Mariano Seco, nos acerca motivos para pensar sobre lo que puede salir mal entre tanta disnea en nuestras consultas de Atención Primaria. Además, revisión de casos actuales emparentados con el tema.

1. Caso Clínico
Disneas Indeseables
Mariano Seco
Cs. Calvià-Santa Ponça

2.  6/2/14
Mujer 53 años que consulta a su MAP por disnea y tos escasa de
4 días de evolución, afebril.
No dolor torácico ni precordial.
No edema de MMII, ni ortopnea ni DPN.
No aumento de expectoración.
No odinofagia.
No otra sintomatología referida

3. Antecedentes personales patológicos.
 Ex – gran fumadora desde hace 2 años
 DM tipo 2, en tratamiento con ADO
 Diverticulosis colónica.
 Carcinoma Ductal Infiltrante de mama izquierda (Estadio IIIC T2N3Mx), con
marcadores hormonales Her-2 Negativos; en 2009. Tratada con
tumorectomía + linfadenectomía axilar + Quimioterapia + Radioterapia +
Hormonoterapia (Tamoxifeno). En seguimiento por OBG, sin signos de
recidiva.
 Trastorno bipolar tipo I, en seguimiento por PSQ. Estable.
 Catalogada como EPOC Leve en HS.
 Paciente niega criterios clínicos de Bronquitis crónica.
 PFR del centro de salud (2012) FEV1/FVC: 75.81%, FEV1: 1.93L, FVC:
2.55L, FEV1-PBD: 3.31L (74%), FVC-PBD: 3.18L (75%)

4. Medicación habitual:
 EFFICIB 50MG/1000MG DECE,
 VENTOLIN 100MCG C/8 HORAS (SP)
 DEPAKINE CRONO 500MG D-CE,
 CITALOPRAM 30MG C/24,
 VALPROICO ACIDO 300MG D-CE,
 ANASTROZOL 1MG COMP C/24 H,
 CLOBETASOL 0,05% CREMA TOP C/24 H.

5.  Examen físico inicial,
 BEG, normocoloreada/hidratada, afebril. SatO2 aa: 94%
(habituales similar)
 NRL: sin focalidad
 ORL: Otitis secretora seromucosa derecha. Orofaringe normal.
No adenopatías locales.
 AC: Rítmica regular, sin soplos.
 AR: sibilantes aislados, hipofonesis global, con mucosidad que
moviliza con la tos.
 TTO:
 Se le prescribió Azitromicina 500 mg/día con control en 5 días.

6.  13/2/2014
 Paciente continúa con clínica similar, por lo que se le pauta
NBZ en el CS, con mejoría del cuadro.
 AR: sibilantes e hipofonesis en campo pulmonar medio
derecho. Resto de Expl Física sin cambios.
 Se le prescribe budesonida 200 mcg inh y furosemida 20 mg/24
hs. Nuevo control en 5 días. Se solicita Rx tórax (para 4
meses…)
 18/2/2014
 La paciente refiriere que la disnea ha progresado (mínimos
esfuerzos) se le remite a urgencias HUSE para valoraciones
complementarias.

7.  18/2/2014 (Urgencias HUSE)
 REG, taquipneica, FR 30, SatO2 aa : 91%, FC 103 regular, T: 36,3ºC, TA:
124/87mmHg.
 AR: Hemitórax izquierdo: MVC, algunos sibilantes en 1/3 inferior. Hemitórax
derecho: Hipofonesis y sibilantes en 1/3 superior, resto sin anormalidades.
 NBZ: salbutamol + atrovent + O2 con gafas nasales a 2 l/min con mejoría
sintomática
 AS: leucocitos y fórmula normal. Hemograma normal. quick normal. Glucosa 199
Resto de bioquímica normal. Dímero D: < 500 (negativo). Nt-ProBNP normal.
 Gaso aa: pH: 7.46 PCO2: 45 PO2: 58 HCO3: 30 EB 7. Lac: 1.3
 ECG: taquiarritmia sinusal a 105 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.

10.  Rx Tórax PA
 Cambios osteodegenerativos en columna dorsal.
 Tráquea desplazada a la derecha.
 Hilios pulmonares aumentados de tamaño y desestructurizados,
 hilio izquierdo traccionado cefálicamente,
 pérdida de volumen de hemitórax izquierdo con elevación de
hemidafragma homolateral.
 Rx Tórax Lateral:
 ocupación del espacio retroesternal
 retracción cefálica de las cisuras (atelectasia completa de LSI?)
 atelectasia de língula.

