anestesia en cirugía de columna- Stephania Ibarra Gutierrez R3A

1. Anestesia en
cirugía de
columna
Ibarra Gutierrez Stephania
Residente de 3er año de Anestesiología
Unidad Médica de Alta Especialidad #25

2. Temario a revisar
• Presentación clínica
• Lesión Medular Aguda
• Abordajes (Anterior/Posterior/360°)
• Evaluación Preanestésica
• Monitorización, Inducción, Manejo de la vía aérea y Posición
Quirúrgica
• Metas de Manejo
• Mantenimiento Anestésico
• Despertar (Precoz y Tardío)

3. Introducción
• La cirugía de columna es aquella que se realiza desde la unión atlanto-occipital
hasta el coxis.
• Se divide básicamente en 5 grupos:
Cirugía para enfermedad degenerativa: hernias discales, artrosis vertebral
Cirugía para trauma espinal: lesión medular aguda, fractura vertebral
Cirugía por enfermedad metastásica o tumor primario vertebral
Cirugía para enfermedades congénitas de la columna: Escoliosis
Cirugía para infección espinal: osteomielitis vertebral
McQuillan P.M., Allman K.G., Wilson I.H., Oxford American Handbook of Anesthesiology, Oxford University Press 2008:484-488.

4. Enfermedad degenerativa de la columna
Alexander Rossdeutsch, Phillip Copley, Sadaquate Khan. Degenerative spinal disc disease and its treatment. Orthopaedics and Trauma. 2017; 31(6):378-387
• La enfermedad degenerativa de la columna puede afectar a cualquier
componente de la unidad discovertebral
• La enfermedad degenerativa se localiza con > FC:
1. Columna lumbar (>Fc segmentos L4-S1)
2. Seguida de la cervical (> fc segmentos C4-C7)
3. Columna torácica.

5. Deshidratación del
núcleo pulposo del disco
intervertebral
Fisuras en el anillo
fibroso y microfracturas
del cartílago de la placa
terminal
Las roturas del anillo
fibroso dan lugar a
herniación discal
Con el tiempo, la
afectación del cartílago
va a provocar rx óseas
subcondrales.
Dan lugar a los cambios
en los cuerpos
vertebrales
Asimismo se da un
cambio de la
biomecánica de la
columna vertebral
cambios secundarios:
estenosis de canal
raquídeo, inestabilidad
segmentaria o anomalías
de la alineación vertebral
Alexander Rossdeutsch, Phillip Copley, Sadaquate Khan. Degenerative spinal disc disease and its treatment. Orthopaedics and Trauma. 2017; 31(6):378-387

6. Lesión medular aguda
• Generalmente se asocian con traumatismos de alta energía como
accidentes de tráfico o caídas de altura
• La valoración inicial en la escena del accidente se realizará siguiendo
la secuencia habitual de ABCDE
• Es de importancia:
Protección de
la columna
Manejo de la
vía aérea
Control de
hemorragia
Otros
cuidados
críticos
Vazquez R, Ferreiro M, Mourelo M. Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1. Med Intensiva 2017. Vol 41 (4): 237-247

7. • Exploración neurológica básica
• Observar la capacidad para movilizar las 4 extremidades ayuda al Dx.
signos clínicos puede hacer sospechar LM aguda
Debilidad o parálisis de extremidades
Alteraciones de la sensibilidad en tronco o en extremidades
Dificultad en la emisión del lenguaje (hipofonía)
Respiración abdominal
Hipotensión y bradicardia paradójica
Posición en flexión de codos
Dolor o deformidad en columna
Parestesias. Sensación de descarga eléctrica
Ausencia de dolor en presencia de lesiones previsiblemente dolorosas
Priapismo
Vazquez R, Ferreiro M, Mourelo M. Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1. Med Intensiva 2017. Vol 41 (4): 237-247

