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Trombosis mesenterica

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    Trombosis mesenterica Trombosis mesenterica Presentation Transcript

    • TROMBOSIS MESENTERICA
    • Arteria celiaca: irriga al hígado, estomago, páncreas y porción proximal de duodeno.Flujo basal de 80 cc/min, pero después de una comida incrementa el 30% (1100cc/min) Arteria mesentérica superior: irriga la parte distal del duodeno , intestino delgado integro y el hemicolon derecho. Flujo es de 500 cc ml/min , se incrementa 150% (1400 ml/min) Arteria mesentérica inferior: colon distal y su flujo es similar al de la AMS
    • El suministro de oxígeno a las célulasdepende de una compleja interacción defactores:• El flujo de sangre que circula porlos vasos principales. • La concentración de hemoglobina y su saturación de oxígeno. • La distribución de sangre en la pared intestinal. • El intercambio de oxígeno entre la capa más basal de la mucosa y la porción más distal constituida por las vellosidades. • El balance entre las demandas metabólicas y el aporte real de oxígeno y nutrientes en la mucosa • La capacidad de las propias células para utilizar el oxígeno
    • • Cokkinis1921:“Oclusión de los vasos mesentéricos es conocido como una de las situaciones el las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el tratamiento casi siempre inútil”
    • Retención de h2o y electrolitos Aporte disminuido de Respuesta inflamatoria yO2 causa una depleción Necrosis liberación de citosinas de ATP Altera la función de la barrera epitelial Restauración del flujo sanguíneo Permitiendo la fuga de bacterias a ganglios mesentéricos O2 entra al tejido glutation, catalasa, Reducido por la xantina superóxido dismutasa y oxidasa en ERO el óxido nítrico El tipo de lesiones que aparece en el DNA ,enzimas y fosfolípidos curso de una isquemia intestinal depende:, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado de oclusión, el mecanismo de la isquemia (oclusiva o no oclusiva), su duración y la Necrosis presencia de circulación colateral
    • • Isquemia mesentérica aguda: – Oclusión trombótica – Oclusión embólica – Trombosis venosa mesentérica (porto- mesentérica). – Isquemia no oclusiva (IMNO).• Isquemia mesentérica crónica: – Oclusión ateromatosa/fibrótica de vasos arteriales esplácnicos• Colitis isquémica: – secundaria a isquemia no oclusiva de los vasos rectos del colon,
    • Isquemia mesentérica aguda
    • Edad avanzada con arterioesclerosisVasculitis enfermedad IFS de origen arterial, un corto segmento de trombogénica y aneurisma de aorta intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por encima de la • Embolia mayor (por bifurcación ilecolica) radiación. Éstas no suelenEmbolia menor un • conducir a Origen 2cm deterioro clínico tan dramático Shock, insuficiencia debido a laproximales al origen rápida Vasoconstricción cardíaca, sepsis, arritmias, infarto de una rama aparición de circulación colateral.miocardio, esplácnica agudo de (sustancia vasoactivas) insuficiencia renal y cirugía cardíaca o abdominal mayor
    • La TVM incluye tresvariantes: aguda, subaguda ycrónica. Sólo la primera deellas secomporta clínicamente comouna IMA y representa el 10%de los casos.
    • DiagnósticoDolor abdominal, desproporcionado a los escasos signosfísicosFalta de respuesta a la analgesia con narcóticos.Antecedente de evacuación del intestino al iniciarse eldolorHistoria de patología cardíaca
    • Dolor cólico y localizado en epigastrio omesogastrioDolor continuo y generalizado.hemorragia oculta en hecesDistención abdominal
    • Leucocitosis necrosis intestinal :Elevaciones de fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa, acidosis lácticaAasas dilatadas y la visión deimpresiones dactilares(thumb-printing) en elintestino delgado o el colon :infartoNeumatosisGas en el territorio portal,
    • 1. No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología.2. Permite distinguir entre formas oclusivasy no oclusivas. Ello es importante porque laIMNO puede beneficiarse de un tratamientoconservador.3. Permite la infusión de drogasvasodilatadoras, como la papaverina, ytambién de agentes trombolíticos.4. Proporciona un mapa quirúrgico idóneopara cualquier procedimiento derevascularización.
