HIVAN (Nefropatía asociada al VIH) Evidencia al 2015
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Nefropatía asociada al VIH (HIVAN)
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- 1. Nefropatía asociada al VIH (HIVAN) Dr. Cristhian Mauricio Bueno Lara Especialista en Medicina Interna – Universidad Autónoma de Bucaramanga Fellow en Nefrología – Universidad del Valle
- 2. HIVAN Historia Patricio E. Ray. HIV-associated nephropathy: a diagnosis in evolution. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 3969–3972 1984 Nefropatía asociada a SIDA 1999 HIVAN – 3era causa de enfermedad renal estadio terminal 2004 Clasificación de Columbia – Glomerulopatía colapsante 2014 2014
- 3. HIVAN Definición/Patología Christina M. Wyatt, MD. HIV-Associated Nephropathy: Clinical Presentation, Pathology, and Epidemiology in the Era of Antiretroviral Therapy. Semin Nephrol. 2008 November ; 28(6): 513–522. Microscopía de luz Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Dilatación tubular microquística Inflamación tubulointersticial Figure 2. The podocytes surrounding the collapsed tuft form a corona of hypertrophied cells with numerous protein resorption droplets. Some of the podocytes appear detached from the tuft and suspended in the urinary space (Jones methenamine silver, x400). [COLOR PRINT/ ONLINE] Wyatt et al. Page 12 NIH-PAAuthorManuscriptNIH-PAAuthorManuscript
- 4. HIVAN Definición/Patología Christina M. Wyatt, MD. HIV-Associated Nephropathy: Clinical Presentation, Pathology, and Epidemiology in the Era of Antiretroviral Therapy. Semin Nephrol. 2008 November ; 28(6): 513–522. Inmunofluorescencia -Depósitos de IgM, C3, menos común C1 en segmentos colapsantes
- 5. HIVAN Definición/Patología Christina M. Wyatt, MD. HIV-Associated Nephropathy: Clinical Presentation, Pathology, and Epidemiology in the Era of Antiretroviral Therapy. Semin Nephrol. 2008 November ; 28(6): 513–522. Microscopía electrónica -Capilares colapsados, espacio urinario obliterado, podocitos hiperplásicos Figure 6. The collapsed capillaries have wrinkled glomerular basement membranes and are surrounded by hyperplastic visceral epithelial cells that obliterate the urinary space, in continuity with adjacent parietal epithelial cells (electron micrograph, x3000). Wyatt et al. Page 16 NIH-PAAuthorManuscriptNIH-PAAut
- 6. NO HIVAN Enfermedad renal de complejos inmunes en VIH Mediada por inmunocomplejos Nefropatía por IgA Glomerulonefritis similar a lupus 30% de las biopsias Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
- 7. HIVAN Fisiopatología Patricio E. Ray. HIV-associated nephropathy: a diagnosis in evolution. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 3969–3972
- 8. HIVAN Clínica Proteinuria Deterioro rápido de filtrado glomerular Riñones hiperecogénicos en estudio ultrasonográfico Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
- 9. HIVAN Clínica No HIVAN vs HIVAN HR: 0.33 IC= 0.15 – 0.71, Valor P:0.0005 Inicio mas tardío de TRR en pacientes con No HIVAN 2004
- 10. HIVAN Epidemiología Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Prevalencia: 4.7-9.7% Incidencia: 3.9-11.2 por 1000/año Factores de riesgo para HIVAN: • Mayor edad • Mujeres • Diabetes • Hipertensión • Drogas endovenosas • Conteo CD4 bajo • Medicamentos antiretrovirales • Historia de lesión renal aguda • Altos niveles de carga viral
- 11. HIVAN Epidemiología cant improvement in eGFR and marked re- duction or resolution of proteinuria mostly within the first 6 months of commencing ART. Athird study in South Africa of 99 renal biopsies in hospitalized patients showed HIVAN in 27%, HIV-ICD 21%, membranous nephropathy in 13% as predominant lesions, with the remaining comprising non-glomeru- lonephritic renal disease, post-infectious or mesangioproliferative glomerulonephritis and IgA nephropathy [20]. Astudy in Nigeria described renal disease (proteinuria or abnormal serum creatinine) in 38% of 400 patients. Of the 10 patients biopsied, the majority had collapsing focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) [21]. In Cote D’Ivoire a study compared HIV- infected