8. • Cuando se sospecha una lesión vertebral toda la columna debe ser
inmovilizada
• 20% de los px presentan otra lesión vertebral no contigua
• Los criterios para sospecha de lesión cervical más utilizados:
• National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)
• Canadian C-Spine Rule (CCSR)
El NEXUS establece 5 criterios de bajo riesgo que, si
se cumplen, podrían excluir lesión cervical
Criterios NEXUS de bajo riesgo
Ausencia de dolor en la línea media
Ausencia de déficit neurológico focal
Estado de alerta normal
Ausencia de intoxicación
Ausencia de lesión dolorosa que causa distracción
Vazquez R, Ferreiro M, Mourelo M. Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1. Med Intensiva 2017. Vol 41 (4): 237-247

9. • CCSR combina
criterios de alto + bajo
riesgo + capacidad
para rotar la cabeza
45°
• Paciente está exento
de riesgo
• No requerirá
inmovilización si
presenta un criterio de
bajo riesgo
Vazquez R, Ferreiro M, Mourelo M. Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1. Med Intensiva 2017. Vol 41 (4): 237-247

10. Tumores espinales
• Primarios <5%
• Metastásicos > Fc
• Presentación clínica:
Dolor
Deformidad
progresiva
Déficit
neurológico
Oguz B, Demirel C, Karaol A, et.al. Tumores espinales. Turkish Spine. 2017. Vol 28 (4). P245-p250

11. Clasificación
Extradurales
•50% origen espacio epidural o
cuerpo vertebral.
•Primarios: sarcoma de Ewing,
cordoma, condrosarcoma,
osteoma, mieloma múltiple y
osteosarcoma.
•Metástasis: pulmón, mama,
próstata, tejido
hematopoyético/linfoide
Intradurales
Extramedulares
•40% incluye aracnoides, LCR,
vainas nerviosas, filum terminal y
estructuras vasculares.
•Benignos
•90% son tumores de vaina
nerviosa (neurofibromas o
schwannomas) o meningiomas.
•Tumores malignos son metástasis
de primario en cerebro como
•Síntomas: mielopatía,
radiculopatía.
Intramedulares
•son 10% de tumores, localizados
en médula.
•80% son ependimomas y
astrocitomas
•manifestaciones: mielopatía y
alteraciones sensoriales debajo del
nivel
Oguz B, Demirel C, Karaol A, et.al. Tumores espinales. Turkish Spine. 2017. Vol 28 (4). P245-p250

12. Abordaje anterior de
la columna cervical
• El abordaje anterior es realizado
a través del triángulo anterior
del cuello
• permite exponer todos los
niveles de la columna cervical
• Su dificultad depende de
factores como: longitud del cuello,
posicionamiento manubrio del esternón
y mandíbula, obesidad importante
Wright N. Single-surgeon simultaneous versus staged anterior and posterior spinal reconstruction: a comparative study. J Spinal Disord Tech 2005; 18 Suppl:S4.

13. Columna torácica
Para tener el acceso adecuado a nivel torácico, pueden utilizarse diferentes tácticas: abordajes convencionales y
abordajes mínimamente invasivos.
• El acceso clásico a la región torácica media es la toracotomía posterolateral con o sin resección costal
• El abordaje clásico a la región torácica inferior es la toracotomía posterolateral, prolongada anteriormente
• Los abordajes mínimamente invasivos incluyen: videotoracoscopia y técnicas percutáneas de abordaje lateral
Wright N. Single-surgeon simultaneous versus staged anterior and posterior spinal reconstruction: a comparative study. J Spinal Disord Tech 2005; 18 Suppl:S4.

14. Unión
toracolumbar
• La unión toracolumbar puede ser abordada mediante una
toracofrenolumbotomía, preferentemente izquierda
• La llegada a los cuerpos y discos es transpleural y
retroperitoneal
• El correcto manejo del pulmón, de los vasos, de las
estructuras retroperitoneales, minimiza las complicaciones
potenciales
Wright N. Single-surgeon simultaneous versus staged anterior and posterior spinal reconstruction: a comparative study. J Spinal Disord Tech 2005; 18 Suppl:S4.

15. Columna
lumbar y sacra
• El correcto manejo de las vísceras, del uréter y de los vasos
minimiza las potenciales complicaciones
• La eyaculación retrógrada es una situación posible y que debe
valorarse en el momento de decidir un abordaje
Wright N. Single-surgeon simultaneous versus staged anterior and posterior spinal reconstruction: a comparative study. J Spinal Disord Tech 2005; 18 Suppl:S4.

