE SINDROME
DOLOR SUBACROMIAL(SDS) EN ATENCIÓN
PRIMARIA Y UGC DE REHABILITACIÓN.
Grupo de trabajo de SDS.
Componentes:
- Cristo Jesús Barrios Quinta. Fisioterapeuta. Distrito Sevilla Norte-Aljarafe.
- José Antonio Expósito Tirado. Médico especialista en Medicina Física
Rehabilitación. Hospital Virgen de Valme.
- Pedro José FernándezChávez.Fisioterapeuta. Distrito Sevilla Sur.
- Antonio Galván Ruiz.Médico especialista en Medicina Física
&Rehabilitación. Hospital Virgen del Rocío.
- Esperanza Lima Segovia. Médico especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria.Distrito Sevilla Norte-Aljarafe.
- Ana Mirian Muñiz Rodríguez.Fisioterapeuta.Hospital Virgen Macarena.
- Manuel Ramírez Morales.Fisioterapeuta. Hospital Virgen de Valme.
- Gloria Rico Clavelino.Fisioterapeuta.Hospital Virgen del Rocío.
- Manuel Rodríguez-Piñero Durán. Médico especialista en Medicina Física &
Rehabilitación. Hospital Virgen Macarena.
- Mª Victoria Román Alonso.Fisioterapeuta. Distrito Sevilla.
- Cayetana Sánchez Navarro. Médico especialista en Medicina Física &
Rehabilitación. Hospital Virgen de Valme.
- Isabel Torres González.Fisioterapeuta. Distrito Sevilla Norte-Aljarafe.

2. 2
INDICE DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN: OBJETIVOS Y DEFINICION DE CONCEPTOS
2. METODOLOGÍA
3. DIAGNÓSTICO
4. LÍMITES Y CRITERIOS
a) LÍMITE DE ENTRADA
b) CRITERIOS DE INCLUSIÓN
c) BANDERAS ROJAS
d) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
e) LÍMITE DE SALIDA
5. PRONÓSTICO
6. FACTORES ASOCIADOS Y MEDIDAS PREVENTIVAS
7. COMPONENTES: PROFESIONALES Y ACTIVIDADES
a. MÉDICO DE FAMILIA
b. FISIOTERAPEUTA
c. F.E.A. REHABILITACION
8. INTERVENCION FISIOTERÁPICA
VALORACIÓN INICIAL
PROGRAMA TERAPÉUTICO
a. OBJETIVOS
b. METODOLOGÍA
c. RECURSOS
9. INTERVENCIÓN REHABILITACIÓN
10. ANEXOS

3. 3
INTRODUCCIÓN: OBJETIVOS Y DEFINICIÓN
DE CONCEPTOS
El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de la evidencia
disponible en el proceso de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los
pacientes con síndrome subacromial, con objeto de proporcionar una
herramienta útil para su manejo tanto en el nivel de atención primaria como
especializada con la idea principal de evitar la cronificación. Así mismo se
establecen pautas de actuación de los distintos profesionales implicados en el
proceso y la coordinación entre los mismos.
CONCEPTO DE SÍNDROME DE DOLOR SUBACROMIAL
(SDS)
Dolor de hombro origen no traumático, generalmente unilateral, localizado
alrededor de acromion, que se produce o exacerba con movimientos de
elevación del brazo.
Habitualmente este dolor se caracteriza por
- Presentarse en mayores de 35 años.
- Exacerbación nocturna.
- Posible debilidad.
- Inicio gradual.
- Generalmente unilateral.
- Limitación movilidad activa con pasiva libre.
- Signos clínicos específicos +: Arco doloroso, Neer, Hawkins, Jobe…
Términos como tendinopatía del supraespinoso, tenosinovitis bicipital, rotura
parcial del manguito, tendinosis calcárea, bursitis, etc.. son términos radiológicos
englobados dentro de este síndrome.
El término Síndrome de Impigement Subacromial introducido por Neer, y
utilizado frecuentemente para describir este cuadro clínico, implica una
compresión o contacto entre el acromion y el manguito rotador que no ha podido
ser puesto de manifiesto mediante técnicas de imagen y/o artroscopia, de hecho
en la etiopatogenia del SDS se especula con una confluencia de mecanismos
compresivos extrínsecos y una enfermedad intrínseca del tendón. Existen
detractores y seguidores de ambas hipótesis, aunque hallazgos recientes apuntan
a la importancia cada vez más manifiestas de procesos tisulares degenerativos
propios del tendón.
En cuanto a los factores implicados en su aparición, por un lado la edad y
por otro lado la actividad que se desempeña cotidianamente o con asiduidad