    • Tratamiento• Reposición hidroelectrolítica• Restauración del equilibrio acido bace• Antibioterapia vs anaerobios y gramnegativos• Medidas de descompresión intestinal
    • • Cataterismo arterial percutáneo: inyeccion de papaverina de3 1mg/ml a 30-60 mg/h• Agentes tomboliticos: – Uroquinasa de 2x10₅ intraarterial• Cirugia de revascularización
    • d)Tratamiento especificoa) Embolia arterial:• En presencia de peritonitis es imprescindible la cirugía (embolectomía y resección del tejido necrótico)• Infusión de drogas vasodilatadoras, la trombólisis local con uroquinasa y la descoagulación con heparina los pacientes que han sobrevivido al actob) Trombosis arterial quirúrgico deben ser sometidos a• En presencia de peritonitis debe indicarse laparotomía descoagulación sistémica con la doble finalidad de efectuar revascularización (no a partir de las 48- 72h es suficiente, la simple trombectomía, sino que debe para evitar la recidiva. asociarse una derivación mediante reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto) y exéresis del tejido necrótico• Plantearse la perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico
    • c) Isquemia arterial no oclusiva• Dirigido a la corrección del factor precipitante, (situación de bajo gasto)• Tratamiento se basa en la administración intraarterial de drogas vasodilatadoras (papaverina debe mantenerse hasta 24 horas después de haber obtenido un angiograma normal)• Cirugía si existe peritonitisd) Trombosis venosa mesentérica• Descoagulación sistémica con un bolus inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, 7-14 días iniciando la dosis de cumarinicos durante 6 meses• Laparotomía
    • DefiniciónLa IMC aparece cuando en el curso de la digestión ocurre unamanifiesta desproporción entre las demandas de O2 en el intestinoy el flujo real proporcionado por el sistema vascular.Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y representamenos del 5% de los casos de isquemia intestinal
    • Angina abdominal:Dolor abdominal que apareceprecozmente tras la ingesta,incrementándose de modogradual hasta llegar adesaparecer en el plazo de2-3 horas.Con el paso de las semanas,el dolor conduce a unasituación de sitofobia, queexplica el adelgazamientoprogresivo de estospacientes.
    • Diagnóstico :1) clínica compatible2)demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos3) exclusión de otraspatologías, que puedanexplicar síntomassimilares.
    • TratamientoEl método más utilizadohasta el momento es lacirugía de revascularización.• Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por vía retrógrada o anterógrada• la reimplantación de la AMS en la aorta
    • La mortalidad se sitúa por debajodel 10% y la tasa de recidiva esinferior al 10%.Los pacientes con un riesgoquirúrgico alto pueden beneficiarsede una angioplastia con o sincolocación de un stent,procedimiento que permite obteneralivio sintomático en el 63-100% delos casos, con una baja mortalidad
    • La colitis isquémica (CI) es la formamásfrecuente de isquemia intestinal (70%)y surgecuando el colon se ve transitoriamenteprivadodel flujo vascular.Las formas más leves pueden pasardesapercibidas.Es fácilmente confundible con unacolitis de naturaleza infecciosa oinflamatoria.
    • •4,5 y 44 casos por 105habitantes año•superior entre personas demas de 65 años.•16 casos por cada 105habitantes/año,•1,5 de cada 2.000 ingresoshospitalarios y 0,9 de cada100 colonoscopias 5.•la mayoría resuelven deforma espontánea,•evolucionan a formasgangrenosas
    • Angulo esplénico (Griffith)El colon derecho es una zona vulnerable especialmente en Arteria mesentérica superior =colon derecho y colon transverso proximal. estados de bajo flujo, debido a que la arteria marginal de Drummondestá poco desarrollada en este segmento en alrededor del 50% de la población Unión rectosigmoidea Arteria mesentérica izquierda= (Sudeck) colon izquierdo , colon transverso distal, recto, recto sigmoides,
    • Colon derecho 12%Colon transverso y ángulo esplénico 17%Colon izquierdo y sigma 40%Flexura esplénica sola 11%Recto 6%
    • consecuencia de la obstrucción mecánica de una de las ramas Oclusiva vasculares que irrigan el colon pueden aparecer de forma espontánea o comoNo oclusiva consecuencia de la vasoconstricción esplácnica qua aparece en situaciones de bajo gasto secundario a shock, insuficiencia cardíaca, hemorragia, sepsis o deshidratación En tal caso, el colon derecho suele ser el órgano más sensible al vasoespasmo.
