Última actualización en el tratamiento de la EPOC y correcto uso de inhaladores. Dra Lorena Vives González CS Almussafes-Benifaio

1. L O R E N A V I V E S G O N Z Á L E Z
R 1 D E M F Y C
C S A L M U S S A F E S - B E N I F A I Ó .
H O S P I T A L D E L A R I B E R A
Última actualización en el
tratamiento de la EPOC y el
correcto uso de lo inhaladores.

2. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
 Enfermedad prevenible y tratable.
 Limitación al flujo aéreo NO TOTALMENTE
REVERSIBLE.
 De carácter progresivo.
 Causa: reacción inflamatoria anormal de los pulmones
ante partículas nocivas y gases, fundamentalmente el
HUMO DEL TABACO!!
 Patrón espirométrico OBSTRUCTIVO

3. Epidemiología
 En el ránking mundial de causas de muerte, la EPOC ha pasado de un 4º a un 3º
puesto en 2010, por detrás de la cardiopatía isquémica y las enfermedades
cerebrovasculares.
 Incremento de pacientes EPOC desde la anterior cifra en 1990 de 210 millones de
personas con EPOC en todo el mundo, a la actual de 328.615.000 pacientes con
EPOC:
 168 millones en varones
 160 millones en mujeres
 El 73% aún no está diagnosticado, puede decirse que más de 1.595.000
españoles aún no lo sabe y, por tanto, no recibe ningún tratamiento para su EPOC
(>>> mujeres)

4. Etiopatogenia

5. Tipos de EPOC
ENFISEMATOSO BRONQUITO CRÓNICO
Hábito exterior Asténico Pícnico
Edad dx Aprox 60 años Aprox 50 años
Disnea Grave Leve
Esputo Escaso, mucoso Abundante, purulento
Infecciones resp. Poco frecuentes Más frecuentes
Episodios IR Suelen ser terminales Repetidos
PaCO2 crónica 35-40mmHg 50-60mmHg
PO2 crónica 65-75mmHg 45-60mmHg
Difusión Disminuido Normal – Leve disminución
Esfuerzo
respiratorio
Intenso Moderado
Auscultación MV disminuido Roncus y sibilancias, tos

6. Novedades de la última actualización
1. GesEPOC ha decidido suprimir la letra que acompañaba a los fenotipos clínicos
Actualización 2012 Actualización 2012

7. Novedades de la última actualización
 Fenotipo mixto: más disnea, sibilancias, peor calidad de vida, menor actividad física y
agudizaciones frecuentes.
 Fenotipo agudizador tipo Bronquitis crónica: estudios recientes demuestran que la presencia de
microorganismos en las vías respiratorias inferiores induce una inflamación de bajo grado
que favorece presentar agudizaciones y un mayor deterioro de la función pulmonar y, por tanto,
deberá ser considerada como una infección crónica y no como una mera colonización.
 La presencia de carga bacteriana en las vías aéreas en fase estable se asocia a una mayor gravedad de la
obstrucción26, y el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en esputo tras una hospitalización por una
agudización de la EPOC se asocia a una mayor mortalidad a largo plazo, de forma independiente a la
gravedad de la EPOC, medida por BODE, y a la comorbilidad.
 Debe valorarse la presencia de bronquiectasias, ya que su presencia va a tener un impacto negativo en la
supervivencia

8. Novedades de la última actualización
 Fenotipo agudizador tipo Enfisema:
 Del análisis de la cohorte del estudio COPD-Gene sabemos que el fenotipo
enfisema se asocia a una mayor mortalidad, si bien se va a caracterizar por
una menor asociación a tener agudizaciones que el fenotipo bronquitis
crónica, salvo en las formas más graves, con una afectación de más del 30%.
 Pacientes con un peor pronóstico, una mayor mortalidad y mayor descenso
anual del volumen espiratorio máximo en el primer segundo.

9. Novedades de la última actualización
 Pacientes con agudizaciones:
 Estudio COPD-Gene y ECLIPSE (Wellset et al): han identificado otro factor de
riesgo asociado a presentar agudizaciones graves, en relación con el
agrandamiento de la arteria pulmonar.
 La inflamación sistémica, evaluada a través de una combinación de varios
mediadores de la inflamación, también ha demostrado asociarse a la presencia
de agudizaciones futuras, aunque todavía se desconoce si esta inflamación
sistémica es causa o consecuencia de las propias agudizaciones.