patients in Paris with patients in Abidjan and the prevalence of albuminuria was higher in the cohort from Abidjan (26% versus 5%, respectively) [22]. A Tanzanian study found albuminuria to be more frequent in an HIV-infected cohort, when compared with a non-HIV-infected cohort (28.4% vs. Risk factors for the development of chronic kidney disease with HIV/AIDS S53 Table 1. Prevalence of CKD in HIV infection. Country Prevalence (%) United States [1] 11 Europe, Israel and Argentina [2] 3.5 – 4.7 Hong Kong [3] 18 Brazil [4] 1.1 – 5.6 Switzerland [5] 18 India [6] 27 Iran [7] 12.3 South Africa [8, 9] 5.5 – 6 Nigeria [10] 38 Cote d’Ivoire [11] 26 Tanzania [12] 28.4 Kenya [13] 25 Uganda [14, 15] 20 – 48.5 Zambia [16] 33.5 2010
- 12. HIVAN Epidemiología 2008 HR= 1.9 (1.2-2.8) HR= 17.7(2.5-127)
- 13. HIVAN Impacto de la enfermedad Incidencia de lesión renal aguda: 2.8 a 5.9 casos por 100 personas-año Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2010
- 14. HIVAN Implicaciones sobre terapia antiretroviral 2002
- 15. HIVAN Implicaciones sobre terapia antiretroviral 2009 Aumento de niveles de proteínas fijadoras de retinol en orina en grupo de Tenofovir
- 16. HIVAN Implicaciones sobre terapia antiretroviral Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
- 17. HIVAN Implicaciones sobre terapia antiretroviral Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • En pacientes con VIH que tienen un filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, evitar tenofovir y otros medicamentos potencialmente tóxicos cuando sea posible. (Fuerte, baja) Recomendación IDSA 2014
- 18. HIVAN Seguimiento de función renal Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • Medición de filtrado glomerular cuando TARGA sea iniciada o cambiada, al menos 2 veces al año, usando el mismo método de seguimiento durante el año. (Fuerte, baja) Recomendación IDSA 2014
- 19. HIVAN Seguimiento de función renal Performance of Creatinine and Cystatin C GFR Estimating Equations in an HIV-positive population on Antiretrovirals Lesley A INKER, MD, MS1, Christina WYATT, MD2, Rebecca CREAMER, BSN, RN, CCRC3, James HELLINGER, MD1, Matthew HOTTA, BS2, Maia LEPPO, BS1, Andrew S LEVEY, MD1, Aghogho OKPARAVERO, MD, MPH1, Hiba GRAHAM, PharmD4, Karen SAVAGE, BSN, RN, CCRC3, Christopher H SCHMID, PhD1, Hocine TIGHIOUART, MS1, Fran WALLACH, MD2, and Zipporah KRISHNASAMI, MD3 1Tufts Medical Center 2Mt Sinai School of Medicine 3University of Alabama at Birmingham 4Gilead Sciences, Inc Abstract Objective—To evaluate the performance of CKD-EPI creatinine, cystatin C and creatinine- cystatin C estimating equations in HIV-positive patients. NIH Public Access Author Manuscript J Acquir Immune Defic Syndr. Author manuscript; available in PMC 2013 November 01. Published in final edited form as: J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 November 1; 61(3): 302–309. doi:10.1097/QAI.0b013e31826a6c4f. INKER et al. Page 15 Table 2 Performance of creatinine and cystatin C equations overall and across the range of GFR Equation Overall Estimated GFR ml/min/1.73 m2 <60 60–90 >90 Bias, Median Difference (95% confidence intervals), ml/min per 1.73 m 2 MDRD Study 10.9 (8.0 – 14.0) 11.9 (7.9 – 18.7) 14.5 (11.2 – 17.1) 0.7 (−2.9 – 8.3) CKD-EPI Creatinine 5.4 (2.7 – 7.9) 7.4 (5.0 – 14.6) 7.6 (3.5 – 13.0) 0.0 (−5.0 – 4.5) CKD-EPI Cystatin C 4.3 (1.2 – 7.7) 13.1 (7.4 – 16.6) 6.5 (1.8 – 12.5) −5.4 (−10.9 – 0.5) CKD-EPI Creatinine-cystatin 6.4 (3.1 – 9.3) 8.8 (2.7 – 12.5) 8.8 (4.7 – 13.4) 0.4 (−7.0 – 8.0) Precision, Interquartile range of the difference (95% confidence intervals). ml/min per 1.73 m 2 MDRD Study 21.7 (18.6 – 25.8) 19.4 (14.3 – 25.7) 18.1 (13.9 – 27.2) 25.6 (15.6 – 34.8) CKD-EPI Creatinine 22.7 (18.3 – 26.3) 18.1 (11.3 – 24.2) 23.1 (16.1 – 30.2) 22.8 (17.0 – 30.6) CKD-EPI Cystatin C 25.7 (20.6 – 28.8) 17.2 (10.1 – 24.3) 22.9 (17.4 – 27.4) 24.6 (18.3 – 31.8) CKD-EPI Creatinine-cystatin C 21.7 (18.1 – 24.4) 17.7 (9.5 – 20.2) 19.2 (14.4 – 24.2) 24.4 (20.1 – 30.4) Accuracy, Percentage of estimates greater than 30% of measured GFR (95% confidence intervals), % MDRD Study 20.0 (14.5 – 26.0) 33.3 (20.4 – 45.9) 15.7 (8.2 – 23.6) 13.0 (4.5 – 22.5) CKD-EPI Creatinine 15.0 (10.5 – 20.0) 25.6 (12.8 – 38.7) 12.0 (5.2 – 19.3) 12.2 (5.1 – 20.0) CKD-EPI Cystatin C 17.5 (12.5 – 22.8) 35.7 (21.4 – 50.0) 11.3 (4.9 – 18.7) 14.1 (6.7 – 22.2) CKD-EPI Creatinine-cystatin C 10.0 (6.0 – 14.0) 18.4 (6.5 – 30.8) 5.9 (1.2 – 11.5) 10.4 (3.9 – 17.8) MDRD, Modification of Diet in Renal Disease Study; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration CKD – EPI sobre MDRD 2012 Performance of Creatinine and Cystatin C GFR Estimating Equations in an HIV-positive population on Antiretrovirals Lesley A INKER, MD, MS1, Christina WYATT, MD2, Rebecca CREAMER, BSN, RN, CCRC3, James HELLINGER, MD1, Matthew HOTTA, BS2, Maia LEPPO, BS1, Andrew S LEVEY, MD1, Aghogho OKPARAVERO, MD, MPH1, Hiba GRAHAM, PharmD4, Karen SAVAGE, BSN, RN, CCRC3, Christopher H SCHMID, PhD1, Hocine TIGHIOUART, MS1, Fran WALLACH, MD2, and Zipporah KRISHNASAMI, MD3 1Tufts Medical Center 2Mt Sinai School of Medicine 3University of Alabama at Birmingham 4Gilead Sciences, Inc Abstract Objective—To evaluate the performance of CKD-EPI creatinine, cystatin C and creatinine- cystatin C estimating equations in HIV-positive patients. Methods—We evaluated the performance of the MDRD Study and CKD-EPI creatinine 2009, CKD-EPI cystatin C 2012 and CKD-EPI creatinine-cystatin C 2012 glomerular filtration rate (GFR) estimating equations compared to GFR measured using plasma clearance of iohexol in 200 NIH Public Access Author Manuscript J Acquir Immune Defic Syndr. Author manuscript; available in PMC 2013 November 01. Published in final edited form as: J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 November 1; 61(3): 302–309. doi:10.1097/QAI.0b013e31826a6c4f. NIH-PAAuthorManuscriptNIH-PAAuthorManu
- 20. HIVAN IECA & ARA2 Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • Uso de IECA o ARA 2, cuando sea clínicamente posible, en pacientes con VIH en quien se halla confirmado HIVAN, o sospeche de este, o tengan albuminuria significativa (> 300 mg/día). (Fuerte, alta) Recomendación IDSA 2014
- 21. HIVAN IECA & ARA2 2003 44 pacientes Fosinopril 10 mg/día Aumento sobrevida
- 22. HIVAN Acido acetilsalicílico Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • Prescripción de aspirina (75-100 mg) para prevenir enfermedad cardiovascular en pacientes infectados con VIH y con enfermedad crónica, sin embargo, el beneficio de la aspirina debe ser balanceado con el riesgo individual de sangrado (Debil, alta) Recomendación IDSA 2014
- 23. HIVAN Acido acetilsalicílico 2009 Subgrupo pacientes con VIH: < 20% recibieron aspirina con indicación de prescripción
- 24. HIVAN Estatinas Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • Pacientes con infección por VIH con enfermedad renal crónica en pre-diálisis, sean tratados con estatinas para prevenir enfermedad cardiovascular como es lo apropiado para personas en alto riesgo cardiovascular (Fuerte, alta) Recomendación IDSA 2014 No hay estudios en pacientes con VIH y pre-diálisis
- 25. HIVAN Corticoesteroides Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • Considerar el uso de corticoesteroides como terapia adjunta de TARGA y IECA o ARA 2 in pacientes con biopsia confirmatoria de HIVAN. (Debil, baja) Recomendación IDSA 2014
- 27. HIVAN Corticoesteroides Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • Prednisona 1 mg/Kg/día continuar por 2 a 11 semanas. Si hay respuesta antes de 4 semanas, continuar disminución de dosis por 2 a 26 semanas. • Si no ha respuesta a la 4rta semana, iniciar disminución de dosis escalonadamente de forma inmediata. Recomendación IDSA 2014
- 28. HIVAN Terapia de reemplazo renal 2003 6053 Pacientes 1995-1999 Tiempo de recolección HR:1.01 IC = 0.91 – 1.13 – IC 95%
- 29. HIVAN Terapia de reemplazo renal Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • Para la elección de la diálisis debe tenerse en cuenta: 1. Preferencia del pacientes 2. Comorbilidades 3. Oportunidad de lograr un adecuado acceso de diálisis
