DM en 69 transpariencias.

1. DM ARTURO ZEPEDA AGUILAR UMSNH

2. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA 75% no dependiente de insulina E. Postabsortivo 25% tejidos dependientes de insulina Captación basal: 2 mg/kg/min Liberación 2 mg/kg/min

3. Simultanea, coordinada los siguientes procesos: Secreción apropiada de insulina Captación adecuada de glucosa Supresión adecuada de producción hepática de glucosa

4. Insulina Glucemia Hiperglucemia Hiperinsulinemia *defectos de la cB, musculo o hígado, causa IG o DMII

5. INSULINA Encargada de conservar los nutrientes ingeridos Lo hace almacenando energía en 3 sitios primordialmente: Hígado Musculo Tejido adiposo

6. INSULINA efectos parácrinos Glucagon Insulina Somatostatina Insulina Glucagon Glucosa Tipo y cantidad de hormona dependen de la relación carbohidratos/proteínas + carbohidratos menor la liberación de glucagon

7. INSULINA efectos endócrinos Hígado : efectos anabólicos, promueve glucogénesis, aumenta síntesis triglicéridos, colesterol y VLDL, inhibe glocogenólisis y gluconeogenesis. Musculo: promueve síntesis proteica, síntesis de glucógeno, aumenta transporte de glucosa. Tejido adiposo: promueve almacén de triglicéridos, induce la lipoproteinlipasa, inhibe la lipolisis celular.

8. Fisiopatología DM 2 Forma más frecuente. Edad de incidencia 40 y 60 años Diabéticos tipo 2 obesos 80% (grasa abdominal) Marcador bioquímico es la hiperglucemia

9. Factores predisponentes Genéticos: claro componente hereditario, mas común en familiares de sujeto afectado, en gemelos monocigotos 80%, Ambientales: obesidad, inactividad física, embarazo y edad avanzada.

10. Obesidad Gran mayoría cursa con obesidad antes de DM 2 Tej. Adiposo abdominal riesgo para RI. Resistencia a la insulina antecede por años IG y DM 2 Se ha llegado a suponer que: Fenómeno primario. AÑOS Resistencia a la insulina

11. Normal Glucemia Insulina <140 mg/dl Resistencia a la insulina Glucemia <140 mg/dl Hiperinsulinemia Intolerancia a la glucosa 140 y menor de 199 mg/dl Hiperinsulinemia Glucemia

12. El grado y duración de RI que se requieren, para que se sobre pase, depende de la capacidad innata de las células beta de adaptarse. Hiperinsulinemia DM2 Glucemia Años

13. No se conoce la secuencia exacta de la falla secreción de insulina. Alteración en su liberación pulsátil Defectos en la 1ª fase de secreción Insensibilidad de lo receptores a la glucosa (C.S.)

14. Hasta que se pierde 75% capacidad funcional de las células beta 40-50 U/día. Respuesta secretoria Insulina Glucemia en ayuno Insulina

15. Tratamiento de DM E D U C A C I Ó n p-nutricional E J E R C I O Sesibi L izadres insulina H I Poglucemi antes

16. Nutricional Metas: Glucemia mas próxima a lo normal. Niveles óptimos de lípidos séricos Control de peso adecuado para la edad Prevenir las complicaciones agudas y crónicas

17. Arroz blanco, pan blanco, papas, pasta, dulces Pescado, pollo, huevos 0-2/día Productos lácteos 1-2/día Nueces, legumbres, Frutas, 1-3/día Aceites vegetales y granos integrales. diariamente

18. El total de las calorías se distribuye: 20% desayuno 20-30% comida 20-30% cena

19. Requerimientos calóricos

20. Mejora la sensibilidad a la insulina Aumenta la captación y utilización de glucosa (por aumento de: incremento de GLUT-4, glucógeno sintetasa, oxidación ácidos grasos y lipoprotein lipasa) Ejercicio

21. Han cambiado dramáticamente en los últimos años, los que están es uso son: Sulfonilureas Meglitidinas Biguanidas Tiazolidinedionas inhibidores de alfa-glucósidasasa insulina Tx farmacológico

22. Sulfonilureas (SU) y Meglitinidas Uso desde los años 40s, 40% DM2 las usan. Efectos a nivel pancreático y extrapancreático (pacientes con reserva de células beta funcionales) Mecanismo de acción es la estimulación directa de la liberación de insulina. Secretagogos de la insulina