4. 4
(actividades con las manos por encima de la cabeza, actividades altamente
repetitivas, así como ciertas actividades deportivas tenis, natación…) Aunque la
evidencia más fuerte apoya como causa principal la degeneración del manguito
con la edad más que la lesión por sobreuso. De hecho, en muchos casos ocurre
en personas sedentarias que realizan trabajos ligeros, y resulta frecuente también
en el lado no dominante.
METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN.
El presente documento es fruto de un grupo de trabajo auspiciado por la
UGC de Rehabilitación de la provincia de Sevilla. Dicho grupo es un grupo
multidisciplinar compuesto por 4 médicos especialista en Medicina Física y
Rehabilitación, 1 médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y 6
fisioterapeutas.
El grupo realiza una revisión de la literatura seleccionando aquellos trabajos
que por su calidad metodológica se acordó deberían ser considerados (Guías de
Práctica clínica, metanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos), sobre
aquellas cuestiones en las que no se encontraron artículos de calidad requerida se
revisaron trabajos de menor calidad metodológica.
Las evidencias en la que se basan las recomendaciones se han clasificado según
la siguiente tabla.
Tabla 1. Niveles GRADE de evidencia de estudios intervencionales.
Nivel
evidencia
Tipos de estudio
Elevada ECAs sin limitaciones importantes.
Estudios observacionales de efectos muy amplios y sin limitaciones
importantes
Moderada ECAs con limitaciones importantes.
Estudios observacionales de efectos amplios y sin limitaciones
importantes
Baja ECAs con limitaciones muy importantes.
Estudios observacionales sin limitaciones importantes
Muy Baja ECAs con limitaciones importantísimas.
Estudios observacionales con importantísimas limitaciones.

5. 5
Observaciones clínicas no sistemáticas (ej. Casos clínicos).
Tabla 2. Niveles EBRO de estudios diagnósticos, pronósticos, etiológicos o de
efectos adversos.
Nivel
evidencia
Exactitud diagnóstica Etiología y Pronóstico
A1 Metanálisis o 2 estudios A2
independientes
A2 Estudios comparativos con test de
referencia (gold standard) con valores de
corte definidos previamente yevaluación
independiente de resultados con una
serie suficientemente extensa
Estudio de cohortes
prospectiva con tamaño
de muestra y seguimiento
suficiente, con control
adecuado de
confounding
B Estudios que comparan respecto a test
de referencia pero que no cumplen
requisitos expresados en apartado A2
Estudios de cohortes
prospectivas sin cumplir
requisitos de apartado
A2, estudios de cohortes
retrospectivos, o estudios
controlados de pacientes
C Estudios No comparativos.
Nivel
evidencia
Tipos de estudio
1 Intervenciones terapéuticas: estudios de calidad elevada.
Exactitud diagnóstica, etiología, pronóstico y efectos adversos: estudio
de nivel A-1 o 2 estudios independientes de nivel A-2.
2 Intervenciones terapéuticas: estudios de calidad moderada.
Exactitud diagnóstica, etiología, pronóstico y efectos adversos: estudio
de nivel A-2 o 2 estudios independientes de nivel B.
3 Intervenciones terapéuticas: estudios de baja calidad.
Exactitud diagnóstica, etiología, pronóstico y efectos adversos: estudio
de nivel B o 2 estudios independientes de nivel C.
4 Intervenciones terapéuticas: estudios de muy baja calidad.

6. 6
Exactitud diagnóstica, etiología, pronóstico y efectos adversos: estudio
de nivel C.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de este síndrome es clínico, basado en la anamnesis y
exploración. (ANEXOS I Y II)
No existe un test clínico aislado con la suficiente exactitud como para
hacer el diagnóstico por si sólo (nivel evidencia 1). Una combinación de estos test
incrementa la probabilidad post-test de realizar el diagnóstico (nivel evidencia 2).
Recomendaciones.
Para el diagnostico de SDS la combinación de los test de Hawkins-Neer,
arco doloroso, y fuerza del infraespinoso serían recomendables. Para el
diagnóstico de rotura del manguito los test los test drop arm, fuerza del
supraespinoso e infraespinoso sería los más adecuados.
En relación a las pruebas de imagen aportan distinta información en la
definición del problema.
Radiología Simple
Proyección AP pura o Outlet (aporta una visualización del acromion que
permite su clasificación).
Utilidad:
- Descarta otra patología.
- Signos indirectos de degeneración tendinosa: irregularidades ósea de
acromión y/o articulación acromiclavicular, variante anatómica del
acromion predisponentes, irregularidades de cortical en troquiter.
- Signo indirecto de rotura tendinosa masiva y/o crónica: disminución de la
distancia acromiohumeral
Ecografia
Utilidad:
- Diagnóstico de roturas tendinosas donde su sensibilidad y especificidad iguala a
la IRM.
- Diagnóstico de bursitis y colecciones líquidas.
-Diagnostico de tendinosis.

7. 7
- Diagnóstico dinámico de impigament.
- Intervenciones ecoguiadas.
RNM y/o ArtroRM.
Reservamos esta prueba de imagen:
-Si existe sospecha lesión labroligamentosa concomitante.
-Para planificación Quirúrgica.
- Dudas en relación a roturas parciales generadas por la US.
El estudio de radiología simple debe realizarse inexcusablemente en
pacientes mayores de 40 años y/o con historia de trauma previo, en el resto de la
población su rendimiento diagnóstico es muy bajo y podría excluirse como prueba
de imagen inicial (nivel evidencia 4).
No existen diferencias entre el ultrasonido y la IRM convencional en la
detección de roturas parciales o totales del manguito rotador (nivel evidencia 1).
Es probable que la ecografía sea un método exacto para el diagnóstico de
tendinopatía del manguito rotador, bursitis subacromial, rotura del tendón del
bíceps y tendinosis calcarea (nivel evidencia 2).
Recomendaciones.
La ecografía se presenta como la prueba de imagen más valiosa y coste
efectiva durante el manejo conservador del SDS. La IRM debería reservarse
cuando los hallazgos de la ecografía no son concluyentes o dejan dudas, y para
pacientes donde se decide la opción quirúrgica. La artro-IRM debe considerarse
en el diagnóstico de anomalías intrarticulares o se precisa descartar de forma
definitiva roturas del manguito rotador por cara articular. (ANEXO III)
LÍMITE DE ENTRADA
Pacientes diagnosticados de SDS por el médico de familia, con más de 6
semanas de evolución, en los que ha fracasado el tratamiento previo y que
cumplen los criterios de inclusión y exclusión.
CRITERIOS DE INCLUSION
 Diagnóstico clínico de Síndrome de dolor Subacromial (SDS).
 Ausencia de banderas rojas.
 Dolor con más de 6 semanas y menos de 12 de evolución.
 Sin respuesta a tratamiento pautado por médico de familia.
 < 75 años y/o Capacidad física y psíquica de realizar un programa de
ejercicio.