10. Novedades de la última actualización
2. Contribuir a la difusión de la normativa SEPAR de tratamiento del tabaquismo en la EPOC

11. Novedades de la última actualización
Tratamiento farmacológico del tabaquismo en fumadores con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica que quieren realizar un intento serio de abandono del
consumo del tabaco.
Tratamiento sustitutivo con nicotina:
Recomendación consistente con una calidad de evidencia alta. Nivel de
recomendación: fuerte.
chicles, comprimidos y parches de nicotina.
Tiene muy pocas contraindicaciones.
Está contraindicado en los fumadores con cardiopatía isquémica de menos de 4
semanas de evolución y en sujetos con arritmias cardíacas graves

12. Novedades de la última actualización
Tratamiento farmacológico del tabaquismo en fumadores con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica que quieren realizar un intento serio de abandono del
consumo del tabaco.
Buprópion:
Recomendación consistente con una calidad de evidencia alta.
Nivel de recomendación: fuerte.
Hay que tener en cuenta que los resultados disponibles solo alcanzan 6
meses de seguimiento.

13. Novedades de la última actualización
Tratamiento farmacológico del tabaquismo en fumadores con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica que quieren realizar un intento serio de abandono del
consumo del tabaco.
Vareciclina:
Hasta el momento se han realizado 2 estudios que demuestran la eficacia y
la seguridad del uso de esta medicación para ayudar a dejar de fumar a
estos pacientes.
Los estudios con vareniclina muestran datos hasta los 12 meses de
seguimiento.
No tiene contraindicaciones absolutas, a excepción de insuficiencia renal
grave

14. Novedades de la última actualización
Tratamiento farmacológico del tabaquismo en fumadores con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica que quieren realizar un intento serio de abandono del
consumo del tabaco.
Vareciclina + Bupropion:
Se ha publicado un único estudio abierto y no controlado en el que se ha
encontrado que la combinación de estos 2 fármacos es segura y se puede
seguir de un ligero incremento de la eficacia .
La utilización de esta combinación es una recomendación consistente con
calidad de evidencia muy baja.
Nivel de recomendación: débil

15. Novedades de la última actualización
3. Incorporación de 2 nuevos fármacos al tratamiento de la EPOC estable:
aclidinio y glicopirronio
4. Eliminar de la lista de tratamientos sugeridos la combinación LAMA +
corticoides inhalados (CI), por falta de evidencia, tal como sugiere la actualización
del documento GOLD3.

16. Clasificación de la gravedad
1. Índice BODE
1. Es el más válido y el más extendido
2. Índice BODEX
1. Cuando no disponemos del test de la marcha y en fases
iniciales de la enfermedad
2. Sustituye test de la marcha por exacerbaciones graves en el
año previo.

17. Clasificación de la gravedad
 Estudio COCOMICS (COllaborative COhorts to assess Multicomponent Indices of
COPD in Spain): pudo comparar la fiabilidad pronóstica de los índices existentes
(BODE, BODEx, ADO y DOSE, entre otros) respecto a mortalidad, tanto a corto (6
meses) como a medio y largo plazo (10 años).
 Principal conclusión : ninguno de los índices es capaz de evaluar de forma fiable la mortalidad a
corto término, mientras que a medio y largo plazo el ADO fue superior al resto de índices,
 Tras ajustar por edad, los que conservaban mejor fiabilidad pronóstica fueron el BODE y el
BODEx, que son los índices recomendados por GesEPOC.
 Otros dos estudios han demostrado la utilidad del índice DOSE —elaborado
inicialmente para predecir el riesgo de exacerbaciones— en la valoración del riesgo de
mortalidad y de deterioro de la calidad de vida.

18. Tratamiento de la EPOC

19. Tratamiento de la EPOC

20. Tratamiento de la EPOC
Broncodilatadores de larga duración en monoterapia; 2) Asociación de varios de ellos.
Combinación de Indacaterol + Tiotropio vs monoterapia con tiotropio: la combinación con estos 2 BD
mejoro la función pulmonar medida mediante el área bajo de la curva del FEV1. Mejoría significativa de la
capacidad inspiratoria con la administración de ambos BD. No diferencias significativas en cuanto a los EA
2º escalón: LAMA + LABA  La combinación indacaterol/glicopirronio fue superior a la de
salmeterol/fluticasona en el parámetro principal del estudio, el área bajo la curva de 0 a 12 h del FEV1 en la
semana 26 (diferencia 138 ml; IC del 95%, 100-176 ml; p < 0,0001). Pero el resultado más interesante fue
que no hubo un aumento en la frecuencia de efectos adversos, que incluían el empeoramiento de la EPOC,
entre los pacientes tratados con broncodilatadores, sin CI.
recomendación del tratamiento con broncodilatadores sin antiinflamatorios en pacientes
de fenotipo no agudizador y sugieren que no hay un efecto significativo de aumento del
riesgo de agudización debido a la retirada de CI en esta población seleccionada.
FENOTIPO NO AGUDIZACIÓN:

21. Tratamiento de la EPOC
Tratamiento combinado con LABA + CI.
Si esto fracasa: triple terapia  uso de tiotropio como integrante de
la triple terapia en pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma
FENOTIPO MIXTO:

22. Tratamiento de la EPOC
 Fenotipo exacerbador frecuente (historia de al menos 2 exacerbaciones el año
previo): tto con ROFLUMILAST (t fue eficaz en convertir a los exacerbadores
frecuentes en infrecuentes y evitar que los infrecuentes sufrieran agudizaciones con
mayor frecuencia. Este efecto fue independiente de la administración concomitante
de LABA o CI). Se da a partir del 2º escalón.
 En los pacientes agudizadores se ha eliminado la opción de tratamiento LAMA + CI
por falta de evidencia.
FENOTIPO AGUDIZACIÓN TIPO BRONQUITIS CRÓNICA:

23. Tratamiento de la EPOC
Uso de mucolíticos en este tipo de pacientes  Se revisaron 30 estudios que
incluyeron 7.430 pacientes, y la conclusión principal fue que el tratamiento con
mucolíticos se asoció a una discreta pero significativa reducción en la frecuencia
de agudizaciones, sin cambios en la calidad de vida o en la función pulmonar.
En general, un paciente de cada 7 evitaría una agudización si se tratara al menos
durante 10 meses.
los mucolíticos se deben consideran especialmente en pacientes que no son candidatos
a otras terapias, como los CI.
No hubo diferencias entre grupos en la disnea, la calidad de vida o la distancia
recorrida en la prueba de 6 minutos.
FENOTIPO AGUDIZACIÓN TIPO BRONQUITIS CRÓNICA:

24.  Wedzicha et al : Si nivel de gravedad III o IV: triple terapia con LABA
+ LAMA + CI.
 los beneficios de la adición de un CI a un LABA en la prevención de
agudizaciones son escasos, pero más importantes en los pacientes
con mayor frecuencia de agudizaciones y que son inexistentes en la
prevención de hospitalizaciones.
FENOTIPO AGUDIZACIÓN TIPO ENFISEMATOSO

25. Tratamiento de la EPOC
 BROMURO DE ACLIDINIO:
 Escasa actividad sistémica.
 Bajo potencial para inducir efectos adversos sistémicos
 Dosis recomendada: 322 microgramos 2veces/día.
 Mejoría estadísticamente significativa sobre el placebo en calidad de vida medida
con el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)
 Mejoría en síntomas nocturnos (parámetro secundario del estudio
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
Nuevos LAMA

26. Tratamiento de la EPOC
 BROMURO DE ACLIDINIO:
 Maltais et al: pacientes tratados con aclidinio aumentaron de forma significativa el tiempo de
tolerancia al ejercicio por encima del umbral considerado clínicamente significativo y con una
magnitud similar a la observada en estudios realizados con tiotropio.
 En un estudio fase IIIb más reciente, aclidinio 400 μg/12 h se comparó con placebo y con
tiotropio 18 μg/24 h durante 6 semanas. La función pulmonar expresada como área bajo la
curva del FEV1 entre 0 y 24 h y entre 12 y 24 h fue superior con aclidinio y tiotropio que con
placebo, sin diferencias significativas entre ellos.
 Solamente aclidinio redujo de forma significativa la gravedad de los síntomas respiratorios
por la mañana y los síntomas nocturnos frente a placebo
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
Nuevos LAMA

27. Tratamiento de la EPOC
 BROMURO DE GLICOPIRRONIO:
 Dosis recomendada: 50 microgramos cada 24h.
 Ha demostrado producir una broncodilatación significativa durante
todo el día.
 Rápido inicio de acción comparado con el resto de LAMA.
 Mejoría de los síntomas matutinos y la actividad de los pacientes durante las
mañanas.
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
Nuevos LAMA