16. Abordaje posterior
occipitocervical
• Precaución en la posición del px en la mesa qx para
evitar lesiones por compresión cutánea, o neurológicas
por compresión o tracción
• El abordaje debe realizarse respetando estrictamente la
línea media
• La disección no debe ir más lateral de 1,5 cm a cada
lado de la línea a nivel del atlas, para evitar una lesión
de la arteria vertebral
Wright N. Single-surgeon simultaneous versus staged anterior and posterior spinal reconstruction: a comparative study. J Spinal Disord Tech 2005; 18 Suppl:S4.

17. Abordaje
posterior
toracolumbar y
lumbosacro
En los abordajes posteriores, es importante tener
en cuenta las siguientes acciones:
• localizar los niveles que van a ser operados bajo radioscopía
• acolchar las zonas de apoyo
• prevenir daño de nervios periféricos y globos oculares
• Prevenir el daño de cápsulas articulares y ligamentos no
incluidos en la artrodesis, para prevenir la enfermedad del nivel
adyacente
La separación de la musculatura del arco posterior debe ser
subperióstica, para evitar al máximo el sangrado
Wright N. Single-surgeon simultaneous versus staged anterior and posterior spinal reconstruction: a comparative study. J Spinal Disord Tech 2005; 18 Suppl:S4.

18. Objetivos de la
anestesia
McQuillan P.M., Allman K.G., Wilson I.H., Oxford American Handbook of Anesthesiology, Oxford University Press 2008:484-488.
1. Proveer condiciones óptimas para el procedimiento
2. Adecuada oxigenación del cerebro y médula espinal
3. Facilitar el monitoreo neurofisiológico
4. Vigilar una adecuada ventilación
5. Mantener las condiciones a su alcance para
disminuir el sangrado transoperatorio

19. Evaluación pre
anestésica
• Vía aérea
• Sistema Cardiovascular
• Sistema neurológico
• Valorar si hay restricción de la movilidad cervical
• Inestabilidad de la columna:
• criterios clínicos: dolor, déficit motor o sensorial
• criterios radiológicos: TAC y RMN
• Cx. Urgencia valorar choque medular con disautonomía simpática o
parasimpática, determinación de nivel sensitivo y motor
• Función pulmonar
Tong Y, Fernandez L, Bendo JA, Spivak JM. Enhanced Recovery After Surgery Trends in Adult Spine Surgery: A Systematic Review. Int J Spine Surg 2020; 14:623.

20. Monitorización
Monitorización sistémica
Monitorización de la función
medular
• EKG
• Pulsioximetría
• Capnografía
• PANI
• PVC: dependiendo patología
del px
• BIS
• TOF
• Temperatura
• Sonda vesical
• Potenciales evocados
somatosensoriales (PESS)
• Potenciales evocados motores
(PEM)
• Electromiografía espontánea
(EMG) y estimulada (tEMG)
Tong Y, Fernandez L, Bendo JA, Spivak JM. Enhanced Recovery After Surgery Trends in Adult Spine Surgery: A Systematic Review. Int J Spine Surg 2020; 14:623.

21. Potenciales Evocados
Somatosensoriales (SSEP)
• Se utiliza para prevenir daños en los nervios en la cirugía
de columna y para detectar cambios en la función
nerviosa de las extremidades superiores
• La monitorización es valiosa para identificar y revertir la
lesión inminente de los nervios periféricos
• Ningún px con un cambio SSEP reversible desarrolló un
nuevo déficit postoperatorio en la extremidad afectada
Kamel IR, Drum ET, Koch SA, Whitten JA, Gaughan JP, Barnette RE, Wendling WW. The use of somatosensory evoked potentials to determine the
relationship between patient positioning and impending upper extremity nerve injury during spine surgery: a retrospective analysis. Anesth Analg. 2006
May;102(5):1538-42.