    • La digital, diuréticos,estrógenos, seudoefedrina,antiinflamatorios noesteroideos, yfármacos psicótropos.Entre los pacientesjóvenes, debe hacerseuna búsquedaintencionada del usode cocaína, unpotentevasoconstrictor
    • La isquemia cólica aparece como resultado de un flujo vascular inadecuado pararesponder a las demandas metabólicas del intestino conduce a un estado de Oclusión necrosis gangrenosa. Hipoperfusión vgc Afección transmural con una afectación predominante Oclusión de mucosa y submucosa, y con Hipoperfusión vpc un pronóstico, más favorable
    • inflamación visceralHipermotilidad Cese de la motilidad parietal Aumento de Dolor la permeabilidad Urgencia Translocación Defecación bacteriana Peritonitis el daño producido por la repercusión puede ser incluso más intenso que el de la propia isquemia
    • Historia y examen físico El dolor abdominal, urgencia por la defecación y la rectorragia (70%) La diarrea suele estar presente en el 63% de los casos. Otros síntomas, como náuseas y vómitos, aparecen en el 38%. La fiebre solo ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa.Laboratorio Una leucocitosis moderada (>12.000/cc) La elevación de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH, sugiere la presencia de una necrosis gangrenosa. Acidosis metabólica Hb inferiores a 12g/dl, D-lactato,
    • Exploraciones complementarias •Impresiones dactilares que contrastan con la columna de gas en el luminograma aéreo. Este signo refleja la presencia de edema y hemorragia submucosos y suele apreciarse en las primeras 24 horas desde la presentación clínica. •La endoscopia debe realizarse sin preparación y con baja insuflación, para no agravar la hipoxia tisular y está contraindicada en casos de peritonitis. la ecografía y la tomografía computarizada del abdomen pueden ser de utilidad al leve (3-6 mm), mostrar el engrosamiento de la pared y lamoderada (6-12 mm) extensión del segmento afectado. y grave (> 12 mm).
    • Colopatía reversible (30-40%): cursacon fenómenos de edema y hemorragiasubmucosa y su curso es leve yautolimitado. • Colitis transitoria (15-20%): sueleimitar el curso de una diarrea aguda denaturaleza infecciosa. Su curso esigualmente favorable y, al igual que en elcaso anterior, cursa con restitutio adíntegrum de las lesiones. • Colitis ulcerativa crónica (20-25%): secaracteriza por la aparición de un patrónulcerativo crónico que afecta a unaextensión variable del colon. Aunquealgunas formas pueden ser asintomáticas uoligosintomáticas.
    • Necrosis gangrenosa (15-20%): conperforación y peritonitis.• Colitis fulminante universal (< 5%): decurso grave y rápidamente progresivo. Lossíntomas son similares a los observados enuna colitis ulcerosa grave con diarreasevera y signos de toxicidad: fiebre,taquicardia, hipotensión, obnubilación,deshidratación, alteracioneshidroelectrolíticas, anemia, leucocitosis (>20.000) e hipoalbuminemia. Su evoluciónnatural es también hacia la perforación conperitonitis.
    • Tratamiento• Colitis isquémica transitoria: medidas conservadoras• Colitis estenosante y gangrenosa: – resección segmentaria, con o sin anastomosis – en función de la afectación inflamatoria y la peritonitis existente en el cuadro.
    • Arterial Embolica• Este se origina por lesiones valvulares o arritmias cardíacas – trombos postinfarto del ventrículo izquierdo – fibrilación auricular – por estenosis mitral• se localiza a 3-10 cm distal del origen de la arteria cólica media
    • Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO), arterial o venosa• Flujo mesentérico bajo – por bajo gasto cardíaco – Vasoespasmo• En ancianos: – infarto agudo de miocardio – Insuficiencia cardíaca congestiva – Disrritmias
    • • hipovolemia por quemaduras,• Sepsis• Pancreatitis• shock hemorrágico,• uso de alfa-adrenérgicos o digital• uso de vasodilatadores generalizados como losbloqueantes de canales del calcio y los nitratos.
    • Arterial Por Trombo• Sobre la base de una arteriosclerosis• Antecedentes de isquemia mesentérica crónica• Dolor postprandial• pérdida de peso• “miedo a los alimentos”• Saciedad temprana
    • Venosa Por Trombosis (TVM• Hipertensión Portal• Sepsis• Cirrosis• Estados De Hipercoagulabilidad• Perforación De Víscera• Pancreatitis• Esplenomegalia• Cáncer
    • • Enfermedad Diverticular• Traumatismos• Anticonceptivos Orales• Estasis Venoso Favorece La Salida De Líquido A La Luz Intestinal, Con La Consiguiente• Hipovolemia Y Hemoconcentración (Que Además Disminuye El Flujo Arterial) Y Edema De Pared.