Isquemia intestinal

2. Padecimiento de muy
baja prevalencia
Uno de los diagnósticos
primarios en el manejo
de los pacientes con
cuadro de abdomen
agudo
Mortalidad 71%
 90 %
El diagnostico es tardio
El abordaje Qx es por
datos de necrosis
intestinal

3. Isquemia
intestinal aguda
• Secundaria a embolismo, por lo
general de origen cardiovascular,
a trauma o iatrogénico
Isquemia
intestinal crónica
• Requieren manejo urgente por
agudización de sus síntomas

4. Epidemiología
• Padecimiento de baja prevalencia…
– 0.09-0.2% POR PACIENTE/AÑO
– OCLUSIVA
– DIALISIS 1.9%
Los fenómenos isquémicos intestinales
corresponden al 1% de los pacientes con abdomen
agudo.

5. • Mortalidad del 71%
– Retraso en el Dx: ALTA MORTALIDAD
– Abordaje tardío: NECROSIS.
En el momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas
series hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria
Cuanto más rápida sea su instalación y mayor su extensión, peor es el pronóstico,
debido al mayor riesgo de desarrollar necrosis intestinal.

6. Distribución de pacientes con isquemia mesentérica según
tiempo de Dx y mortalidad.
Hospital México 1993-1998.

7. Como isquemia intestinal se entienden tres
entidades clínicas bien diferenciadas:
• Isquemia mesentérica aguda (IMA)
• Isquemia mesentérica crónica (IMC)
• Colitis isquémica (CI)

9. Más frecuente
Lesiones valvulares o arritmias
cardíacas
•Trombos postinfarto del VI o FA por estenosis
mitral
Localizacion: 3-10 cm distal del origen
de la arteria cólica media.
IMA arterial
embolica

10. 2ª más frecuente
Arterial o venosa
Ocasionada por un flujo mesentérico bajo
• Bajo GC o vasoespasmo en el contexto de una
arteriosclerosis subyacente
Ancianos con factores de riesgo
Isquemia
mesentérica no
oclusiva (IMNO)
IAM
ICC
Hipovolemia por
quemaduras
sepsis pancreatitis
shock
hemorrágico
uso de
alfaadrenérgicos
o digital

11. 3ª más frecuente
Se origina sobre la base de una arteriosclerosis
Antecedentes de isquemia mesentérica crónica
con dolor postprandial, pérdida de peso, “miedo a
los alimentos” y saciedad temprana.
IMA arterial
por trombo
Hipertensión portal
Sepsis Cirrosis
Estados de hipercoagulabilidad:
Déficit de antitrombina III, déficit de
proteína C y S, disfibrinogenemia,
plasminógeno anormal, trombocitosis,
enfermedad de células falciformes
Perforación de víscera Pancreatitis
Esplenomegalia Cáncer
Enfermedad diverticular Traumatismos
Uso de anticonceptivos orales
IMA venosa
Trombosis (TVM)

12. HTA
Coronariopatía
Enfermedad
vascular cerebral
Arterioesclerosis
de 2 de las 3
principales arterias
mesentéricas
Tronco celíaco
Arteria
mesentérica
superior
Circunstancias de elevada demanda de flujo sanguíneo esplácnico
Angina intestinal

13. Flujo de sangre que circula
Hb y saturación de O2
Distribución de sangre en la pared intestinal
Balance entre demandas metabólicas y aporte
Capacidad de células de usar el O2
FISIOPATOLOGÍA

14. Aporte O2 ATP
Inflamación
Liberación
citoquinas
Altera
homeostasis
Retención
H2O
Necrosis
Electrolitos
Vol.
Intracelular
Uniones
intercelulares
Reperfusión
XO de ERO
Bacteriemia
Traslocación
bacteriana
DNA, enzimas,
fosfolípidos
Integridad de
membrana
Barrera
epitelial
Necrosis

15. Tipo de lesión
Vaso
afectado
Grado de
oclusión
Mecanismo Duración
Circulación
colateral

16. Sangre Oculta en Heces
NO rebote de dolor ----> 6-12 horas EVOLUCIÓN
Náuseas y Vómitos
2/3 MUJERES 70 Años
Distensión abdominal
Ruidos intestinales incrementados al inicio
Gran intensidad
DOLOR ABDOMINAL
Aparición Brusca Referido a pared anterior de abdomen

18. Leucocitosis con desviación a la izquierda 75%
Elevación de fosfatasa alcalina 45-120
Elevación LDH 240-480
Elevación de amilasa 23-85
Elevación de Hb 12.50-16.60
Elevación de hematocrito 36-48
Acidosis láctica

19. Asa de intestino delgado
adelgazada
Engrosamiento de pared
intestinal
Neumatosis en pared
intestinal
Asas dilatadas
Impresiones dactilares

20. Oclusión de los vaso en sus porciones proximales
Engrosamiento y dilatación de las asas
Ascitis
Presencia de gas en la porta
Presencia de un infarto esplénico

21. Imágenes seleccionadas de la TC de un paciente con isquemia mesentérica
aguda secundaria a AMS casi ocluida por una embolia (flecha en A), y
engrosamiento consiguiente del intestino delgado en el íleon isquémico (B).
En la laparotomía

22. lentitud del flujo de entrada arterial
defectos de llenado en las venas mesentéricas
ausencia de flujo en las venas

23. Imágenes de un
aortograma lateral que
muestran las
características del
síndrome del
ligamento arqueado
medio (conocido
también como
síndrome de
compresión celíaca).
(A) Flujo relativamente
no obstruido a través
del eje celíaco al final
de la inspiración. (B)
Reducción
pronunciada del
diámetro del eje
celíaco proximal al
final de la espiración.

24. Resonancia
mangética
ECO doppler
• Disminución del flujo
de la arteria
mesentérica superior

25. Clínica compatible
• “angina abdominal”
• dolor abdominal que aparece tras la ingesta
• incrementándose de modo gradual
• desaparece en 2-3 horas.
• Con el paso de las semanas, el dolor conduce a una situación de sitofobia
• adelgazamiento progresivo
• En fases avanzadas, el dolor puede llegara hacerse continuo y persistente
Demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos
Exclusión de otras patologías

28. Intento de revascularización debe preceder a toda resección intestinal,
salvo en casos avanzados
Evaluar
viabilidad
intestinal
Una vez
revascularizado
el paciente
Primera
maniobra:
embolectomía
con catéter de
balón (Fogarty)

29. • Pulsatilidad palpable de las
arterias de las arcadas
• Observación de hemorragia
activa en los bordes de
intestino seccionado
Evaluación
de viabilidad
intestinal
• Permite evaluación mas
objetiva del grado de
revascularización
Ultrasonido
Doopler

30. Se lleva a cabo
18 a 36 horas
posteriores a
la intervención
Segmentos
intestinales
con viabilidad
dudosa
Realizar una
segunda vista

31. En isquemia
intestinal crónica
Realizar un puente
ya sea en aorta o en
bifurcación de iliacas
primitivas
Que se extiende
al primer cm de
la luz de A.
mesentérica
sup.
Se reserva para
problemas de
aterosclerosis
aortica
Endarterectomia

32. Uso de
angioplastia y
stents
Opción para
manejo de
pacientes de alto
riesgo quirúrgico
Pacientes mayores
de 70 años
Lesiones cortas,
únicas