22. Potenciales evocados motores (PEM)
• Son un potencial electromiográfico registrado sobre los
músculos de las extremidades en respuesta a una
despolarización a nivel de corteza motora
Mendoza U, Suarez M. Anestesia y neuromonitorización transoperatoria funcional. Rev Mex Anestesiol. 2020: Vol. 33; pp 23-30
• Se introdujeron como complemento del registro de los PESS

23. Inducción
• Técnica de inducción (Inhalada vs. IV) depende de
las condiciones del px y maniobra de IOT planeada
• AV reducen la respuesta de potenciales evocados >
que los IV
• Propofol se considera el agente hipnótico que >
estabilidad NF proporciona
• BNM despolarizantes no recomendados en:
Px con distrofia muscular
48 hrs de una lesión
medular
Tong Y, Fernandez L, Bendo JA, Spivak JM. Enhanced Recovery After Surgery Trends in Adult Spine Surgery: A Systematic Review. Int J Spine Surg 2020; 14:623.

24. Manejo de la vía aérea
• La técnica de IOT se determina por diversos
factores:
• Cx electiva vs. Urgencia
• Presencia de sistema de estabilización cervical
• Necesidad de examen neurológico post intubación
• Vía aérea difícil conocida
• Inestabilidad cervical
• Intubación con px. despierto
• LD, videolaringoscopio, fibroscopio…
Tong Y, Fernandez L, Bendo JA, Spivak JM. Enhanced Recovery After Surgery Trends in Adult Spine Surgery: A Systematic Review. Int J Spine Surg 2020; 14:623.

25. Posición quirúrgica
• La posición del paciente para la cirugía de columna
depende del nivel de la columna y del abordaje
quirúrgico
Evitar lesiones en los ojos
Evitar lesión de nervios
periféricos
Proteger prominencias óseas
Mantener una presión venosa
baja en el sitio quirúrgico
Tong Y, Fernandez L, Bendo JA, Spivak JM. Enhanced Recovery After Surgery Trends in Adult Spine Surgery: A Systematic Review. Int J Spine Surg 2020; 14:623.
Marchant J, Lopez E, Hermosilla F.Neurosurgery positions. Revista Chilena de Anestesia. 2021; Vol 30 (33).

26. Objetivos de la posición:
Estos objetivos en conjunto mantienen la presión epidural baja disminuye hasta un 50% el sangrado
quirúrgico , mejorando las condiciones del campo y reduciendo las necesidades transfusionales
Disminuir la
presión venosa
del espacio
peridural
Abrir espacios
interlaminares
Presión
intratorácica
baja
Ausencia de
comprensión
abdominal
Marchant J, Lopez E, Hermosilla F.Neurosurgery positions. Revista Chilena de Anestesia. 2021; Vol 30 (33).

27. Posición
quirúrgica
• Abordaje anterior con la cabeza del paciente sobre un reposacabezas
acolchado
• Abordaje posterior se usa el dispositivo de Mayfield con clavijas craneales
• TOT debe estar bien sujeto
• Proteger ojos de la presión
Cx. De columna cervical
• Abordaje anterior requiere toracotomía con px en posición lateral
• Puede ser necesario TOT de doble lumen
• Abordaje posterior se realiza en decúbito prono
• Según el nivel de la Cx, los brazos se doblarán a los lados o se colocarán con
los hombros a 90 grados
Cx de columna Torácica
• Abordaje anterior requiere una laparotomía
• Abordaje posterior requiere la posición prona
Cx de columna lumbar
Tong Y, Fernandez L, Bendo JA, Spivak JM. Enhanced Recovery After Surgery Trends in Adult Spine Surgery: A Systematic Review. Int J Spine Surg 2020; 14:623.

28. Técnicas
de ahorro
sanguíneo
Eva Y.W. , Wai Y. Cheung, Kwok F.J. Keith. Reducing Perioperative Blood Loss and Allogeneic Blood Transfusion in Patients Undergoing Major Spine Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1268-77

29. Mantenimiento
• Objetivo: mantener PPM adecuada, adecuada profundidad anestésica
• Optimo nivel de relajación (BNM No Despolarizante TOF 1-2)
• Adecuada analgesia (infusión de opioides)
AGB TIVA
Igualmente satisfactorias
Chong CT, Manninen P, Sivanaser V, et al. Direct comparison of the effect of desflurane and sevoflurane on intraoperative motor-evoked
potentials monitoring. J Neurosurg Anesthesiol 2014; 26:306.