8. 8
 Balance Articular pasivo libre.
 Nivel de dolor medido por EVA< 6.
 Compromiso seguimiento domiciliario del programa de ejercicio.
BANDERAS ROJAS
- Edad <18 años
- Deformación o inflamación inexplicable.
- Debilidad significativa no debida al dolor.
- Fiebre.
- Síndrome Constitucional (astenia+adelgazamiento+anorexia)=sospecha de
malignidad.
- Clínica deficitaria neurológica asociada (déficit motor/sensorial significativo
asociado).
- Compromiso vascular o pulmonar.
- Presencia de ganglios linfáticos anormales (adheridos, duros o inflamados)
- Antecedente reciente de: infarto de miocardio (síndrome de dolor crónico
regional) cáncer de mama o pulmón (metástasis), infección respiratoria
reciente.
- Diagnóstico de diabetes mellitus, hipertiroidismo, enfermedad isquémica
del corazón, infecciones y enfermedades pulmonares como la tuberculosis,
enfisema, bronquitis crónica (todos están en riesgo de capsulitis adhesiva).
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Antecedente traumático sobre el hombro.
- Episodios de luxación de hombro previo.
- Roturas tendinosas.
- Cirugía previa hombro.
- Capsulitis retráctil u hombro congelado.
- Fibromialgia.
- Dolor de origen cervical (radiculopatías) y dolor cervical asociado
significativo.
- Enfermedad reumática inflamatoria que afecte al hombro.

9. 9
- Omartrosis.
- Omalgia del paciente hemipléjico.
- Hallazgos radiológicos patológicos no compatibles con SDS.
LÍMITE DE SALIDA
- Detección por parte del fisioterapeuta de incumplimiento de criterios de
inclusión.
- Curación y/o mejoría.
- Falta de respuesta al tratamiento o empeoramiento.
- Abandono por parte del paciente.
PRONÓSTICO.
Existe relación entre el dolor de larga evolución (>3meses) y peores
resultados.
Existe relación entre pacientes de edad media (45-54 años) y malos
resultados (nivel evidencia 1).
Los factores psicosociales presentan mayor asociación con mal pronostico
evolutivo en el dolor crónico (> 3meses) que en el dolor agudo (nivel evidencia 2).
Existen indicios de que peores puntuaciones iniciales, mayor duración del
dolor y acromion tipo II y III se relacionan con peor pronóstico (nivel evidencia 3).
FACTORES ASOCIADOS Y MEDIDAS
PREVENTIVAS.
Existe asociación entre SDS y (nivel evidencia 1):
- Trabajo que impliquen movimientos repetitivos de extremidad superior.
- Trabajo que requiera realizar esfuerzos intensos mantenidos con
extremidades superiores.
- Trabajos que obliguen a soportar vibraciones intensas sobre mano y
extremidades superiores.
- Trabajos que obliguen a adoptar malas posturas ergonómicas.
- Trabajos con intensa carga psicosocial.
Factores psicosociales asociados al SDS(nivel evidencia 1):
- Alta tensión psicológica.
- Bajo control emocional.

10. 10
- Bajo apoyo social.
- Baja satisfacción laboral.
- Presión elevada para realizar actividades.
Realizar actividad deportiva de forma regular (>3h/semana durante 10
meses al año) protege de padecer SDS (nivel evidencia 1).
(ANEXO IV)
Dada la diferencia pronóstica del dolor agudo y crónico el manejo
terapéutico debería ser distinto en ambas fases.
Ejercicio terapéutico: es más eficaz que el no hacer tratamiento en reducir
dolor y mejorar la función. No parece haber diferencias entre el ejercicio
terapéutico y el realizado en domicilio. Los ejercicios específicamente centrados
en el manguito rotador y estabilización escapular son más efectivos que los
ejercicios generales (nivel evidencia 1-2).
Terapia manual sobre los puntos gatillos miofasciales parecen más eficaz en
reducir el dolor que el placebo o no hacer nada (nivel evidencia 2-3).
COMPONENTES. PROFESIONALES Y
ACTIVIDADES
MÉDICO DE FAMILIA:
 Realiza el diagnóstico de SDS agudo. (Criterios de diagnóstico clínico).
 Pauta tratamiento farmacológico, infiltración y medias educativas, según
recomendaciones.
 Si dolor persiste por encima de 6 semanas desde el inicio del cuadro se
derivará a fisioterapia para tratamiento grupal basado en ejercicio
terapéutico. Se asegurará que el paciente cumple criterios de inclusión o
exclusión.
 Será el encargado del seguimiento posterior del paciente.
Manejo e intervención terapeútica
Los AINEs: parecen ser más eficaces que el placebo en reducir el dolor
durante las dos primeras semanas (nivel evidencia 3). En nuestro medio son de
elección Ibuprofeno, Diclofenaco, Naproxeno.