28. Tratamiento de la EPOC
 BROMURO DE GLICOPIRRONIO:
 En un estudio doble ciego frente a placebo de 26 semanas de duración:
 Glicopirronio demostró una mejoría del FEV1 valle de 108 ml (desviación estándar 14,8 ml)
(p < 0,001).
 Redujo el riesgo de una agudización moderada o grave en un 34% frente a placebo
(p = 0,001).
 Beeh et al: el tratamiento con glicopirronio fue superior al placebo en la
tolerancia al ejercicio medida mediante prueba de ejercicio submáxima con
cicloergómetro y produjo cambios estadísticamente significativos en la capacidad
inspiratoria en reposo y durante el ejercicio.
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
Nuevos LAMA

29. Tratamiento de la EPOC
 La dosis de indacaterol de 150 μg se mostró más eficaz en mejorar la función
pulmonar, la disnea y la calidad de vida en pacientes con un FEV1 > 50% y que no
estaban tomando CI, mientras que la dosis > 300 μg fue más eficaz que la de 150
μg en pacientes más graves (FEV1 < 50%) y/o con medicación concomitante con
CI.
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
LABA

30. Tratamiento de la EPOC
 La nueva vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos aporta una mayor
respuesta inmunológica, incluso en mayores de 70 años que han sido
previamente vacunados con la vacuna neumocócica polisacárida.
 El grupo de trabajo del área de tabaquismo de la SEPAR recomienda la
vacunación antineumocócica utilizando una sola dosis de vacuna
neumocócica conjugada de 13 serotipos (VNC-13) en todos los fumadores,
independientemente de su edad e intensidad y/o carga de consumo, que padecen
enfermedades respiratorias como la EPOC
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
Prevención

31. Tratamiento de la EPOC
 Una revisión reciente indica que para pacientes ingresados en cuidados
intensivos, el uso de antibióticos produce beneficios importantes y consistentes.
 Sin embargo, en pacientes hospitalizados fuera de cuidados intensivos y
ambulatorios los resultados son más inconsistentes y no se han demostrado
efectos estadísticamente significativos ni sobre la mortalidad ni sobre la duración
de la estancia hospitalaria.
 Principal indicación de uso de ATB:
 Cambio en el color del esputo.
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
Antibióticos

32. Tratamiento de la EPOC
 Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de
los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir los fracasos
terapéuticos.
 Duración: GesEPOC recomendaba en su versión inicial una tanda corta
durante 7 a 10 días. No obstante, nuevos datos sugieren que la duración
podría ser incluso inferior.
 Uso de tandas cortas de 5 días en este tipo de exacerbaciones que no precisan
ingreso hospitalario.
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
Corticoides

34. Uso correcto de los inhaladores

35. Uso correcto de inhaladores
 La técnica de inhalación es uno de los factores que determina la eficacia
terapéutica de los inhaladores.
 Está demostrado que gran parte de pacientes y del personal sanitario no realizan
de forma correcta la técnica de inhalación.
 La vía inhalatoria sin educación  FRACASO ANUNCIADO!!!
 Objetivo de tto inhalado: que las partículas del medicamento lleguen a los
bronquios  menos EA sistémicos.

42. Conclusiones
 La mayor parte del fracaso terapéutico en EPOC u otras
enfermedades pulmonares reside en la técnica de inhalación
inadecuada.
 Facilitar al paciente sistemas para recordar el horario de las
inhalaciones.
 El paciente debe ensayar periódicamente la técnica de
inhalación.
 Siempre que tengamos posibilidad deberemos repasar la técnica
de inhalación con el paciente.

44. Bibliografía
 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) -
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1:2-58.
 Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC). Guía
Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57
 Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC). Guía
Española de la EPOC (GesEPOC). Actulización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16
 Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Blasco JJ, SignesCosta Miñana J, Solano Reina S, et al. Tratamiento
del tabaquismo en fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2013;49: 354-63
 Grupo de Vías Respiratorias. Consultar para posibles actualizaciones: www.aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias
 Urzaiz Tudela AM. Educación enfermera en el manejo de inhaladores en la unidad de Medicina Interna. Trabajo de final de
máster.
 Área de asma de SEPAR, Área de enfermería de SEPAR, Departamento de asma ALAT. Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia
inhalada / Arch Bronconeumol. 2013;49(Supl 1):2-14

45. A la próxima más y mejor…