1. EL AGUDIZADOR
FRECUENTE EN LA
EPOC
CARIDAD MATILLA GASULL
R-1 MFYC CS TORRERAMONA
1

2. INDICE:
Pág:
Definicion de EPOC 3
Epidemiologia 4
Diagnostico de EPOC 4
Definicion de gravedadsegún índices 5-6
Definicion de Fenotipo Clinico7
Fenotipos de interés clínico en la EPOC 7-8
Fenotipo EPOC-Asma 8-9
Fenotipo Enfisematoso-Hiperinsuflado 9-10
Fenotipo Agudizador .Definicion 10
Estudio ECLIPSE 10-11
Morbimortalidad 11
F.R. asociados a agudizaciones repetidas 12
Mecanismos subyacentes 13-14
Diagnostico de Fenotipo Agudizador 14
Definicion de gravedad en EPOC 15
Objetivos del Tratamiento de la EPOC 15
Tratamiento general paciente estable 15
Tratamiento según Fenotipo 16-17
Conclusiones 18
Bibliografia 18-19
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3. DEFINICION:
Entidad clínica caracterizada por un cambio objetivo en la función
pulmonar que determina una limitación del flujo aéreo, que no es
completamente reversible ni con los tratamientos ni espontáneamente.
Además, es una limitación progresiva,contínua y asociada con una
respuesta inflamatoria anormal al estímulo nocivo, no todos los
fumadores ni todas las personas expuestas a agentes irritantes desarrollan
la enfermedad, sólo una proporción de ellos.
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4. EPIDEMIOLOGIA:
Enfermedad previsible y tratable. El factor de riesgo más frecuente
en todo el mundo es el tabaquismo. En muchos países, la contaminación
ambiental y la inhalación del humo de los residuos vegetales también se
han identificado como un factor de riesgo de la enfermedad. El riesgo de
padecer EPOC se relaciona con el peso e impacto total de las partículas
inhaladas a las que un individuo se expone durante su vida.
En España aproximadamente un 10% de los mayores de 40 años
padecen EPOC, un 70% de los EPOC están sin diagnosticar. El coste total
asociado a EPOC es un 0,2% del PIB (2% del presupuesto SNS) lo que
supone aproximadamente unos 3 mil millones de euros al año. Es la 5ª
causa de muerte en varones y las 6ª en mujeres.
DIAGNOSTICO:
Sospecha clínica fundamentada en síntomas: Tos, emisión de esputo
o disnea de esfuerzo, edad mayor de 40 años, tabaquismo (un paquete al
día durante más de 10 años) o exposición a humos tóxicos.
Diagnóstico de confirmación :
Espirometría con PBD positiva (FEV1/FVC < 70%).
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5. DEFINCIÓN DE GRAVEDAD:
CLASIFICACIÓN GOLD BASADA EN FEV1:
ESTADIO FEV1/FVC FEV1
I LEVE < 0,70 80% ó +
II MODERADO < 0,70 50-80%
III GRAVE < 0,70 30-50%
IV MU GRAVE < 0,70 <30% ó <50% con IRC
ó ICDcha.
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6. INDICE BODE (IMC, obstrucción, disnea y ejercicio):
PUNTOS 0 1 2 3
BODE
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
CINTA 6 m >350 250-349 150-249 <150
EN MINUTOS
ESCALA 0,1 2 3 4
DISNEA
IMC >21 <21 - -
Interpretación: Rango 0-10: Mayor puntuación peor
pronóstico.
INDICE BODEX: Cambia distancia caminada en cinta por reagudizaciones
graves:
PUNTOS BODE 0 1 2 3
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
EXACERBACIONES 0 1-2 3ó+ -
ESCALA DISNEA 0-1 2 3 4
IMC >21 <21 - -
INDICE BODE-BODEX: (Valor pronóstico):
PUNTOS BODE-BODEX GRAVEDAD MORTALIDAD AL AÑO
0-2 LEVE 20%
3-4 MODERADA 30%
5-6 GRAVE 40%
7-10 TERMINAL 80%
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7. DEFINICION FENOTIPO CLINICO:
Atributos de la enfermedad, que sólos o combinados describen las
dferencias entre individuos con EPC en relación a parámetros que tienen
significado clínico: Sintomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento,
velocidad de progresión de la enfermedad o muerte.
Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes
en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia
más adecuada para lograr mejores resultados clínicos.
FENOTIPOS DE INTERES CLINICO EN LA EPOC:
1.- OVERLAP O EPOC MIXTO (EPOC-ASMA).
2.- ENFISEMA HIPERINSUFLADO.
3.- AGUDIZADOR.
Se han definido otros posibles fenotipos pero de escasa trascendencia
clínica:
- DECLINADOR RAPIDO: El paciente sufre una pérdida de función
pulmonar, expresada por el FEV1 más rápida que el promedio. El
problema es que es imposible identificar este fenotipo sin un
seguimiento de la función pulmonar durante al menos dos años
y, tampoco se ha identificado ningún tratamiento específico.
- BRONQUITIS CRONICA: Definida como tos y expectoración
durante al menos 3 meses al año en dos años consecutivos.
Puede ser visualizada por TAC AR (Alta resolución). No obstante,
puede acompañar a cualquiera de los 3 fenotipos señalados
7

8. anteriormente, por lo que se prefiere describirla como un factor
modificador.
- FENOTIPO SISTEMICO DE LA EPOC: En pacientes que presentan
obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes o inflamación
sistémica. La comorbilidad asociada no se ha demostrado como
una manifestación propia de la EPOC.
- ENFISEMA POR DEFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA: Se caracteriza
por un enfisema de predominio basal que aparece en edades
tempranas de la vida, sobre todo en fumadores y tiene una base
genética. Por su escasa prevalencia se considera a parte de la
clasificación general.
1.- FENOTIPO EPOC-ASMA:
- Definición: El fenotipo mixto en la EPOC se define como una
obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de
síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.
- Patogenia y prevalencia: En el espectro de la obstrucción crónica al
fj¡ujo aéreo hay individuos asmáticos fumadores, asmáticos que
desarrollan obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo y no
fumadores que desarrollan obstrucción crónica al flujo aéreo. Los
fumadores con asma tienen rasgos similares a la EPOC con una respuesta
a los corticoides disminuida y menor frecuencia en la inflamación
eosinofilica y mayor probabilidad de neutrofilia en las vías aéreas. En este
caso es más frecuente la rinits alérgica, la hiperreactividad bronquial
inespecífica y la presencia de sibilantes, con mayores concentraciones
plasmáticas de Ig M lo que indica que se trata de un síndrome mixto entre
asma y EPOC. La prevalencia de este fenotipo se estima en referencia a
diferentes parámetros en base a la reversibilidad significativa y respuesta
clínica a los corticosteroidesinhalados , identificación de eosinofilia en
esputo y prueba broncodilatadora positiva. Basados en estos resultados
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9. podemos concluir que en conjunto entre el 20 y el 40% de pacientes con
EPOC pueden ser portadores de un fenotipo mixto.
- Diagnóstico: Antecedentes en la historia clínica de asma y atopia
en la infancia y juventud, menor intensidad en la exposición al tabaco,
frecuencia de las agudizaciones y los síntomas guía como sibilantes entre
otras. Además será preciso realizar una serie de exploraciones:
- - Espirometria: Da medida de su gravedad y el grado de
reversibilidad en la prueba broncodilatadora , nos orientará sobre el
probable diagnostico de mixto.
-- Análisis de sangre: Existencia de eosinofilia e IgE elevada.
-- Análisis citológico del esputo: Indica la intensidad de
reacción eosinofilica.
-- Conccentración de oxido nitrico exhalado.
-- Pruebas cutáneas a neumoalergenos positivas.