11. 11
Infiltraciones corticoideas: en las primeras 8 semanas es más efectiva que el
placebo, fisioterapia, AINE o no realizar tratamiento en mejorar la función y reducir
el dolor, aunque su efectividad a largo plazo (> 3 meses) es incierta (nivel
evidencia 1).
FISIOTERAPEUTA
Será el encargado de la valoración y tratamiento de los pacientes que no
han mejorado tras 6 semanas de evolución y tratados previamente por el médico
de familia.
El tratamiento fisioterapéutico se basará principalmente en medidas y
recomendaciones de carácter educativo y en ejercicio terapéutico, de acuerdo
con la evidencia disponible, con el objetivo de aliviar el dolor y normalizar la
biomecánica de la articulación.
El fisioterapeuta enseñará a los pacientes los ejercicios indicados,
asegurando su correcta realización y adaptándolos a cada paciente, según su
valoración inicial y los datos remitidos por el médico de familia. A tal efecto se ha
diseñado un programa de ejercicios que debe considerarse como una guía,
basada en la evidencia disponible.
Intervención fisioterapéutica. Programa terapéutico.
VALORACIÓN INICIAL
Se realizará una primera visita en la unidad de fisioterapia de forma
individualizada para cada usuario, que incluirá:
-Valoración de fisioterapia.
-Verificación de cumplimiento de criterios de inclusión o exclusión.
-Información al paciente del programa terapéutico.
PROGRAMA TERAPÉUTICO
a. Objetivos.
 Aportar información sobre el SDS.
Es fundamental:
Eliminar falsas ideas de incapacidad/discapacidad.
Promover reanudación actividades laborales, deportivas y ocio.
 Conocer normas de higiene postural aplicadas a las AVD y actividades
laborales más habituales
 Aprender ejercicio terapéutico específico para la mejorar la biomecánica
del hombro

12. 12
 Conseguir su correcta realización por parte del paciente y concienciarlo
sobre la necesidad de su realización de forma regular para conseguir el
beneficio terapéutico deseado.
 Conseguir un correcto manejo del problema de salud que incluya:
información sobre el alcance del problema, control de la enfermedad y
autocuidados, posibilidades terapéuticas y demanda de atención
sanitaria.
Metodología.
El programa constará de dos fases. La primera una fase presencial en la
que el paciente aprenderá medidas preventivas y ejercicios recomendados, de
forma supervisada por un fisioterapeuta. Esta fase será seguida de una segunda
fase de ejercicios domiciliarios que será controlada tras un periodo por el
fisioterapeuta.
[Se considera que para evaluar eficacia del programa se debe esperar al
menos 6 semanas, y que el beneficio completo de su práctica puede tardar en
alcanzarse entre los 3 y 6 meses de estar realizando el mismo.] Párrafo duplicado
El programa de ejercicios en sala se realizará en grupos de pacientes los
más homogéneos posible. Se recomienda que el tamaño de los grupos no sea
superior a 8 usuarios, de ambos sexos agrupados por rangos de edades similares.
La duración de cada sesión será aproximadamente de 1 hora.
El programa se prolongará durante 7 sesiones organizadas de la siguiente
manera:
1ª SESIÓN: Conceptos anatómicos y biomecánicos de interés para la comprensión
de los objetivos de los ejercicios terapéuticos y la reeducación postural. Normas
posturales y recomendaciones al paciente.
2ª a 6ª SESIÓN: Ejercicios Terapéuticos. Aunque se realicen en grupos, el
fisioterapeuta indicará pautas específicas a cada usuario en función de su clínica
particular, si así fuese necesario.
7ª SESIÓN: Sesión de repaso y resolución de dudas de interés grupal. Información
sobre la fase domiciliaria y sobre la siguiente cita de revisión con el fisioterapeuta.
Fase no presencial en la que el paciente llevará a cabo los ejercicios
aprendidos en su domicilio. Se considera que para evaluar la eficacia del
programa se debe esperar al menos 6 semanas y que el beneficio completo de su
práctica puede tardar en alcanzarse entre los 3 y 6 meses de estar realizando el
mismo.

13. 13
Tras la finalización de la fase domiciliaria el paciente se citará de nuevo con el
fisioterapeuta para nueva valoración. Esta cita se producirá entre el mes y medio y
los 3 meses desde la finalización del programa en sala. En cada sala se
establecerá la forma de gestión de esta cita que se estime oportuno. El
fisioterapeuta elaborará un informe final de Fisioterapia para el médico de familia
en el que se especificará:
- El tratamiento aplicado.
- La evolución y resultados obtenidos.
- La fecha de alta en la Unidad de Fisioterapia.
- Si se produce abandono del tratamiento por parte del paciente, se dejará
constancia en la historia.
Recursos necesarios.
Sala para tratamiento grupal adecuada.
Consulta para valoración individual.
Materiales: pelotas, picas, colchonetas, mancuernas, bandas elásticas, espejo,
sillas, rulos… Todo ello en cantidad suficiente.
(ANEXOS V, VI y VII)
El programa de ejercicio desarrollado a tal efecto y los consejos con medidas
preventivas se encuentra en los documentos adjuntos que acompañan a esta vía,
a saber:
- PROGRAMA DE EJERCICIOS SDS versión profesional.
- PROGRAMA DE EJERCICIOS SDS versión paciente.
- RECOMENDACIONES AL PACIENTE.
Se ha considerado una situación especial dentro de este síndrome, las roturas
masivas del manguito rotador, donde se aplicara un programa de ejercicios
paliativo orientado a la potenciación del deltoides, en concreto sus fibras
anteriores:
- PROGRAMA DE ROTURAS MASIVAS.
- Los pacientes con rotura masiva son muy heterogéneos en cuanto la
gravedad de la rotura, síntomas, alteración funcional y expectativas. Sus
alteraciones funcionales pueden variar ampliamente de un paciente a
otro, en cuanto a fuerza, grado de movilidad articular y movimientos
posibles, según la variabilidad de las lesiones presentes (número y grado de
tendones afectados)
- Los estudios que se han realizado acerca de un programa de ejercicios, lo
comparan con un tratamiento sintomático de fisioterapia exclusivo o
combinado con ejercicios. Pero no, exclusivo de ejercicios de

