1. DRA. LUZ ELENA CASTRO
VARGAS
MEDICINA INTERNA

2.  Familia Retroviridae
• Subfamilia Lentiviridae
 Retrovirus
• Fase inicial de infección  periodo asintomático
(meses-años)  estadío final.
 HIV-1 y HIV-2: Clínicamente indistinguibles,
mismos modos de transmisión.
• HIV-1: América.
• HIV-2: Africa.

4.  Retrovirus: RNA
 RNA no se traduce,
se transcribe a DNA.
 Transcriptasa inversa
 Dos fases:
• Unión
• Síntesis y
procesamiento de
genomas víricos.

5. Las regiones codificadoras del VIH son los
genes:
• Gag: poliproteína precursora que es escindida
para formar de 3-5 proteínas de la cápside.
• Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa.
• Env: proteínas de la cubierta.

6.  OMS: 40 millones de pacientes infectados.
 4 millones diagnosticados en 2006.
 25 millones han muerto por SIDA en el 2006.
 65% de las nuevas infecciones ocurren en África. 59% son
mujeres y 40% jóvenes entre 15 y 24 años.

7.  En Europa y Asia el
número de
infecciones por VIH se
incrementó en 21%
del 2004-2006.
 E.U.A. 950,000
personas VIH+ y
280,000 personas que
aún no se saben
portadoras.

9. Sexual
Perinatal
Inoculación parenteral
Transfusiones
Donadores: órganos o semen.
Norte América: Contactos homosexuales
Europa y Asia: uso de jeringas no
esterilizadas para consumo de drogas IV.
África: contactos heterosexuales.

10. ELISA
• Detecta anticuerpos específicos
• Sensibilidad y especificidad del 99%
• Bajo VPP = falsos positivos
Falsos negativos: periodo de ventana
Western blot: detecta proteínas virales
como Gag, Pol y Env.

11. ELISA
REPETIR
ELISA
WESTERN
BLOT
Positivo
INFECCION
HIV
Indeterminado
Repetir 3-6
meses
Negativo
NEGATIVO
NEGATIVO
+ -
+ -

12. Infección inicial
Fase latente: Virus NO está dormido.
• Replicación viral activa
• 10 billones de partículas son producidas
diariamente
• 2 billones de Linfocitos producidos diariamente

13.  Síndrome retroviral agudo
 Días a semanas
 50 -70 %
 Incremento en carga viral y
descenso de CD4.
 Semejante a mononucleosis
infecciosa.
 ELISA puede ser negativo!!!
• Detección de P24
• PCR
Inicio de TERAPIA A-R-V

14.  Latencia clínica : 10 años
 Descenso progresivo de LT CD4+ aprox. 50
cels/ L al año

15.  Infecciones oportunistas
 Diagnóstico de SIDA: infección declaratoria y CD4+
< 200/ L.

22.  Infección oportunista
muy común.
 CD4+ <200cel/Ml
 Inicio insidioso.
 Fiebre, disnea, dolor
torácico, pérdida de
peso, malestar general,
diaforesis nocturna.
 Rx tórax: infiltrados
intersticiales bilaterales.
• Neumotórax espontáneos.
 TAC: infiltrados en parches.
• Imagen en vidrio despulido.
 GA: Hipoxemia + alcalosis
respiratoria.
 DHL elevada
 Lavado broncoalveolar 85-
90% sensibilidad.

23. Tratamiento de elección: TMP-SMZ
15 mg/kg/d
3-4 dosis x 21 días
Estudios Controlados han demostrado que
agregar esteroides al manejo: Incrementa
la sobrevida en pacientes con procesos
moderados-severos.
• PO2 <70mmHg
• GA-a >35mmHg

24.  PROFILAXIS:
• Pacientes con CD4 <200
• TMP-SMZ
• Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.

25. Cuadro típico:
Paciente HIV+
Disnea progresiva de 2 semanas, fiebre y
diaforesis nocturna.
Rx tórax: infiltrados intersticiales
bilaterales.
GA: hipoxemia.

26.  Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento
CD4+.
 Puede acelerar el cuso de la infección por VIH.
 La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es
tratada adecuadamente.
 Puede prevenirse.
 Manifestaciones clínicas dependen del grado de
inmunosupresión.
• Estadío avanzado: cuadros atípicos. Extrapulmonares.
• Tempranamente (CD4+>350) presentación pulmonar clásica.

