Anatomía funcional y bloqueos de miembro superior
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- 1. RESIDENTES ANESTESIOLIGIA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
- 2. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL • Raíces • Troncos • Divisiones • Cordones • Nervios
- 4. N. Dorsal escapular N. Supraescapular N. Subclavio N. Torácico largo N. Toracodorsal N. Subescapular superior N. Subescapular Inferior N. Intercostobraquial N. Pectoral medial N. Pectoral lateral N. Braquial cutáneo interno N. Braquial cutáneo medial del brazo
- 6. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL • Foramen intervertebral • M. Escalenos anterior y medio • Nervio frénico Importancia clínica Plano frontal-sagital. Área de superficie C5-T1 Arteria subclavia RAÍCES
- 7. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL Consideraciones clínicas Tronco superior Tronco Medio Tronco Inferior Vaina neurovascular?
- 8. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL SUPERIOR - MEDIO - INFERIOR • Atraviesan triángulo interescalénico • Troncos: 1cm largo, más anchos • Zona del PB más compacta Troncos
- 9. Bloqueo interescalénco • Indicaciones: Cx de hombro y brazo proximal • Limitaciones: bloqueo parcial ulnar C8-T1 • Bloqueo N. Frènico 100% (25- 30% función pulmonar) • Marcadores anatómicos: cartílago cricoides (C6) • Cabeza clavicular ECM borde externo • groove interescalenico • V. Yugular externa
- 14. Complicaciones • Inyección sucaracnoidea • Bloqueo epidural • Inyección intravascular • Bloqueo N. Frénico • Hematoma • Injuria N. local • neumotórax
- 15. Bloqueo supracalvicular • Indicaciones: Cx de mano, antebrazo, brazo distal • Nivel del bloqueo: divisiones- troncos • Limitaciones: técnicamente difícil, paciente obeso, R de Pneumotórax • Referencias anatómicas: • Clavícula • Cabeza clavicular ECM • Pulso subclavio
- 21. Complicaciones • Neumotórax (0.5-6%) • Bloqueo N. Frénico (50%) • Punción art Subclavia • Hematoma • Inyección intravascular • Lesión neurológica
- 22. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL 3 Anteriores 3 Posteriores Divisiones Borde lateral primera costilla
- 23. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL •Lateral • Posterior • Medial Entre clavícula y proceso coracoides se ubica lateral a la arteria A nivel del proceso coracoides se sitúan en su posición característica Cordones N. Mediano N. Músculo cutáneo N. Radial Vena axilar N. Cubital
- 24. Bloqueo infraclavicular • Indicaciones: Cx debajo de codo • Nivel bloqueo: cordon dital, ramas proximales • Limitaciones: latencia prolongada, disconfort durante punción • Marcadores anatómicos: • Cabeza del húmero • Proceso coracoides • Punto medio clavícula • Art acromio-clavicular
- 27. 30-40 degrees)
- 28. PROXIMAL
- 32. Complicaciones • Punción V. Braquial o axilar • Hematomas • Neumotórax • Lesión nerviosa
- 33. Bloqueo axilar • Indicaciones: Cx antebrazo y mano • Nivel de bloqueo: ramas terminales • Limitaciones: multiples inyecciones, no útil en Cx encima de codo • Posición del paciente: supino • Brazo abducido • Codo flejado • Marcadores anatómicos: • Pulso art axilar
- 35. Técnica neuroestimulador: axilar N. Median o N. Múscul o cutáne o N. Radial Vena axilar N. Cubital
- 36. N. Mediano N. Músculo cutáneo N. Radial Vena axilar N. Cubital
- 37. 30-45
- 39. Complicaciones • Lesión neurológica • Inyección vascular • Hematoma • Disección o pseudoaneurisma de art axilar
- 40. RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL • C5-C6 • Rama articular hombro • Motora: m. deltoides y redondo menor • Sensitiva: deltoides y región escapular Nervio axilar NERVIO AXILAR
- 41. RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL •C5-C8 • Motor: compartimiento post brazo y antebrazo • Sensitivo Nervio Radial NERVIO RADIAL
- 42. RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL • C5-C6-T1 • Motor: compartimento anterior antebrazo. Excepto flexor ulnar del carpo. Eminencia tenar y 1os dos lumbricales • Sensitivo: palma lateral, dorso 1°s 31/2 dedos incluyendo lecho ungueal Nervio Mediano NERVIO MEDIANO
- 43. RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL • C8-T1 • Motor: Flexor ulnar del carpo y fexor profundo de los dedos • Sensitivo: región lateral dorso y palma, 5o dedo y mitad del 4o Nervio Ulnar
- 44. RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL N. Cutáneo braquial medial: T1 • Sensitivo: región medial brazo N. Cutáneo antebraquial medial. C8- T1 • Cara anteromedial AB N. Musculocutáneo C5-C6 C7 • Motor: M. coracobraquial, bíceps y braquial • Sensitivo: cara anterolat antebrazo