14. 14
fortalecimiento. Ya que es indispensable contar con un balance articular
aceptable, y bajar la intensidad del dolor inicialmente. Además los
ejercicios propuestos se han adaptado a las peculiaridades individuales de
los pacientes, previa valoración de sus limitaciones. Por lo que en la
práctica, es algo complicado diseñar un programa general para un grupo
con particularidades diferentes.
- Lo que sí, se recalca de forma generalizada, para todos los pacientes, con
bastante importancia, es el trabajo progresivo del deltoides anterior, en el
equilibrio y congruencia de la cabeza humeral, evitando la migración
hacia superior y la compresión glenohumeral. Todo ello, sin olvidar otros
aspectos generales como mantener un balance articular óptimo, evitando
limitaciones, estiramientos capsulares, ejercicios flexibilizadores de columna
cervical y dorsal, movilidad de cintura escapular, así como del
fortalecimiento de la musculatura rotadora intacta.
- Por lo tanto, este programa serviría de ayuda a los profesionales, en el
tratamiento de forma individual, no grupal, de estos pacientes, al contar
con una batería de ejercicios con los que trabajar.
- Se seguiría una derivación exclusiva por parte del Médico Rehabilitador, y
estaría acompañado con las terapias complementarias que el
fisioterapeuta pudiera aportar en su tratamiento. Es decir, no sería un
tratamiento exclusivo con ejercicios.
Médico Rehabilitador (anexo VII)
- Se encargará de la valoración de los pacientes remitidos por el MAP:
o Que presenten banderas rojas en la primera valoración.
o Que no cumplan los criterios para incluirlos en el programa de
tratamiento en AP.
o Que no presenten la evolución esperada tras realizar el programa de
tratamiento.
- Tras la evaluación y medidas terapéuticas específicas como técnicas
intervencionistas, podrá realizar la derivación al programa siempre que
cumpla criterios de inclusión
- En cada valoración se seguirán las recomendaciones de este protocolo
tanto en la exploración (anexo II) como en las escalas de valoración con
EVA y DASH (anexo VIII).
- El manejo del paciente en cuanto a pruebas complementarias se realizará
tal y como se expresa en el anexo III.
- Una vez resuelto se facilitará al paciente un informe de alta con especial
referencia a la práctica de las recomendaciones aprendidas e
indicaciones al MAP si fuesen necesarias.

15. 15
MEDIDA DE RESULTADOS.
La estimación visual del rango de movilidad articular (RMA) tiene una pobre
confianza interobservador (nivel evidencia 3), la estimación instrumentada del
RMA (goniómetro o inclinometro) son más fiables que la estimación visual (nivel
evidencia 1).
La escala DASH presenta una excelente consistencia externa y una
razonable consistencia test-retest (nivel evidencia 3).
Recomendaciones.
La estimación visual del RMA no es fiable para medir resultados, y sólo
tendría valor para comparar el lado sano con el afecto. La medida instrumentada
del RMA presenta una mayor fiabilidad y sería preferible para este fín.
La escala DASH es un instrumento fiable para medir resultados, permite una
aplicación clínica cotidiana y existe una versión validad en castellano.
(ANEXO VIII).

16. 16
ANEXO I
Anamnesis
- Ritmo, localización y origen del dolor
o Mecánico/Inflamatorio
o Circunscrito o generalizado
o Antecedente traumático claro
o Quejas de rigidez articular
o Presencia de banderas rojas (anexo 1)
- Duración
o Más o menos de tres meses
- Pruebas complementarias
o Rx/RMN
- Tratamientos previos
o Aines, corticoides, fisioterápico, intervencionista, quirúrgico.

17. 17
ANEXO II:
Exploración
- Balance pasivo: paciente en decúbito supino
o Flexión (170º)
o Abducción (180º)
o Rotaciones interna y externa (90º
ambas)
- Balance activo:
o Mano a cabeza, espalda,
abducción pura
- Maniobras específicas
o Yokum (Bear Hug Test)
o Jobe
o Hawkins/arco doloroso

18. 18
ANEXO III:
Manejo de diagnóstico por imagen en el SDS.
Omalgía de
origen
subacromial
Trauma y/o
> 40 años
No Trauma
y < 40 años
Sospecha lesión
labro-ligamentosa
concomitante
Rx simple
Ecografía
-+
Otros
hallazgos
Tendinitis
Cálcica
Otros
hallazgos
Ascenso
cabeza
humeral
Irregularidades
óseas
IRM o
ARTROIRM+ -
No
concluyent
e
No patología
subacromial
Otros
hallazgos
Patología
subacromial