23. Mecanismo de acción - - 2 1 + + SU PERMEABILIDAD AL K 3 CANALES K DEPENDIENES ATP SE CIERRAN RECEPTOR DEPOLARIZA ABREN LOS CANALES DE CA 4 5 CA P. CALMODULINA EXOCITOSIS 6 INSULINA

24. Otro efecto pancreático antagonismo del glucagón También modifican la glucemia por efectos extrapancreáticos: Aumenta afinidad de la insulina-receptor incrementando su acción y disminuyendo extracción hepática de la glucosa

25. farmacocinética Las SU difieren mucho unas de otras. Se dividen en 1ª y 2ª generación (3ª) Cuando se llega a concentraciones máximas y no hay respuesta hipoglucemiante es indicación de agotamiento de las reservas pancreáticas. Poco probable que intercambio de SU tenga beneficio terapéutico No hay razón del empleo concomitante de 2 SU

26. Edad < 40 años Duración de DM 2 < 5 años Peso corporal entre 110 y 160% del ideal Sin tratamiento previo con insulina o control satisfactorio con menos de 40 U/día Glucosa en ayuno = o < 180 mg/dl LOS RESULTADOS ESPERADOS EN LA TERAPIA SON: REDUCCION DE 60-70 mg/dl EN LA GPA Y DE 1-2 % EN LA HbA1c Criterios de selección SU

27. FALLA PRIMARIA al hipoglucemiante es cuando nunca hubo respuesta y se debe principalmente falta del apego dieta o que se trata de DM1. FALLA SECUNDARIA es la elevación de la glucemia después de haberse controlado por 1 mes (resultado de infecciones, hipertiroidismo, enfermedades agudas quirúrgicas)

28. Características de las SU

29. UKPDS demostró que después de 6 años, mas del 50 % de los diabéticos tratados únicamente con dieta tenían síntomas o glucemias en ayuno >270 mg/dl; 20% tratados únicamente con SU ya requerían ser tratados con metformina y el 10% necesitaban insulina.

30. Todas tienen mismo receptor en las células con efectos similares, pero las de larga duración son peligrosas en ancianos o con alimentación pobre (hipoglucemia) Diabéticos con IR se recomienda las de excreción renal (tolbutamida y glipizida) Se inicia con la dosis mínima útil y se incrementa 1-2 semanas hasta control optimo Estrategias para el TX con SU

31. Al lograrse la normoglucemia con dosis bajas, se puede retirar gradualmente si la glucemia es normal. Un mal control de la glucemia con una dieta adecuada sugiere la combinación con otro agente o insulina

32. Fisiológicamente las SU no son recomendables ya que acelera la producción pancreática (reservas funcional), comienzan a ser desplazadas por la metformina y las tiazoniledionas. Los efectos adversos son muy raros. Pero si hay ganancia de peso (7%) lo cual se minimiza si se usa con metformin. Hipoglucemia

33. estimulan la secreción de insulina pero no son por que se unen a sitios diferentes. Absorción oral es rápida, la V. Plasmática <1Hrs. Su acción es de 4Hrs. Se toma 15 min antes de cada alimento 1-6 mg/día Incidencia de hipoglucemia es baja Meglitinidas Rapaglinida y nateglinida SU

34. Derivados guanidina Están en el mercado desde lo 50s Por su seguridad y eficacia utilizado por millones de enfermos en mas de 90 países alrededor del mundo Mono terapia con Metformina en sujetos DM2 no controlados adecuadamente con dieta reduce la GPA en 20% y la HbA1c en 2 % Biguanidas

35. Mecanismo de acción Disminución de la producción hepática de glucosa Aumento en la captación de glucosa, mediada por insulina en el musculo Disminución de la absorción gastrointestinal de glucosa Aumento de la utilización de glucosa por área esplácnica Activación de receptores de insulina y transportadores de GLUT-4 Inhibición de lipólisis en tejido adiposo

36. Estrategias terapéuticas Pacientes con DM2 que no se controlan con la dieta y ejercicio (obesos) Cundo existe dislipidemia y en combinación con Presentación: 500mg, 850mg y 1g Tiazoniledionas Insulina SU

37. Inicio de la terapia Después de 4 a 7 días se aumentan a otros 500 mg (de ser necesario) Hasta alcanzar niveles deseados 500 mg en la cena Dosis máxima 2000-2500 mg/día Ejemplo: paciente de52 años de edad con glucemia en ayuno de 130 mg/dl, se le prescribe metformina antes de la cena 500 mg/día, glucemia en ayuno de 115mg/dl después de 5 días, se agregan 500 mg (1000) Glucemia en ayuno 95, se mantiene la dosis.

