2. INTRODUCCIÓN
Proceso ALGIAS VERTEBRALES:
prevención, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de los
pacientes con algias vertebrales
inespecíficas en Atención Primaria
(AP).
Dos Subprocesos:
1. Cervicalgia
2. Lumbalgia
3. DEFINICIÓN GLOBAL DEL
PROCESO
LIMITE DE ENTRADA:
- Pacientes con algias vertebrales inespecíficas que
consultan con el médico de AP
LIMITE DE SALIDA O FINAL:
- Se considera finalizado el proceso cuando:
1. Se produce curación o mejoría del cuadro (los
síntomas no interfieren con las actividades habituales del
paciente, independientemente de la necesidad adicional de
analgésicos)
2. Hay estabilización o empeoramiento de la
sintomatología que justifique la derivación del paciente a
Atención Especializada (AE)
4. SUBPROCESO CERVICALGIA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Dolor cervical: dolor situado en región
del cuello. Puede irradiar a brazos,
base del cráneo, cara y/o cuero
cabelludo
C. Aguda: < 12 semanas
C. Crónica: > 12 semanas
5. SUBPROCESO CERVICALGIA
MÉDICO AP (1º consulta):
-Historia clínica. Criterios derivación (anexo 1 y 2)
-Información a paciente y familiares (anexo 3)
-Tto. farmacológico y medidas generales (anexo 4)
CURACIÓN O
MEJORÍA:
Alta
MEJORÍA PARCIAL:
Continuar tto farmac
NO MEJORÍA:
Valorar PC
CUMPLE
CRITERIOS
DERIVACIÓN:
A. Especializada
CURACIÓN O
MEJORÍA:
Alta
NO MEJORÍA:
Valorar PC
PC NEGATIVAS:
Fisioterapia
según
protocolo
PC POSITIVAS:
A. Especializada
6. ANEXO 1
CRITERIOS DERIVACIÓN:
La presencia de cualquiera de ellos
requiere valoración especializada
Antecedente traumático significativo
Cirugía cervical previa
Signos deficitarios en la exploración
neurológica: alteración de la marcha por
pérdida de fuerza, alteraciones sensitivas,
alteraciones esfínteres.
Progresión rápida Derivación urgente
7. ANEXO 2
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA
1. ANAMNESIS:
Características del dolor: forma de
instauración, localización, irradiación…
Tiempo de evolución (aguda/crónica)
Presencia de criterios de derivación
(Anexo 1)
8. ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA
2. EXPLORACIÓN CLÍNICA
2.1. EXPLORACIÓN FÍSICA
- Localización dolor
- BA c. cervical y ambos hombros
- Examen neurológico básico : BM,
reflejos, sensibilidad
9. ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.2. PRUEBAS COMPLENTARIAS
El examen radiológico no está
sistemáticamente indicado, con la excepción de
los casos en que exista un trauma previo o se
sospeche una enfermedad seria
Los signos degenerativos aparecen a una edad
mediana y generalmente no guardan relación
con los síntomas.
10. ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RMN: (AE). Indicada en caso de dolor
incapacitante o aparición de signos de
afectación neurológica
En el 40-50% de individuos asintomáticos
pueden aparecer falsos +: hernias de disco,
cambios degenerativos discales o
estrechamiento del canal medular o de
agujeros de conjunción
12. ANEXO 3
TRATAMIENTO CONSERVADOR
1. PREVENCIÓN
Ejercicio: Evidencia a favor de su utilidad
Escuelas de cuello: Evidencia de no utilidad
Ergonomía: intervenciones relacionadas con la
modificación del entorno laboral. No evidencias
Modificación de los factores de riesgo: exceso de
peso, factores biomecánicos, postura… No evidencias
Almohadas cervicales: No evidencias
13. ANEXO 3
TRATAMIENTO CONSERVADOR
2. MEDIDAS GENERALES
Ofrecer información y tranquilizar al paciente desde la
primera consulta:
- La cervicalgia aguda se resuelve de forma completa
habitualmente
- Se asocia a menudo con lesiones menores o con malas
posturas en el trabajo, la casa o durante el sueño
- Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y la
movilización precoz. Se recomendará la incorporación lo antes
posible a sus actividades cotidianas
- La cervicalgia crónica está asociada con frecuencia con
ansiedad y depresión
14. ANEXO 3
TRATAMIENTO CONSERVADOR
TTO FARMACOLÓGICO
1. Cervicalgia aguda:
Evidencias limitadas de mejoría del dolor con
analgésicos , por lo que se aconseja utilizar
fármacos con bajos efectos secundarios
(paracetamol, ibuprofeno)
El paracetamol es el fármaco de 1ª elección.