19. 19
ANEXO IV:
Hoja de consejos para dolor de hombro en
primaria.
Aprenda cómo cuidar de sus hombros para evitar ejercer tensión adicional
sobre estos. Puede ayudarlo a sanar de una lesión y evitar que esta se vuelva a
presentar.
- Sus posiciones y postura durante el día y la noche también pueden ayudar
a aliviar algo de su dolor en el hombro:
o Al dormir, acuéstese ya sea boca arriba o sobre el lado que no le
duele. Descansar el hombro dolorido sobre un par de almohadas
puede ayudar.
o NO cargue un sacos o bolsos sólo sobre el hombro lesionado.
o NO trabaje con sus brazos por encima del nivel del hombro por
mucho tiempo. De ser necesario, utilice un banco para pies o una
escalera.
o Levante y cargue los objetos cerca de su cuerpo. Trate de no alzar
cargas pesadas lejos de su cuerpo o por encima de la cabeza.
o Tome descansos regulares para cualquier actividad que esté
haciendo de manera repetitiva.
o Al alcanzar algo con su brazo, su dedo pulgar debe estar
apuntando hacia arriba.
o Guarde los artículos cotidianos que usted usa en lugares que pueda
alcanzar fácilmente.
o Mantenga consigo o cerca las cosas que use mucho, como su
teléfono, para evitar estirar las manos y volverse a lesionar el
hombro.
o Regreso a los deportes
 Es mejor evitar la práctica de deportes hasta que usted no
tenga dolor durante el reposo o la actividad.
 El retorno a los deportes y otra actividad debe ser gradual.
Pregunte a su médico/fisioterapéuta respecto a la técnica
apropiada que debe usar al practicar deportes o realizar
otras actividades que involucren mucho el movimiento del
hombro.

20. 20
ANEXO V:
Criterios de derivación directa a sala de
tratamiento para tratamiento grupal.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Diágnostico clínico de Síndrome de dolor Subacromial (SDS).
Dolor > 6 semanas y menos de 3 meses de evolución.
< 75 años y/o Capacidad física y psíquica de realizar un programa de ejercicio.
Balance Articular pasivo libre.
Nivel de dolor medido por EVA< 6.
Compromiso seguimiento domiciliario del programa de ejercicio.
CRITERIOS EXCLUSIÓN.
Antecedentes Traumático significativo sobre el hombro.
Episodios de luxación recidivante de hombro previo.
Cirugía previa hombro< 6 meses.
Fibromialgia.
Dolor cervical asociado significativo.
Enfermedad reumática inflamatoria que afecte al hombro.
Omartrosis.
Omalgia del paciente hemipléjico.
Hallazgos radiológicos patológicos no compatibles con SDS.

21. 21
ANEXO VI:
Algoritmo de manejo de SDS (agudo) en APS.
SDS
AINE + REPOSO
RELATIVO 1-2
SEMANAS
Entre 2ª-8ª
semanas
Infiltración
corticoidea (2
max.)
Especialmente
si dolor intenso
6ª-12ª semana
Cumple criterios
de derivación a
tratamiento
grupal
Programa
Ejercicios
grupales en sala
de FST
Cita FST:
Informe de
tratamiento
fisioterápico
MAP
Derivación al
servicio de
Rehabilitación
No o banderas
rojas
Si

22. 22
ANEXO VII:
Manejo SDS crónico en UGC Rehabilitación.
Médico Rehabilitador
SDS
¿Ha cumplimentado
programa de terapia
global?
Si
No
Evaluar:
- Barreras a la recuperación.
- Necesidad diagnóstico por
imagen.
- Control insuficiente del dolor
como para permitir TF
¿ Cumple criterios
programa de terapia
global?
No Si
Programa de
terapia grupal
AP*
Barreras a
recuperación
Necesidad de
diagnóstico
por imagen
Control
insuficiente
dolor
Técnicas
intervencionistas
Ver Anexo III
Intervenciones
específicas

23. 23
* El programa se realizara en salas de FST de AP en aquellos pacientes cuyo CS tenga sala de
referencia. La derivación al finalizar el tratamiento se realizará al médico rehabilitador remitente.
ANEXO VIII:
DASH. Versión Española
Instrucciones.
Este cuestionario le pregunta sobre sus síntomas así como su
capacidad para realizar ciertas actividades o tareas.
Por favor conteste cada pregunta basándose en su condición o
capacidad durante la última semana. Para ello marque un círculo en el
número apropiado.
Si usted no tuvo la oportunidad de realizar alguna de las actividades
durante la última semana, por favor intente aproximarse a la respuesta que
considere que sea la más exacta.
No importa que mano o brazo usa para realizar la actividad; por
favor conteste basándose en la habilidad o capacidad y como puede llevar
a cabo dicha tarea o actividad.
Por favor puntúe su habilidad o capacidad para realizar las siguientes actividades
durante la última semana. Para ello marque con un circulo el número apropiado para
cada respuesta.
Ninguna
dificultad
Dificultad
leve
Dificultad
moderada
Mucha
dificultad
Imposible
de realizar
Abrir un bote de cristal nuevo 1 2 3 4 5
Escribir 1 2 3 4 5
Programa de
Terapia Física
individualizada