39. Sacarasa

40. maltasaa glucosidasas Disminución en la digestión sacarosa, cereales, maltosa y CHO complejos. Al prolongarse esta absorción, la glucosa postprandial cae paulatinamente y la glucemia se mantiene por mas tiempo Disacáridos monosacáridos

41. Indicaciones Con alimentos y dentro de los primeros 15 min. Para efectividad máxima. No hipoglucemia ni modifican el peso. Iniciar 25 mg cena, después de una semana incremetarla a 25mg/12hrs, si los efectos colaterales son mínimos dar 25mg/comida principal, después 4ª semana se incremente a 50mg/8hrs, hasta lograr efectos deseados o haber llegados la dosis máxima útil 100mg/8hrs.

42. Están indicadas como terapia primaria en hipoglucemia leve y moderada postprandial y en combinación con y Insulina Efectos colaterales: sensación de plenitud, flatulencia y ocasionalmente diarrea. SU

43. Nuevos hipoglucemiantes, mecanismo fundamental es disminuir la resistencia a la insulina periférica. El primero fue troglitazona 1999 la rosiglitazona, el mas nuevo pioglitazona. Tiazolidinedionas Tiazolidinedionas Núcleo Receptores de la proliferación de peroxisomas (PPARa, PPARy y PPARd) Incrementa la transcripción para la expresión de GLUT 4 PPARy

44. Indicaciones Resultados 3-6 semana después de iniciado tratamiento. El Avandia tiene una presentación de 4mg con lo que se inicia y después de 12 semanas se incrementa a 8mg (si es necesario) En DM 2 y RI, en combinación con: SU o Insulina o bien mono terapia solo cuando la dieta o el ejercicio sean inadecuados.

45. Muy útiles en la prevención de la progresión de la RI, IGT y DM2

46. Disminución esperada

47. La glucemia PP < 150mg/dl se controla con dieta y ejercicio (alto% desapego a estas medidas) Ante una hiperglucemia severa y sintomática(>300mg/dl) es recomendable inicio con insulina hasta lograr control apropiado y después control con hipoglucemiantes orales.

48. Dieta y ejercicio. Metformina Ascarbosa Rosiglitazona GPA<150mg/dl Síntomas marcados GPA >270mg/dl DM 2 GPP>200mg/dl Insulina Dieta y ejercicio RI Metformina tiazonilediona Deficiencia de insulina Sulfonilurea Repaglinida monoterapia Insulina N al acostarse + metformin o SU Combinación de agentes orales SU+repaglinida+ascarbosa, metformina o rosiglitazona Metformina+ ascarbosa o rosiglitazona

49. Insulina La secreción de insulina disminuye según el tiempo de DM Los fármacos pierden efectividad paulatinamente (reserva pancreática) Respuesta al periodo post prandium es pobre o nula. Hipoglicemiantes son ineficaces y es necesario sustituir la hormona.

50. Clasificación Origen: bovina, porcina y humana. Por su periodo de acción: rápida (R) intermedia (N) y lenta (L) La secuencia de aminoácidos de la bovina y la porcina difieren de la humana, estimulan anticuerpos y reacciones secundarios.

51. Presentación Se distribuye en frascos de 10ml con 100U por cada mililitro o cartuchos de 3ml, los frascos deben mantenerse en refrigeración y los cartuchos una ves puncionados se pueden usar hasta por 3 meses.

52. Insulina rápida, regular o cristalina (R) Cuando se administra IV actúa inmediatamente Por vía SC empieza actividad 30-60 min, acción mas prolongada (condiciones fisiológicas) pico 4-6 hrs y duración 8hrs. Por lo que no impide hiperglucemia postprandial inmediata y actúa por mas tiempo que el deseado. HIPOGLUCEMIA.

53. Indicaciones insulina (R) Finalidad es evitar las hiperglucemias en el postprandio o bien controlarla lo mas rápido posible cuando esta elevada.