- 45. INERVACIÓN MOTORA Nervio Grupo muscular(s) Función/Acción Circunflejo (C5,C6) Deltoides Abducción brazo; flexión y rotación interna brazo (fibras anteriores); extiende y rota el brazo (fibras posteriores). Redondo menor Rota brazo lateral, aducción. Supraescapular (C5, C6) Supraespinoso Abducción brazo Infraespinoso Rota brazo lateral; abducción (fibras superiores); aducción (fibras inferiores) Musculocutáneo (C5-C6) Coracobraquial Flexión y aducción del brazo Bíceps (Long head) Flexión del antebrazo y brazo. Bíceps (Short head) Supinación mano. Braquial anterior Flexión del antebrazo. Radial (C5-C8) Tríceps (porción larga) Extiende y aduce brazo Tríceps (haz lateral) Extiende antebrazo Tríceps (haz Medial) Extiende antebrazo Braquial posterior Flexiona antebrazo Extensor radial del carpo Extiende y abduce la mano Extensor dedos Extiende dedos Extensor cubital del carpo Extensión y aducción mano Supinador Supina antebrazo Abductor largo del pulgar Abducción y extensión del pulgar Mediano (C6-T1) Pronador redondo Prona y flexiona el antebrazo Flexor radial del carpo Flexiona y abduce mano y muñeca Palmar largo Flexiona mano y muñeca Flexor superficial de los dedos Flexiona mano, 1a y 2a falange Flexor largo del pulgar Flexiona mano y falanges Pronador cuadrado Prona el antebrazo Cubital (C8-T1) Flexor cubital del carpo Flexión y aducción mano y muñeca Flexor profundo de los dedos Flexiona las falanges y mano y muñeca Músculos intrínsecos de la mano Flexiona, extiende, abduce y aduce falanges
- 47. DERMATOMAS
- 48. Bloqueos de N. periféricos • Uso de torniquete • Relación estrecha con estructuras óseas y tendinosas • Técnica de rescate • Riesgo de lesión por compresión
- 49. Anatomia a nivel de codo
- 54. Ulnar a nivel de codo
- 55. Anatomia en región de Muñeca
- 56. Bloqueo a nivel de muñeca
Notas del editor
- 1. Landmark based (nerve stimulation) a. Needle direction posterior and caudad (superficial 1-1.5 cm) b. Paresthesia or nerve stimulator technique appropriate (anterior shoulder twitch reliable) c. Diaphragmatic twitch – redirect needle location more posterior d. Trapezius twitch – redirect needle more anterior
- Volumen 20-30 cc
- Surface landmarks: 1. Superior border of the clavicle 2. Clavicular head of the SCM muscle 3. Subclavian pulse just lateral (2.5 cm) to the clavicular head of the SCM
- Landmark based (nerve stimulation) a. Classic: i. Needle insertion 2.5cm lateral to clavicular head of SCM, above the 1st rib, and 1cm above the superior border of the clavicle (near mid-point of the clavicle, immediately lateral to the subclavian pulse) ii. Needle direction: caudad, slightly posterior (depth: 2-3cm iii. Encounter 1st rib: walk anterior-posterior along the rib iv. Encounter subclavian artery: redirect more posterolaterally
- 20-30 cc
- Aguja al cordon lateral 20-30 cc
- c. Nerve Stimulator: Insulated needle is advanced towards the sheath until a motor response is elicited at 0.5mA or less. Motor responses at higher currents may reduce success rates. Multiple injections may improve success rates. Surface landmark: Axillary artery pulse (below coracobrachialis & lateral to pec. major)
- Musculocutaneous Nerve (MCN) Block Patient Position: Supine with the head rotated toward the nonoperative side.The patient’s arm is abducted and externally rotated. Transducer Location: In the axilla, perpendicular to the axillary artery. Start the transducer in the same position as for the axillary block. Frequency: High In-Plane/Out-of-Plane: In-plane Nerve Image: Large, singular hyperechoic structure with small, internal hypoechoic fascicles, usually located in a fascial plane between the coracobrachialis and biceps muscles Needle Size: 50-100 mm Local Volume: 5-10 cc 1. Abduct and externally rotate the patient’s arm to reveal the axilla. Place the transducer in the axilla perpendicular to the course of the axillary artery at the junction of the pectoralis major and biceps muscles (Figures 16 and 17). 2. Move the transducer superiorly toward the biceps muscle. The goal will be to image the MCN on the short-axis view. The MCN will appear either in the body of the coracobrachialis muscle or in the plane between the coracobrachialis muscle and the biceps muscle. 3. Advance the needle using the in-plane approach. 4. The goal of the injection is to generate the circumferential spread of local anesthesia around the nerve. Clinical Pearls • The MCN has an undulating pattern and sometimes can actually be imaged in the long-axis view at 1 site and in the short-axis view at another. • As the transducer is moved more proximally in the arm, the MCN gets closer to the axillary artery. • Because this nerve is flanked by muscle, it is very easy to see.The nerve is hyperechoic, brighter than the surrounding muscle, whereas the muscles are dark (hypoechoic).
- Needle Puncture--Ulnar Nerve Block Immediately proximal to the ulnar styloid process, it should be easy to palpate the tendon of the flexor carpi ulnaris and the ulnar artery. A small-gauge, short-bevel needle can be inserted perpendicular to the wrist at this site, and a paresthesia should be easy to elicit. Three to 5 mL of solution can be injected at this site; if no paresthesia is obtained, a similar amount can be injected in a fanlike manner between those two structures with near certainty of block. Needle Puncture--Median Nerve Block On a line between the styloid process of the ulna and the prominence of the distal radius, the palmaris longus tendon and the tendon of the flexor carpi radialis are identified. These tendons can be accentuated by having the patient flex the wrist while making a fist. The median nerve lies deep and between those structures, so a blunt-beveled, small-gauge, short needle is inserted between the tendons. If a paresthesia is obtained, 3 to 5 mL of solution is injected; if none is obtained, a similar amount is injected in a fanlike manner between the two tendons.