11.  Se ingresa a cargo de NML con ODx
 Atelectasia completa de LSI y Língula (Tapón de moco? masa?)
 Insuficiencia respiratoria aguda no hipercápnica
 Alcalosis metabólica
 Se solicita
 TAC torácico
 Fibrobroncoscopía
 Cultivos (esputo y hemocultivos)
 Analítica control

12.  Fibrobroncoscopía 19/2/2014:
 Laringe y tráquea normal.
 Árbol bronquial derecho: mucosa ligeramente engrosada a nivel de
segmento apical que no es posible biopsiar por problemas técnicos,
por lo que se hace raspado.
 Árbol bronquial izquierdo: engrosamiento de mucosa entre
segmento anterior y ápice posterior que se biopsia.
 Se realiza BAL en segmento anterior.
 Se cursan muestras para micro y AP

13.  Evolución en planta
 irregular, con reexpansión exitosa y re-atelectasia
lóbulo superior izquierdo. Posteriormente estable.
 Mantuvo estabilidad hemodinámica. Tª normal.
 Dolor torácico inframamario izquierdo (sin más
detalles) que cede con AINEs.
 Insulinización por hiperglucemias mantenidas.
 Cultivos esputo y hemocultivos, negativos.

14.  TAC Torácico 25/2/2014

15.  TAC de 25/02:
 probable linfangitis
carcinomatosa
 lesión osteoblástica D7
(sospechosa de M1)
 atelectasia LSI,
 Derrame Pleural bilateral.

16.  Anatomía patológica de biopsia bronquial:
 Escasos grupos de células epiteliales atípicas infiltrando la
lamina propia compatibles con metástasis de adenocarcinoma
de mama. (Receptores de Estrógenos positivo, TTF-1 negativas)
 Cantidad de células tumorales muy escasa. No permite estudio
de HER 2.

17.  Interconsulta con Oncología.
 Solicita MT y GGO
 MT: CEA 69.23 (< 5 ó 10) Ca15.3 466.10 (< 32)

18. Informe CCEE ONC 3/3/2014
 Valorada como mujer de 53 años, menopáusica, afecta de
recidiva metastásica en hueso y linfangitis pulmonar, de Ca de
mama RRHH+ HER2- (probable luminal B), tras ILE de 38 meses,
se considera candidata a iniciar QT y valorar reintroducir
hormonoterapia según tolerancia.
 Se programa Taxol semanal, y cita en 4c para ver tolerancia.

19. REVISIÓN DE CASOS
PUBLICADOS

20. Caso clínico publicado I

21. Caso clínico publicado I
 Mujer 35 años sin hábitos tóxicos que acude a urgencias en 08/2008
refiriendo tos persistente, afebril, en relación con cuadro catarral previo y
en la radiografía de tórax se objetiva pequeño derrame pleural derecho y
atelectasia con pérdida de volumen en LID.
 AP
 bronquitis asmática,
 04/2007 de carcinoma ductal infiltrante (CDI) triple negativo de mama
izquierda localmente avanzado.
 Completó 6 ciclos de quimioterapia (QT) neoadyuvante (Taxol,
Adriamicina y Ciclofosfamida)
 respuesta completa clínica y radiológica
 08/2007: tumorectomía y disección axilar.
 Anat. Patológica: CDI de 0,5mm sin afectación ganglionar (18
aislados).
 Posteriormente completó tratamiento radioterápico adyuvante.

22. Caso clínico publicado I
 Se descartaron
 neumotórax (con radiografía de inspiración y expiración
forzada),
 TEP (con TAC helicoidal que además informa de adenopatías
hiliares e implantes nodulares en pleura diafragmática)
 disnea de origen cardíaco (Ecocardio normal con FEVI 70%).
 cultivo del líquido pleural, negativo.

23. Caso clínico publicado I
 Broncoscopia: evidencia implantes pequeños a la entrada del
bronquio lobar medio e inferior de consistencia dura cuya
anatomía patológica definitiva es de metástasis de origen mamario
 La incidencia de metástasis pulmonares en los tumores sólidos se
estima entre el 20–50%,
 metástasis endobronquiales sólo representan el 2–5%.
 Los tumores primarios + frecuentes
 mama, riñón y colon;
 también se han descrito en tumores de esófago, linfomas,
tiroides, vejiga, próstata y otros

24. Caso clínico publicado I
 Kreisman et al revisión 660 casos de carcinoma de mama
 18% con metástasis a nivel torácico,
 5,8% fueron endobronquiales.
 tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma ductal
infiltrante.
 media de 53 meses entre el diagnóstico del tumor primario y la
aparición de las metástasis endobronquiales
 Mal pronóstico. Supervivencia 1.5 años (50% MTs a otros niveles)

25. Caso clínico publicado I
 CLN más común: silente. Si síntomas, suele ser inespecífica
como tos, sibilantes, disnea, hemoptisis e infecciones de
repetición.
 Traducción Rx escasa
 Atelectasia lo más común.
 Otros: adenopatías, nódulos pulmonares, derrame pleural…
 Muy similar a Cá Primario Pulmonar, es importante el Dx
diferencial con MTs endobronquiales. Fibroboncoscopia.