2.- FENOTIPO ENFISEMATOSO-HIPERINSUFLADO:
Enfermos con mayor riesgo de mortalidad, y , que presentan disnea,
capacidad de ejercicio disminuida ,hiperinsuflación y tendencia a un IMC
reducido. El enfisema pulmonar se define como la destrucción
permanente de los espacios aéreos más allá del bronquiolo terminal. Este
hecho se ha asociado a las limitaciones en la capacidad funcional de los
pacientes con EPOC y guarda más relación con la disnea y la tolerancia al
ejercicio que la obstrucción al flujo aéreo. La extensión del enfisema
medida por TACAR explica gran parte de la variabilidad en la capacidad de
difusión del monóxido de carbono (CO). Existe una correlación inversa
entre el IMC y el grado de enfisema evaluado por TACAR. La
hiperinsuflación se suele dividir en estática y dinámica:
La estática es la mas habitual se ocasiona por la perdida de
retracción del parénquima pulmonar. Aparece con mayor frecuencia e
intensidad a medida que disminuye el FEV1.
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10. La dinámica puede suceder independiente o asociada a la estatica y
aparece en enfermos con cualquier nivel de gravedad. Se produce cuando
comienza la inspiración antes de alcanzar una espiración completa lo que
ocasiona que en cada respiración quede atrapada cierta cantidad de aire
en los pulmones. En los pacientes con EPOC la dinámica se produce al
existir una limitación al flujo aéreo espiratorio por la obstrucción de las
vías aéreas secundaria al incremento del tono colinérgico, a la inflamación
y los tapones de mucosidad.
La presencia de enfisema no se ha asociado a un mayor riesgo de
reagudizaciones, excepto si coexiste con bronquitis aguda.
Diagnóstico:
El parámetro de función pulmonar que mejor evalúa la
presencia de enfisema es el test de transferencia para monóxido de
carbono (DLCO). Para cambios destructivos localizados es de elección la
TACAR. La hiperinsuflación se determina por la determinación de los
volúmenes pulmonares estáticos: La IC (capacidad inspiratoria) tiene
buena correlación con la disnea y con la capacidad de ejercicio en los
pacientes con EPOC.
3.- FENOTIPO AGUDIZADOR:
Definición:
Se define como agudizador a todo paciente con EPOC que
presente dos o más agudizaciones al año. Estas agudizaciones deben estar
separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la
agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma, en los casos
que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un
fracaso terapéutico previo.
Estudio ECLIPSE:
Estudio prospectivo observacional realizado sobre 2.138
pacientes con EPOC moderada-grave, que fueron seguidos durante 3 años.
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11. El 23% de los pacientes no sufrío ninguna agudización , mientras que el
12% de los casos tuvieron 2 ó más agudizaciones al año durante los 3 años
del estudio. Los agudizadores mantuvieron una notable estabilidad en el
tiempo hasta el punto de que algo más del 60% de los pacientes con 2 ó
más agudizaciones en el primer año también presentaron agudizaciones
frecuentes en el segundo año y, de ellos, más del 70% tenían repetidas
descompensaciones en el tercer año lo cual sugiere susceptibilidad
individual a presentar agudizaciones frecuentes. Se sugiere que estamos
ante un fenotipo clínico diferencial por la existencia de un mayor riesgo de
morbimortalidad (desenlaces clínicamente relevantes en función de si el
paciente tiene o no agudizaciones frecuentes), así como la posibilidad de
que precise un tratamiento especifico.
Morbimortalidad:
Una proporción importante de pacientes no acaban de
recuperarse por completo tras sufrir una agudización. Las consecuencias
son acumulativas. Hay estrecha relación entre la frecuencia de las
agudizaciones y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS). Lo mismo sucede con distintas manifestaciones extrapulmonares
como la depresión, la miopatía, el infarto de miocardio o la enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE). Deterioro acelerado de la función
pulmonar e incluso empeoramiento longitudinal del índice BODE. Tal vez
como consecuencia de todo lo anterior al aumentar las agudizaciones,
también aumenta el riesgo de muerte con independencia de la gravedad
basal de la enfermedad.