30. Mantenimiento
• Si planifica neuromonitorización, los agentes inhalados
pueden disminuir significativamente la amplitud y aumentar
la latencia de las respuestas potenciales evocadas.
Chong CT, Manninen P, Sivanaser V, et al. Direct comparison of the effect of desflurane and sevoflurane on intraoperative motor-evoked potentials monitoring. J Neurosurg Anesthesiol 2014; 26:306.

31. Despertar precoz y tardío
La decisión de extubar en el post operatorio inmediato se rige por:
• Duración del procedimiento
• Pérdida sanguínea y reposición con fluidos
• Posición en prono
• Dificultad para la intubación
• Función respiratoria previa a la cirugía
• Factores del px: Obesidad, apnea del sueño
Estos factores influyen en el
edema facial y de la vía aérea
Anastasian ZH, Gaudet JG, Levitt LC, et al. Factors that correlate with the decision to delay extubation after multilevel prone spine surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2014; 26:167.

32. • La indicación > común para el ingreso a UCI es la necesidad de soporte ventilatorio
• En general se utilizan las siguientes pautas para la extubación:
Descompresión de 1-2
niveles en posición prona
•extubados de manera rutinaria al final Qx
Cirugía > 4 hrs en decúbito
prono
• se colocan en supino al final del
procedimiento para valorarse.
• Si hay un edema facial significativo, la
extubación puede retrasarse, incluso por
un período breve en el quirófano.
• Elevar cabeza a 30 grados para permitir
que el edema retroceda.
• Si hay edema significativo se extuba sobre
un intercambiador
Cirugía en decúbito prono
pérdida significativa de
(>2000 ml)
•Reanimación de gran volumen con
cristaloides, coloides y hemoderivados
•o que se han sometido a una cirugía de
columna anteroposterior
•permanecen intubados y reciben cuidados
postoperatorios en la UCI
Anastasian ZH, Gaudet JG, Levitt LC, et al. Factors that correlate with the decision to delay extubation after multilevel prone spine surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2014; 26:167.

33. Analgesia post
operatoria
• El dolor después de los procedimientos
descompresivos de 1-2 niveles puede controlarse
con dosis bajas de opioides + otro analgésico
• Cirugía de varios niveles puede requerir un régimen
intensivo de control del dolor posoperatorio
• Muchos de estos pacientes son tolerantes a los
opioides, lo que dificulta el control del dolor
posoperatorio
• Se recomienda un régimen multimodal
1. Boenigk K, Echevarria GC, Nisimov E, et al. La infusión de ketamina en dosis bajas reduce los requisitos posoperatorios de hidromorfona en pacientes tolerantes a los opioides después de la fusión espinal: un
ensayo controlado aleatorio. Eur J Anesthesiol 2019; 36:8.
2. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentina y dolor posoperatorio: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. Dolor 2006; 126:91.

34. Analgesia multimodal
Pre operatorio Trans operatorio Post operatorio
• Acetaminofén , oral
• Gabapentina para pacientes que
toman un gabapentinoide
diariamente
• Opiáceo oral para pacientes que
toman opioides diariamente
• Infusión de ketamina para
pacientes tolerantes a opioides
• Acetaminofén 1 gr IV a las 6
horas después de la dosis
preoperatoria
• Infiltración de la herida con
anestésico local por parte del
cirujano
• Opiáceos orales si se toleran,
analgesia IV controlada por el
paciente (PCA) si es necesaria y
evitando el opiáceo en bolo IV
• Acetaminofén , por vía oral si se
tolera, IV si es necesario, cada 6
horas
• Ketorolaco a criterio del cirujano
• Infusión continua
de ketamina ,según sea
necesario
• Gabapentina para px c/
gabapentina antes de la
operación, dosis habitual
1. Boenigk K, Echevarria GC, Nisimov E, et al. La infusión de ketamina en dosis bajas reduce los requisitos posoperatorios de hidromorfona en pacientes tolerantes a los opioides después de la fusión
espinal: un ensayo controlado aleatorio. Eur J Anesthesiol 2019; 36:8.
2. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentina y dolor posoperatorio: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. Dolor 2006; 126:91.