26. Caso clínico publicado II
Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Sep 4;132(16):1877-80.
PMID: 22986975 [PubMed - indexed for MEDLINE]

27. Caso clínico publicado II
 Paciente mujer de 40 años, con disnea persistente y progresiva de 2-3 semanas
de evolución + dolor torácico asociado de 2 meses, de tipo
mecánico/pleurítico mal definido.
 AP de tto de cáncer mama izquierdo con afectación ganglionar 2 años previos.
Controles posteriores libres de enfermedad.
 En AS destacaba un Dímero D elevado levemente,
 Gamagrafía con ventilación adecuada pero defecto en la perfusión periférica,
estableciéndose sospecha de TEP bilateral periférico. Confirmado luego con
AngioTAC.
 TAC Tórax con lesión metastásica pulmonar derecha y en esternón que no
explicaban la intensidad de disnea. Dudosa linfangitis carcinomatosa.
 Buena evolución al tto inicial, alta (la paciente quería irse de vacaciones) con
HBMP por mala tolerancia a warfarina.

28. Caso clínico publicado II
 Reingresa con disnea moderada-severa, alteración función
hepática por uso prolongado de HBPM.
 Descompensación hemodinámica secundaria a cor pulmonare e
HTpulmonar severa con posterior fallecimiento en planta por paro
cardio-respiratorio.
 Dx autopsia: TEP masivo bilateral.
 Tumores más frecuentemente asociados a TEP
 Pulmón, colorrectal, mama
 Fallecimiento cercano al 30% si metástasis al dx de TEP

29. Caso clínico publicado III
N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366 (1)
PMID: 22216845 [PubMed - indexed for MEDLINE]

30. Caso clínico publicado III
 Mujer de 50 años de edad, que ingresa por tos y disnea progresivas de 1
semana de evolución hasta hacerse de reposo en las últ 48 hs.
Palpitaciones. Náuseas y vómitos biliosos. No otra sintomatología
 Odx inicial
 Enfermedad pulmonar intrínseca (por ej, neumonía)
 Derrame pleural
 Causas cardíacas, (cardiopatía isquémica, ICC, pericarditis…)
 Enfermedad neuromuscular, poco frecuente ese inicio.
 Anemia.
 Acidosis metabólica
 Ansiedad

31. Caso clínico publicado III
 AP: ex fumadora (1.5 paq/años) desde hace 20 años
 3 años antes, dx CDI mama izquierda, estadío clínico 2, triple negativo (Recep
estróg y progestá -, HER2 -) y 1 de 17 ggl, +. Se trató con cisplatino,
bevacizumab, mastectomía + QT + RT con linfadenectomía regional
 1 año antes, recidiva contralateral, con características y tto similar (+ HTP),
finalizado 3 días previos al MC actual.
 Odx:
 Embolia pulmonar
 Derrame pleural maligno
 Enfermedad pulmonar intersticial (linfangitis carcinomatosa)
 Neumonía (inmunocompromiso)
 Casos raros, metástasis endobronquiales (CLN: EPOC agudizado, Neumonía
postobstructiva)

32. Caso clínico publicado III
 Complicación de las terapias recibidas
 Lesión pulmonar (metotrexato)
 Neumonitis (paclitaxel)
 Neumonitis post-radiación (3-12 semanas post) que en este caso puede
adelantarse por ser recidiva.
 Cardiotoxicidad (doxorrubicina)
 IAM (estado hipercoagulabilidad)
 Pericarditis constrictiva (por RTP asociada)

33. Caso clínico publicado III
 Ex física: taquipnea, taquicardia 148 lpm, Normotensa, afebril. AC soplo
holosistólico aórtico. AR: normal.
 Analitica: no anemia. Dim D +. Elevación de Tropos leve
 ECG: taquicardia sinusal, con sobrecarga derecha
 Rx torax: normal
 AngioTC: negativo por TEP.
 Rápido deterioro y fallecimiento.
 Autopsia: microtrombos vasculares tumorales en ambos pulmones.

34. Bibliografía
 N Engl J Med 2012: CLINICAL PROBLEM-SOLVING,
Breathless Michael C. Gavin, M.D., Danielle Morse, M.D.,
Ann H. Partridge, M.D., M.P.H., Bruce D. Levy, M.D., and
Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D. 366:75-81January 5, 2012DOI:
10.1056/NEJMcps1011918
 Disnea y tos persistente como primera manifestación de
la recaída a distancia E. Aguirre Ortega, A. Martín Marco,
J. Canal Sotelo, S. Morales Murillo, A. Llombart Cussac.
Servicio de Oncología Médica, Hospital Arnau de Vilanova,
Lérida, España. Semergen. Enlace del artículo:
http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1138-
3593/36/597
 Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Sep 4;132(16):1877-80. PMID:
22986975 [PubMed - indexed for MEDLINE]