11

12. FACTORES RIESGO ASOCIADOS A AGUDIZACIONES REPETIDAS:
Edad avanzada
Gravedad de la
Mayor disnea
bajo
Baja PaO2
Historial de Agudizaciones Previas
Inflamacion
Mayor inflamacion en la viaaerea
Mayor inflamacionsistemica
Carga Bacteriana ( fase estabilidad)
Hipersecrecion mucosa bronquial cronica
Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
cardiovascular
ansiedad /depresion
Miopatia
Enf por reflujo gastresofagico
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13. - Mecanismos subyacentes :
o Susceptibilidad individual a sufrir agudizaciones
frecuentes: El historial de agudizaciones previas es el
factor de referencia más frecuente en la literatura como
factor de riesgo asociado a reagudizaciones lo que pone de
relieve la existencia de una cierta susceptibilidad individual
congénita o adquirida.
o Susceptibilidad individual adquirida:
 Hipersecrecion bronquial-bronquitis crónica: La
presencia de tos y expectoración crónica se asocia a
un mayor riesgo de agudizaciones de repetición. La
hipersecreción bronquial se ha asociado a mayor
inflamación en la via aérea y mas riesgo de infección
respiratoria.
 Inflamación- infección bronquial crónica-
bronquiectasias: La mayor inflamación y quizá la
existencia de algunas alteraciones estructurales
asociadas a la misma, por ej.: las bronquiectasias,
crearían un lecho favorable para el desarrollo de
nuevas agudizaciones. Los MPP (microrganismos
potencialmente patógenos) no erradicados
contribuirían de esta forma a mantener un circulo
vicioso amplificando la inflamación y produciendo
daño estructural. La infección vírica puede jugar un
papel relavante al modular la respuesta inflamatoria
de la via aérea. De hecho los pacientes con
frecuentes resfriados también tienen más
agudizaciones bacterianas.
- Enfermedad cardiovascular y agudizaciones repetidas:
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14. Casi el 30% de las agudizaciones graves presentan
síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca y con
frecuencia asistimos a una elevación de las troponinas,
marcador de daño miocárdico. Sean causa o
consecuencia estos episodios son especialmente
relevantes en las agudizaciones graves.
- Susceptibilidad individual genética:
Existe muy poca información pero se han encontrado
algunos polimorfismos en pacientes con frecuentes
agudizaciones:
Diferencias en la expresión genotipodependiente de la
proteína CCL1 (factor quimiotactico para los monocitos y
macrófagos) y polimorfismos en la BML2 que inactiva gran
numero de mcroorganismos mediante la inactivación del
complemento.
HIPOTESIS INFLAMACIÓN-INFECCIÓN-BRONQUIECTASIAS: VER
DIAPOSITIVA Nº 18.
DIAGNOSTICO FENOTIPO AGUDIZADOR:
Cuando existan dos o más agudizaciones al año, entendiendo por
agudización cualquier episodio en el curso natural de la enfermedad
caracterizado por cambio en la disnea, la tos y/o el esputo basal del
paciente que va más allá de las variaciones diarias normales, que es de
inicio agudo y que puede justificar un cambio de la medicación habitual en
un paciente con EPOC.
DEFINICIÓN GRAVEDAD EPOC GENERAL:
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15. - Según tablas anteriormente descritas (GOLD, BODE, BODEX y
BODE-BODEX.
- Derivación a Atención Especializada:
o Grados III y IV de GOLD
o Puntuación > 4 de BODE-BODEX.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EPOC:
- Disminuir los síntomas.
- Prevenir la progresión.
- Mejorar la tolerancia al ejercicio.
- Mejorar el estado de salud.
- Prevenir y tratar las complicaciones.
- Prevenir y tratar las agudizaciones.
- Reducir la mortalidad.
- Prevenir y disminuir al mínimo los efectos adversos del
tratamiento.
TRATAMIENTO GENERAL PACIENTE ESTABLE:
- Eliminar el hábito tabáquico.
- Broncodilatadores beta 2 de acción prolongada: Formoterol ó
Salmeterol cada 12 horas o indacaterol cada 24 h. ó
anticolinérgicos (Tiotropio) cada 24 h..
- Ejercicio físico regular.
- Vacunación antineumococo y antigripal anual.
- Valorar comorbilidades.
TRATAMIENTO SEGÚN FENOTIPO:
- ENFISEMATOSO:
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16. o Asociación precoz de broncodilatadores: Indacaterol cada
24 h. + Tiotropio cada 24 h. en estadíos iniciales. A partir
del grado moderado valorar teofilinas y cirugía
(bullectomía, trasplante pumonar).