24. 24
Girar una llave 1 2 3 4 5
Preparar la comida 1 2 3 4 5
Empujar y abrir una puerta pesada 1 2 3 4 5
Colocar un objeto en una estantería
situadas por encima de su cabeza.
1 2 3 4 5
Realizar tareas duras de la casa ( p. ej.
fregar el piso, limpiar paredes, etc.)
1 2 3 4 5
Arreglar el jardín 1 2 3 4 5
Hacer la cama 1 2 3 4 5
Cargar una bolsa del supermercado o
un maletín.
1 2 3 4 5
Cargar con un objeto pesado (más de
5 Kilos)
1 2 3 4 5
Cambiar una bombilla del techo o
situada más alta que su cabeza.
1 2 3 4 5
Lavarse o secarse el pelo 1 2 3 4 5
Lavarse la espalda 1 2 3 4 5
Ponerse un jersey o un suéter 1 2 3 4 5
Usar un cuchillo para cortar la
comida
1 2 3 4 5
Actividades de entretenimiento que
requieren poco esfuerzo (p. ej. jugar a
las cartas, hacer punto, etc.)
1 2 3 4 5
Actividades de entretenimiento que
requieren algo de esfuerzo o impacto
para su brazo, hombro o mano (p. ej.
golf, martillear, tenis o a la petanca)
1 2 3 4 5
Actividades de entretenimiento en las
que se mueva libremente su brazo (p. ej.
jugar al platillo “frisbee”, badminton,
nadar, etc.)
1 2 3 4 5
Conducir o manejar sus necesidades
de transporte (ir de un lugar a otro)
1 2 3 4 5

25. 25
Actividad sexual 1 2 3 4 5
No para
nada
Un poco Regular Bastante
limitado
Imposible
de realizar
Durante la última semana, ¿ su
problema en el hombro, brazo o mano ha
interferido con sus actividades sociales
normales con la familia, sus amigos,
vecinos o grupos?
1 2 3 4 5
Durante la última semana, ¿ha
tenido usted dificultad para realizar su
trabajo u otras actividades cotidianas
debido a su problema en el brazo,
hombro o mano?
1 2 3 4 5
Ninguno Leve Moderado Grave Muy
grave
Dolor en el brazo, hombro o
mano.
1 2 3 4 5
Dolor en el brazo, hombro o
mano
cuando realiza cualquier
actividad específica.
1 2 3 4 5
Sensación de calambres
(hormigueos y alfilerazos) en su
brazo
hombro o mano.
1 2 3 4 5
Debilidad o falta de fuerza en el
brazo, hombro, o mano.
1 2 3 4 5
Rigidez o falta de movilidad en el
brazo, hombro o mano.
1 2 3 4 5
No Leve Moderada Grave Dificultad
extrema
que
me

26. 26
Módulo de Trabajo (Opcional).
Las siguientes preguntas se refieren al impacto que tiene su problema del brazo,
hombro o mano en su capacidad para trabajar (incluyendo las tareas de la casa sí ese es
su trabajo principal)
Por favor, indique cuál es su trabajo/ocupación:
Yo no trabajo (usted puede pasar por alto esta sección) .
Marque con un círculo el número que describa mejor su capacidad física en la
semana pasada. ¿Tuvo usted alguna dificultad...
Ninguna
dificultad
Dificultad
leve
Dificultad
moderada
Mucha
dificultad
Imposible
para usar su técnica
habitual para su trabajo?
1 2 3 4 5
para hacer su trabajo
habitual debido al dolor del
1 2 3 4 5
impedía
dormir
Durante la última semana,
¿cuanta
dificultad ha tenido para dormir
debido a dolor en el brazo,
hombro o
mano?.
1 2 3 4 5
Totalmente
falso
Falso No lo sé Cierto Totalmente
cierto
Me siento menos capaz,
confiado o útil debido a mi
problema en el brazo,
hombro, o mano
1 2 3 4 5

27. 27
hombro, brazo o mano?
para realizar su trabajo
tan bien como le gustaría?
1 2 3 4 5
para emplear la cantidad
habitual de tiempo en su
trabajo?
1 2 3 4 5
Actividades especiales deportes/músicos (Opcional)
Las preguntas siguientes hacen referencia al impacto que tiene su problema en el brazo,
hombro o mano para tocar su instrumento musical, practicar su deporte, o ambos. Si
usted practica más de un deporte o toca más de un instrumento (o hace ambas cosas),
por favor conteste con respecto a la actividad que sea más importante para usted. Por
favor, indique el deporte o instrumento que sea más importante para usted.
¿Tuvo alguna dificultad.:
Ninguna
dificultad
Dificultad
leve
Dificultad
moderada
Mucha
dificultad
Imposible
para usar su técnica habitual al
tocar su instrumento o practicar
su deporte?
1 2 3 4 5
para tocar su instrumento
habitual o practicar su deporte
debido a dolor en el brazo,
hombro o mano ?
1 2 3 4 5
para tocar su instrumento o
practicar su deporte tan bien
como le gustaría?
1 2 3 4 5
para emplear la cantidad de
tiempo habitual para tocar su
instrumento o practicar su
deporte?
1 2 3 4 5