La segunda elección son los AINE. Ninguno
ha demostrado superioridad terapéutica
sobre los demás
15. ANEXO 3
TRATAMIENTO CONSERVADOR
TTO FARMACOLÓGICO
2. Cervicalgia crónica:
En algunos pacientes el tratamiento con
Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) durante 1
mes puede ser beneficioso
No se recomienda el uso de AINES, aunque sí el de
paracetamol de forma regular, mejor que
intermitente
Ensayos individuales mostraron resultados positivos
con tetrazepam en la reducción del dolor
16. ANEXO 3
TTO. CONSERVADOR
4. TRATAMIENTO FÍSICO
AGUDA SUBAGUDA CRONICA
TERAPIA
MANUAL/
CINESITERA-
PIA
E. Moderada de
disminución del
dolor y mejora
movilidad
E. Limitada a
favor de TM
E. Fuerte de
disminución
dolor y mejora
movilidad.
EJERCICIO
FÍSICO
E. Fuerte de
disminución del
dolor
TRACCIÓN
CERVICAL
E. Limitada de
no eficacia
E. Moderada de
no eficacia
MANIPULACIÓN
No evidencia E. limitada E. Limitada
manipulación+
ejercicio
OC, IR, TENS,
LÁSER
E. Limitada
No eficacia
No evidencia
17. ANEXO 4
PROTOCOLO DE TTO FISIOTERÁPICO
Cervicalgia aguda: dado que la mayoría se
resuelven espontáneamente y que las evidencias
de la eficacia del tratamiento físico son limitadas,
no se recomienda este tratamiento para estos
pacientes
Cervicalgia crónica:
Se recomienda tratamiento con ejercicios
terapéuticos supervisados (g.r. A para la mejoría del
dolor y la función)
El tratamiento se realiza en grupos (máximo de 10
pacientes) y durante 5 sesiones
18. SUBPROCESO LUMBALGIA
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar (DL) es un problema de
salud importante en los países
industrializados occidentales y causa de
gastos médicos, absentismo laboral y
discapacidad.
La prevalencia total de DL excede del
70% con picos entre las edades de 35 y
55 años.
19. SUBPROCESO LUMBALGIA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
El dolor lumbar se define como aquel que se
sitúa en la espalda entre una línea horizontal
imaginaria que atravesara las espinosas de las
últimas vértebras dorsales y otra que cruzase
la unión sacro-coccígea, con o sin irradiación a
extremidades inferiores
L. Aguda: < 12 semanas
L. Crónica: > 12 semanas
20. SUBPROCESO LUMBALGIA
MÉDICO AP (1º consulta):
-Historia clínica. Criterios derivación
-Información a paciente y familiares
-Tto farmacológico y medidas generales
CURACIÓN O
MEJORÍA:
Alta
MEJORÍA PARCIAL:
Continuar tto
farmacológico
NO MEJORÍA:
Valorar PC
CUMPLE
CRITERIOS
DERIVACIÓN
A. Especializada
CURACIÓN O
MEJORÍA:
Alta
NO MEJORÍA:
Valorar PC
PC NEGATIVAS:
Tto fisioterapico
según protocolo
PC POSITIVAS:
AE (salvo signos
Degenerativos):
21. ANEXO 1
CRITERIOS DERIVACIÓN
- Historia de trauma significativo en relación con la
edad y con el cuadro actual
- Cirugía lumbar previa
- Signos deficitarios en la exploración neurológica:
pérdida objetiva de fuerza, alteraciones
esfinterianas, anestesia en silla de montar
- DERIVACIÓN A OTRAS ESPECIALIDADES:
- Pérdida peso inexplicada. Antec. Oncológicos
- Fiebre, Inmunosupresión, ADVP
- Sospecha enfermedad inflamatoria (AR; EA…)
22. 1. ANAMNESIS
Edad del paciente
Características del dolor
Tiempo de evolución
Impacto en la actividad diaria
Existencia de criterios de derivación
ANEXO 2
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA
23. ANEXO 2
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Observación de la movilidad
espontánea y de las anomalías de
alineación del raquis
Balance Articular de la columna
lumbar
Examen neurológico básico: BM,
reflejos, sensibilidad
24. ANEXO 3