54. Insulina intermedia(N) y lenta (L) Son muy semejantes, la N actúa mas temprano y efecto es de menor duración Cuando se mezcla la R y N reduce las inyecciones/día y controla mejor la glucemia antes, durante y después de alimentos. Cuando se mezcla la R y L causa retardo en el pico de acción (1-2hrs) Cuando se administran SC antes de la cena se manifiestan en la GA

55. Cuando hay se mezcla N y R o L y R antes del desayuno se agrega dosis R en la comida para evitar hiperglucemia . R R N/L D A C C

56. Análogos de la insulina Se cuenta con lo de acción corta: insulina lispro (humalog®) o la aspart (Novo Rapid®) son muy parecidos a la R, depúes de aplicación SC su acción a los 15 mins, pico 30-80mins y duración 4-5 hrs. Muy parecido a la fase rápida fisiológica por lo que es el tx de muchos diabéticos.

57. Glargina (Lantus ®) es un análogo de larga duración, después de inyectado se libera en pequeñas concentraciones de forma continua por 24 hrs. Solo 1 ves al día, mejor control glucémico y menor riesgo de hipoglucemia. Se administra por vía SC, no se mezcla ni diluye con otra insulina.

58. Esquemas de aplicación de Insulina Régimen de 1 inyección/día: puede ser insulina N o N-R, no es recomendable ya que no controla la glucemia postprandial ni la normoglucemia en ayuno y es común la hipoglucemia nocturna. (únicamente valido en DM1 “fase de luna de miel”)

59. Régimen de dos inyecciones al día: el mas utilizado en DM1. Multiplica la dosis (0.5-1U/kg ) = 60U (se divide en tercios) 20U 20U 20U

60. Régimen de dos inyecciones al día: el mas utilizado en DM1. Paciente de 60Kg (0.5-1U/kg) = 60 U se dividen en tercios: 2/3 se aplican antes del desayuno y 1/3 antes de la cena 40U 20U Se divide en mitades 20U =10U Se da una mitad de insulina R y otra de N Se vuelven a vivir en tercios las 40U =tercios de 13.3 2/3 son de insulina N y 1/3 de R

61. Insulinoterapia en DM2 Una ves que las monoterapias y mezclas de hipoglucemiantes no surgieron efecto. Si el descontrol es moderado GPA 140-200 mg/dl el esquema recomendable es: una dosis de insulina intermedia (0.3-0.4U/kg/día) si no se logra el objetivo puede ser que necesite 1 o mas U/kg/día.

62. Si el descontrol es mas importante GPA >220mg/dl, se intenta la combinación de N y R con una dosis fluctuante entre 0.5-1.2 U/kg/día En ocasiones se necesitan > 1.5U/kg para superar la RI y se regresa a la dosis sugerida.

63. En un descontrol muy severo GPA 250-300 mg/dl, sin respuesta adecuada de la insulina endógena a los alimentos y que no se normalice en el postprandial por mas de 5 hrs. Puede hacernos pensar en un gran déficit insulínico que es difícil de diferenciar de DM1 y se tratara como esta.

64. Complicaciones crónicas de DM Complicaciones vasculares 4ª causa de muerte Diabetes Chronic Complications Trial (DCCT) identifico 5 factores de riesgo: Grado de hiperglucemia Duración de la DM Edad Sexo masculino obesidad

65. Macro y microvascular

67. Inhibe actividad trombótica

68. Paquetería

69. Limita crecimiento musculo liso vascular

70. Desequilibrio vasodilatacion-vasoconstriccion

71. Pro-antitromboticas

72. Promotores e inhibidores de la proliferación de la intimaDisfunción asintomática del endotelio, alteraciones en los lípidos, eritrocitos y sistema de coagulación: ACV e IAM

73. la enfermedad de grandes vasos afecta principalmente, arterias de los miembros inferiores, coronarias y cerebrales. Claudicación intermitente, isquemia cardiaca, trombosis cerebral.

74. Enfermedad microvascular Comprende, retinopatía, nefropatía y neuropatía. RD, aumenta tiempo de evolución de DM (90% después de 25 a 30 años) afecta a la gran mayoría de los diabéticos tipo 1 y a 60% de los tipo 2, principal causa de ceguera en algunos países desarrollados (edades de 20-74 años)

75. Fondo de ojo normal.

77. Los capilares muestran engrosamiento, presencia de microaneurismas y hemorragias puntiformes, edema de macula y exudados duros.

79. Neovascularizacion en zonas perifericas y en la superficie de la papila

80. Los vasos neoformados sangran facilmente hacia el humor vitreo y en el espacio prerretiniano forman una imagen como de telaraña o flotadores o bien moscas volantes