27.  Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos
(diseminados).
 Tratamiento: TAES, 6 meses.
 Algunos medicamentos antifímicos interactúan con los anti
retrovirales.
 Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas
• Detección de efectos adversos
• Reduce riesgo de : Síndrome inflamatorio de
reconstitución inmunológica.
 Puede incrementar riesgo de
complicaciones y mortalidad asociada a VIH.

29. SINDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE
8-43% pacientes que inician terapia
antirretroviral con Tb activa.
Fiebre
Linfadenopatía
Empeoramiento de infiltrados pulmonares
Derrame pleural

30. M. avium y M. intracellulare
Infección diseminada
Inmunodepresión severa CD4 < 50 cel/ L.
Fiebre, sudoración pérdida de peso, fatiga,
dolor abdominal, diarrea.
Hepatomegalia, esplenomegalia y
linfadenopatía.
Tx: macrolidos, etambutol.

32.  Criptococo neoformans
 Inhalación. Infección asintomática pulmonar
 Diseminación SNC, piel, huesos y tracto
genitourinario.
 Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL
 ¼ signos meníngeos
 TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular.
 LCR: incremento proteínas, glucosa nl.
 TINTA CHINA (+) 70%
 Tx: Fluconazol / Anfotericina B.

33.  Cuadro típico:
 Paciente VIH + CD4 20 cels/mcL
 Fiebre, cefalea
 TAC: atrofia cerebral sin lesiones específicas.
 LCR: presión incrementada, linfocitosis y
elevación de proteínas.

34.  Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL
Coriorretinitis: presentación mas frec.
Pérdida de visión.
Infiltrados amarillentos y/o hemorragia
retina.
GI: esofago y colon.
• Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.

35. CMV
PROFILAXIS

36. CMV

37.  Toxoplasma gondii
 Causa mas común de déficit focal del SNC
 Cefalea, confusión, déficits focales (69%).
 CD4 < 50 cels/mcL
 TAC: lesiones múltiples en anillo.
 Tratamiento empírico en pacientes con VIH y
serología (+) para Toxoplasma, que
presenten múltiples lesiones intracraneales
en anillo.

38. • Tx: Pirimetamina + sulfadiazina + leucovorin
• 6 semanas.
PROFILAXI
S

39.  Cuadro típico:
 Paciente HIV+
 Confusión, cefalea y hemiparesia
 TAC: lesiones múltiples en anillo.

40.  Candida albicans
 Candidiasis esofágica:
definitoria SIDA
• Disfagia
• Endoscopía
• Tx: Fluconazol 14-21
días.

41. GERMEN Cuadro clínico TX Duración
Salmonelosis Bacteremia
Definitoria de SIDA
Tres cuadros:
Gastroenteritis, cuadro
diarreico severo y
septicemia
Ciprofloxacino 4-6
semanas
Infección por
Campylobacter
Campilobacter
jejunii
Diarrea, bacteremia.
Celulitis, osteomielitis,
síntomas
reumatológicos
Ciprofloxacino 7 días
Shigelosis Fiebre, diarrea aguda,
sanguinolenta.
Fluoroquinolona
TMP/SMZ
7 días
Cryptosporidiosis CD4> 180 autolimitada
CD4< 140 persistente
Diarrea, distensión,
anorexia, fiebre,
malabsorción,
alteraciones biliares.
Paromomycina
Isosporidiosis Diarrea profusa, dolor
abdominal, mala
absorción.
TMP/SMZ 10 días
Microsporidiasis Alteraciones entéricas y
biliares
Albendazol?

42. Sarcoma de Kaposi
 Tumor de origen incierto
 Neoplasia mas común VIH
 Homosexuales
 Fuerte asociación con VH-8.
• Seroconversión precede a la aparición del Sarcoma.
 Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos.
 Piel, pulmones, tracto GI.
 Radio y quimioterapia
 Terapia A-R-V reducción de incidencia.

43. LINFOMA NO HODGKIN
• 200 veces más común en pacientes VIH
• Origen de cels. B
Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna,
pérdida de peso.
Linfadenopatías + SNC/MO/ hígado/ GI
Quimioterapia
Definitoria de SIDA.