INFORMACIÓN A PACIENTES
1. Casi todas las personas presentan un
problema similar a lo largo de su vida
2. Las molestias que presenta se recuperan
en el 90% de los casos en 1 mes con
tratamiento adecuado y en muchos
pacientes incluso antes
3. No se recomienda hacer Rx de entrada
(a partir de los 35 años, más del 50% de
las personas presentan cambios en las rx
debido al envejecimiento normal)
25. ANEXO 4
INFORMACIÓN AL PACIENTE
4. La medicación puede aliviar las molestias
pero ningún tratamiento las hace desaparecer
inmediatamente
5. Incluso con molestias de espalda puede
continuar con sus actividades diarias. No se
recomienda el reposo en cama más de 2-4 días,
para impedir que se debilite la musculatura
6. Tras presentar una lumbalgia de unas
semanas de duración, tiene posibilidades de
sufrir otro episodio. Como ejercicios de
mantenimiento se recomiendan: caminar,
bicicleta estática, nadar …
26. ANEXO 4
TRATAMIENTO CONSERVADOR
A. PREVENCIÓN
Ejercicio: Evidencia de que el ejercicio es
efectivo para prevenir el dolor de espalda
Escuelas de Espalda: Evidencia de no
eficacia
Soportes lumbares: Evidencia de no eficacia
Ergonomía: No evidencias
Modificación factores riesgo: No evidencias
27. ANEXO 5
TRATAMIENTO CONSERVADOR
B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. AINES
- Evidencia limitada de que los AINES solos son más
eficaces que:
- El paracetamol en el control del dolor
agudo y crónico
- Los AINES+Vitamina B en el dolor
lumbar
- No hay evidencias de que un AINE sea mejor que otro
- No hay estudios que comparen las diferentes vías de
administración
28. ANEXO 5
TRATAMIENTO CONSERVADOR
B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2. ANTIDEPRESIVOS
Evidencia de que los antidepresivos
tricíclicos producen una disminución
moderada de los síntomas de lumbalgia
independientemente del estado de
depresión
Los Inhibidores de la recaptación de
serotonina no producen ninguna
mejoría
29. ANEXO 5
TRATAMIENTO CONSERVADOR
B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
3. RELAJANTES MUSCULARES
DL Agudo: Evidencia sólida de alivio
sintomático y mejoría general significativos en
una semana de tratamiento para los fármacos no
benzodiacepínicos : ciclobenzaprina ,
metocarbamol ) frente a placebo.
DL Crónico: Evidencia sólida de alivio del dolor a
corto plazo con benzodiacepinas y mejoría
general con tetrazepam frente a placebo.
30. ANEXO 5
TRATAMIENTO CONSERVADOR
C. TRATAMIENTO FÍSICO
ESCUELA DE ESPALDA
En la lumbalgia aguda no ha
demostrado eficacia ni a corto ni a largo
plazo
En la lumbalgia crónica se han
publicado múltiples estudios con
resultados variables. Parece útil a corto
plazo (6 semanas) para aliviar el dolor y
mejorar el estado funcional.
31. ANEXO 5
TRATAMIENTO CONSERVADOR
C. TRATAMIENTO FÍSICO
OTRAS TERAPIAS FÍSICAS
Termoterapia: No evidencia de que el
tratamiento con termoterapia superficial o
profunda o con láser tenga efectos
clínicamente relevantes
Masoterapia: No existe evidencia de que
el masaje sea un tratamiento efectivo
Tracciones: Evidencia de no efectividad
32. ANEXO 6
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
Nº sesiones: 5
Tto en grupo: máximo de 10 pacientes
El tratamiento incluye:
Higiene postural, aplicado a las actividades de
la vida diaria y actividad laboral
Ejercicios flexibilizantes y potenciación de
musculatura de la columna, según tolerancia
Se insistirá al paciente a que continúe
realizándolos en su domicilio, para lo que se
adjuntará hoja informativa de los ejercicios
realizados