28. 28
BIBLIOGRAFIA.
1- Nazarian LN, Jacobson JA, Benson CB, Bancroft LW, Bedi A, McShane JM, et al.Imaging
Algorithms for Evaluating Suspected Rotator Cuff Disease: Society ofRadiologists in
Ultrasound ConsensusConference Statement. Radiology 2013, 267: 589-95.
2- Ylinen J, Vuorenmaa M, Paloneva J, Kiviranta I, Kautiainen H, Oikari M, Häkkinen A.
Exercise therapy is evidence-based treatment of shoulder impingement syndrome. Current
practice or recommendation only. Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Aug;49(4):499-505.
3- Bruce Arroll and Felicity Goodyear-Smith Corticosteroid injections for painful shoulder: a
meta-analysis. British Journal of General Practice 2005, 55, 224–228.
4- Eric J Hegedus, Adam P Goode, Chad E Cook, et al. Which physical examination tests
provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a
systematic review with meta-analysis ofindividual tests. Br J Sports Med 2012 46: 964-978.
5- Thilo O Kromer, Rob A de Bie , Caroline HG Bastiaene . Effectiveness of individualized
physiotherapy on pain and functioning compared to a standard exercise protocol in patients
presenting with clinical signs of subacromial impingement syndrome. A randomized
controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 114.
6- Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a
synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder ElbowSurg 2009 Jan-
Feb;18(1):138-60.
7- Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE , Spindler KP The efficacy of subacromial corticosteroid
injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad Orthop
Surg 2007 Jan;15(1):3-11
8- Robb G, Arroll B, Reid D, Goodyear-Smith F. of an evidence-based guideline on soft tissue
shoulder and related disorsers Part 2 Management , J Prim Health Care. 2009; 1:42-9.
9- Optimizing the management of rotator cuff problems guideline and evidence report.AAOS.
December 2010.
10- Pieter Bas de Witte1, Jochem Nagels, Ewoud RA van Arkel, Cornelis PJ Visser, Rob GHH
Nelissen Jurriaan H de Groot , Study protocol subacromial impingement syndrome: the
identification of pathophysiologic mechanisms (SISTIM) , BMC Musculoskeletal Disorders
2011, 12:282
11- Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, Willems J, Winters J,
van der Woude HJ; Dutch Orthopaedic Association. Guideline for diagnosis and treatment
of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic
Association. Acta Orthop. 2014; 85:314-22.
12- Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA. Which
physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the
shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports
Med. 2012; 46:964-78.
13- Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, Takwoingi Y. Physical tests for shoulder
impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany
impingement. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007427.
14- Reilingh M L, Kuijpers T, Tanja-Harfterkamp A M, van der Windt D A. Course and
prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology 2008; 47 (5): 724-30.
15- Greving K, Dorrestijn O, Winters J C, Groenhof F, van der Meer K, Stevens M, Diercks R
L. Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice.
Scand J Rheumatol 2012; 41: 150-5.
16- Linsell L, Dawson J, Zondervan K, et al. Prevalence and incidence of adults consulting for

29. 29
shoulder conditions in UK primary care; patterns of diagnosis and referral. Rheumatology
(Oxford) 2006, 452:215–221.
17- Ylinen J, Vuorenmaa M, Paloneva J, Kiviranta I, Kautiainen H, Oikari M, Häkkinen A.
Exercise therapy is evidence-based treatment of shoulder impingement syndrome. Current
practice or recommendation only. Eur J Phys Rehabil Med. 2013; 49:499-505.
18- Kromer TO, de Bie RA, Bastiaenen CH. Effectiveness of individualized physiotherapy on
pain and functioning compared to a standard exercise protocol in patients presenting with
clinical signs of subacromial impingement syndrome. A randomized controlled trial. BMC
Musculoskelet Disord. 2010;11:114.
19- Littlewood C, Ashton J, Mawson S, May S, Walters S. A mixed methods study to evaluate
the clinical and cost-effectiveness of a self-managed exercise programme versus usual
physiotherapy for chronic rotator cuff disorders: protocol for the SELF study. BMC
Musculoskelet Disord. 2012;13:62.
20- Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific
exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome:
randomised controlled study. BMJ. 2012;344:e787.
21- Bodin J, Ha C, Petit Le Manac’h A, Sérazin C, Descatha A, Leclerc A, Goldberg M,
Roquelaure Y. Risk factors for incidence of rotator cuff syndrome in a large working
population. Scand J Work Environ Health 2012;38(5):436-446
22- Beaton DE, Katz JN, Fossel AH, Wright JG, Tarasuk V, Bombardier C. Measuring the
whole or theparts? Validity, reliability, and responsiveness of the Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand outcome measure in different regions of the upperextremity. J Hand
Ther. 2001;14:128-46.
23- Hervása MT, Navarro Colladoa MJ, Salvador Peiró, Rodrigo Pérez JL, López Matéu P,
Martínez Tello I Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural,
fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Med Clin (Barc). 2006;127(12):441-7.

30. 30
Fig 1. Flujograma del Manejo del SDS en AP
Fig 2. Valoración de derivación a Protocolo en AP
Fig
MAP
Valoración
Clínica de SDS
AINE+Reposo relativo 1-2
semanas
Recomendaciones al
paciente Anexo IV
Entre la 2ª y 8ª semana
Infiltración corticoidea (2
max)
Especialmente si dolor
> 6ª semana
Cumple criterios de
derivación a tratamiento
grupal
Hoja de solicitud de
Tratamiento
Valoración de fisioterapia
¿Cumple criterios?
Protocolo de Ejercicio
Fisioterapéutico
7 sesiones
Informe de finalización de tratamiento, tras Valoración de
fisioterapia tras 1,5 a 3 meses
Mejoría
Si
No
No
Informe Desfavorable
ALTA
MAP

31. 31
Apartado I Límite de entrada
No

32. 32