44. LINFOMA DEL SNC
 1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos.
 Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL
 Asociado a virus Epstein-Bar
 Cefalea, confusión, letargia, cambios personalidad, pérdida de
memoria, déficits focales, convulsiones.
 Semejante a Toxoplasma
 Biopsia cerebral

47. ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS
INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA
 Bloquean la actvidad de la transcriptasa inversa
uniéndose al DNA viral.
 Hepatomegalia y acidosis láctica. Síndrome fulminante.
 Lamivudina, abacavir, tenofovir, emtricitabine: bajo
potencial del toxicidad mitocondrial.
 Síntomas de hipersensibilidad en 5%.
 Productos con 2-3 combinados
• Combivir (zidovudina-lamivudina)
• Truvada ( tenofovir/ emtricitabina)

48. ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES
DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
Inhiben directamente a la transcriptasa
inversa
No actividad contra VIH-2
Nevirapin, delavirdine, efavirenz.
Contraindicados en embarazadas.

49. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Inhiben proteasa del HIV-1
Fragmenta polipéptidos Gag y Pol
Complicaciones metabólicas

50. INHIBIDORES DE FUSIÓN
Se unen a la región de la gp41 en la
membrana del VIH.
Enfuviritide
Tratamiento para pacientes con falla a
otros tx.

51.  Masculino de 29 años HIV+
 Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna
2 semanas.
 No tx A-R-V
 TC. 38.2°C. EF nl. Sin lesiones cutáneas. Rx sin
anormalidades. Ga: PO2 70mmHg. Hb: 12.5, Leucocitos:
7,500, Pl: 185,000, Cr: 0.8, CD4: 150 cel/mcL.
 Cuál es el paso más apropiado a seguir?
• A) Serología para criptococo
• B) Prueba de tuberculina
• C) TAC de tórax
• D) Iniciar Tx empírico para Pneumocistosis.

52.  Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1
semana. Refiere 1 mes con alteraciones
neurológicas progresivas. Debilidad de miembro
torácico y pélvico izquierdos, pérdida gradual de la
memoria, irritabilidad y CCTCG hace 3 días.
 TAC: Lesión en anillo en lóbulo frontal.
El dx más probable de este paciente es:
• A) CMV
• B) Criptosporidiasis
• C) Toxoplasmosis

53.  El dx diferencial se hace con:
• A) Toxoplasmosis
• B) CMV
• C) Linfoma del SNC
 Paciente femenino 35 años, VIH+ desde hace 10
años. Cursa con irritabilidad, cefalea holocraneana
intensa y estado confusional. Signo de brudzinsky
(+). TAC: sin lesiones evidentes. LCR: proteínas
elevadas, glucosa nl, linfocitosis. Tinta china (-). El Dx
más probable en esta paciente es:
• A) Toxoplasmosis
• C) Criptococosis
• D) Linfoma SNC

54.  Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria.
Refiere cefalea holocraneana, dolor de garganta y
malestar general desde hace 15 días. Fiebre
esporádica que cede con antipiréticos. Nota
crecimiento de ganglios retroauriculares y cervicales
desde hace 1 semana. Refiere prácticas
homosexuales sin protección.
 Las siguientes son afirmaciones ciertas sobre el
posible Dx del paciente excepto:
• A) Una prueba de ELISA puede resultar negativa
• B) El inicio de la terapia antirretroviral está indicada
• C) Detección de antígeno P24 puede auxiliar en el Dx
• D) Es un cuadro raro.

55.  Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin
antecedentes patológicos de importancia referidos por
familiar ( primo). Urgencias por disnea de 2 semanas.
Incapacitante. Exacerbación. Alérgico a las Sulfas.
 Evento de PCR durante su estancia en sala de espera.
Ingresa a choque. Incian maniobras de RCP avanzado.
Revierte tras 5 ciclos ( 10 minutos) .
 Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia
severa ( PO2: 55mmHg) conectado a VM con Fio2 al 100%.
TA: 80/40 mmHg. Se inician aminas vasoactivas.
 Se solicita ingreso a UCI.
 Lo ingresan??

56.  Ingresa a UCI.
 Dx más probable?
• A) Neumonía AC
• B) Nuemocistocis
• C) Tuberculosis
 Usted decide iniciar tx empírico con:
• A) TMP/SMZ solo
• B) TMP/S + esteroides
• C) Danazol solo
• D) Dapsona + esteroides

57.  ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL.
El paciente requiere además inicio de
profilaxis contra:
• A) TB
• B) CRIPTOSPORUM
• C) HERPES VIRUS
• D) MAC
 Finalmente el paciente se recupera.
Egresa de UCI 3 semanas después.

58. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!