- 30. HIVAN Trasplante renal Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. • Identificar pacientes en predialisis con la posibilidad de trasplante renal, considerando historia de condiciones oportunistas, estatus inmune actual, y control virológico del VIH con TARGA . (Fuerte, moderada) Recomendación IDSA 2014
- 32. HIVAN Trasplante renal 2015 93% 1 año 84% 3 años 84% 5 años 84% 1 año 84% 3 años 75% 5 años
- 33. HIVAN Trasplante renal Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Criterios de elección de candidatos para trasplante renal: • Conteo de CD4 > 200 celulas/uL • Carva viral sérica indetectable • Sin historia de infecciones oportunistas
Notas del editor
- - La
- En 1984 se registran los primero casos de HIVAN en Nueva York y Miami. Inicialmente llamada Nefropatía asociada a SIDA. Pero su nombre fue cambiado a HIVAN al documentarse caracteristicas clinicas e histopatologicas en pacientes asintomaticos. 1999 : 3era causa de ERET en pacientes entre 20 y 64 años de raza afroamericana.
- - El lumenes de los capilares glomerulares se encuentran globalemente obliterados por colapso de la membrana basal glomerular, con hipertrofia
- -Depósitos de IgM, C3, menos común C1 en segmentos colapsantes
- Estas enfermedades se encuentran caracterizadas por la presencia de complejos inmunes conformados por anticuerpos unidos antigenos del VIH en los capilares tubulares y en el mesangio. Puede haber activacion del complemento resultado en un cuadro clinico similar a una nefritis lupica sin presentar manifestaciones extrarenales. En contraste con HIVAN, en este grupo de patologias se puede documentar la ploriferación mesangial. Otras condiciones reportadas en las biopsias de pacientes con HIV son: PTT, Nefropatia membranosa, glomerulonefritis membranoploriferativa (Asociada a hepatitis B o C)
- - Estudios en modelos animales sugieren que la expresión renal de genes del VIH juegan un papel primordial en la patogenesis del HIVAN. Aunque las celulas del epitelio renal no expresan tipicamente receptores clasicos de VIH y coreceptores, la pregunta de cómo entra el VIH a las celulas epiteliales permanece sin resolver. Se ha mostrado que la infección linfocitica ocurre de manera mas eficiente cuando el virus es liberado directamente de un linfocito infectado a un linfocito no infectado comparado con la infección del virus libre. El mismo grupo ha demostrado in vitro que la infección de celulas del epitelio tubular por virus libre es extremadamente baja. En eso orden de ideas, la transferencia del RNA viral y subsecuente expresión de genes de VIH es marcadamente incrementada en las cululas tubilares expuestas a linfocitos infectados. The recent discovery that polymorphisms in apolipoprotein L1 (APOL1), located on chromosome 22, explain most of the genetic susceptibility of blacks to several forms of non-diabetic kidney disease including HIVAN, was a critical advance in our under- standing of how viral and host factors interact to predispose patients to kidney disease.
- - Proteinuria sin hematuria.
- - Prevalencia del 4 a 9.7% en norteamerica y europa cuando la enfermedad renal es definida como TFG < 60 ml/min/1.73m2, probablemente la prevalencia se mayor cuando se incluye proteinuria
- Los agentes antiretrovirales tienen potencial efecto nefrotoxico y el medicamento sobre el cual mas atención se le ha puesto es el tenofovir es un inhibidor de la transcriptasa inversa. La toxicidad por tenofovir abarca un amplio espectro de sintomas y cambios en la funcion renal, incluyendo disfuncion proximal tubular, lesion renal aguda, enfermedad renal cronica, diabetes insipida nefrogenica. La toxicidad tubular es la mas frecuente entre todas estas complicaciones, resultando en una deplecion del ADN mitocondrial que es mediado por la acumulación de drogas dentro del tubulo proximal renal. Imagen: Mitocondrias con incremento de tamaño. Sin embargo, PFR en orina es un marcador inespecifico para este tipo de lesion, por lo cual no se puede ser concuclyente con este resultados.
- Los corticoides para el tratamiento de HIVAN no han sido asociado a incremento de las infecciones oportunistas, pero aumentan de 4 a 7 veces el riesgo de necrosis avascular.