- FENOTIPO MIXTO:
o Corticoides inhalados a todos de inicio, asociados a
broncodilatadores beta 2 de larga duración. A partir del
grado grave valorar triple terapia.
- FENOTIPO AGUDIZADOR:
o El hecho de que tanto la inflamación como la infección
sean algunos de los aspectos más importantes que se
asocian al fenotipo agudizador, da una base para el
tratamiento diferencial de estos pacientes.
o En primer lugar los broncodilatadores de acción
prolongada. Permiten una disminución significativa en el
número de agudizaciones y una mejoría de la calidad de
vida relacionada con la salud (CVRS).
o Se reconoce la utilidad de corticoides inhalados cuando se
sospeche una inflamación eosinofílica, mientras que en los
casos donde exista predominio neutrofilico puede ofrecer
ventajas adicionales un nuevo fármaco antiinflamatorio
oral, ROFLUMILAST, que actúa mediante inhibición
selectiva de la fosfodiesterasa IV y que ha sido aprobado
recientemente como fármaco destinado a prevenir las
agudizaciones en EPOC en pacientes moderados o graves
que presentan tos y expectoración crónica además de
sufrir agudizaciones frecuentes.
o Quimioprofilaxis antibiótica: Especialmente útiles en
pacientes con EPOC estable y esputo purulento. Los
resultados indican que reducen el riesgo de exacerbación
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17. en un 45%. Se dan tandas o ciclos de 400 mg de
moxifloxacino durante 5 días cada 8 semanas.
o También se ha visto que los macrólidos administrados de
forma prolongada a dosis bajas podrían tener una
indicación específica para estos pacientes ya que poseen
una actividad antiinflamatoria e inmuno moduladora no
relacionada con las propiedades antibacterianas. Algunos
ensayos clínicos, indican que el uso de estos fármacos en
pacientes estables con EPOC grave reduce de forma
significativa el número de agudizaciones sin aumento en
las resistencias bacterianas. Se ha sugerido que este efecto
podría ser incluso independiente del uso de corticoides
inhalados.
OTRAS CONSIDERACIONES:
- Corticoides: Las evidencias sugieren más riesgo de neumonía con
ciertos corticoides inhalados (fluticasona): Alerta FDA no
confirmada. Los corticoides orales no están indicados en el
tratamiento del paciente estable en ningún caso.
CONCLUSIONES:
• Concepto de fenotipo como diferenciador de pacientes.
• Importancia del fenotipo agudizador por su elevada
morbimortalidad.
• Evaluación mas real de la gravedad del paciente con valor
pronóstico.
• Individualización del tratamiento.
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18. BIBLIOGRAFIA:
1. Miravitlles M et al. Fenotipos clínicos de la EPOC.
Identificación, definición e implicaciones para las guías de
tratamiento. Arch.Bronconeumol.2011. doi:
101016/j.arbres.2011.10.007.
2. HOT TopicsRespirMed 2011; 6(19): 7-12.
3. Soler-Catalunya JJ, Rodríguez-Roisin R. Frequent chronic
obstructive pulmonary disease exacerbators: How much real,
how much fictitious ?. COPD 2010; 7: 276-284.
4. Agustí A, Calverley PM et al. Characterisation of COPD
heterogenety in de ECLIPSE cohort. Respir.Res.2010; 11 (1)
122.
5. Hurst JR, Vestbos et al. Susceptibility to exacerbation in
chronic obstructive pulmonary disease. N.England J Med
2010; 363:1128-1138.
6. Hacia un Nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La
Guía Española de la EPOC (GESEPOC). ArchBronconeumol.
2011; 47(8):379-381.
7. Tratamiento indivicualizado de la EPOC: Una propuesta de
cambio. ArchBronconeumol. 2009;45(5):27-34.
8. GOLD pocket 2011 Español.
18

19. 9. Miravitlles M. Corticoides inhalados en la EPOC por fenotipo
en lugar de por gravedad. Argumentos a favor.Arch
Bronconeumol.2011;47(6):271-273.
19