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GASES ARTERIALES: DE LA
TEORÍA A LA PRACTICA
Cristhian Mauricio Bueno Lara
Residente 2ndo año medicina interna
UNAB FOSCAL
CONTENIDO
• Bases fisiológicas
• Modelo Henderson Hasselbach
• Modelo Stewart
– Clasificación de alteraciones acido base
• Práctica
BASES FISIOLÓGICAS
BASES FISIOLÓGICAS
- Limites fisiológicos del pH: 7.357 – 7.444 (H+ 36 – 44
nmol/L)
- Producción orgánica de ácidos: 13000 mmol/día de CO2
y mas de 70 mmol/día de ácidos fijos.
- Amortiguadores plasmáticos, respiratorios y renales.
BASES FISIOLÓGICAS
- Bicarbonato (HCO3-)= 50% Capacidad amortiguadora
plasmática.
Amortiguadores plasmáticos
H+ + HCO3 H2CO3 H2O + CO2
BASES FISIOLÓGICAS
- Sistemas de amortiguamiento plasmático =
Hemoglobina (30%), proteínas (13%) y fosfatos (7%)
Amortiguadores Plasmáticos
BASES FISIOLÓGICAS
- Disminución en pH = Incremento ventilación/min =
Eliminación de CO2
Amortiguador Respiratorio
BASES FISIOLÓGICAS
1. Reabsorción o excreción de bicarbonato filtrado
2. Excreción de acidez titulable
3. Excreción de amoniaco
Amortiguador Renal
BASES FISIOLÓGICAS
Reabsorción de bicarbonato
BASES FISIOLÓGICAS
Excreción acidez titulable
BASES FISIOLÓGICAS
Excreción de amonio
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
Henderson Hasselbach
(H+) + HCO3
-) = K1 x (H2CO3) = K2 x (H2O) x (CO2)
(H+) + HCO3
-) = K2 x (H2O) x (CO2)
pH = 6.1 + log 10 HCO3/0.03 PCO2
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
- Whittier y Rutecki = Regla de los 5 = Causas de
trastornos simples, dobles y triples.
- Valores normales:
- pH = 7.40 – 7.44
- pCO2 = 40 – 44 mmHg
- BA = 3 -10
- Albumina (Alb) = 4 g/dL
Henderson Hasselbach
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
1. Determinar el estado del pH:
• < 7.400
• > 7.440
Henderson Hasselbach
Acidosis
Alcalosis
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
2. Determinar si el proceso es primario o mixto:
• Respiratoria pCO2 > 44 mmHg
• Metabólica HCO3 < 25 mEq
• Respiratoria pCO2 < 40 mmHg
• Metabólica HCO3 > 25 mEq
Henderson Hasselbach
Acidosis
Alcalosis
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
3. Calcular brecha aniónica:
• BA = Na+ (Cl- + HCO3
-)
• Además del Cl- y el HCO3
- existen otros aniones no
medidos.
Henderson Hasselbach
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
4. Verificar el grado de compensación:
• Acidosis respiratoria: 10 mmHg de incremento en la
pCO2 incrementa el HCO3 por un factor de 1 (aguda) o
por un factor de 4 (crónica).
• Acidosis metabólica: 1 mEq/L de disminución en el
HCO3 disminuye la pCO2 por un factor de 1,3 (±2).
Henderson Hasselbach
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
4. Verificar el grado de compensación:
• Alcalosis respiratoria: 10 mmHg de disminución en la
pCO2 disminuye el HCO3 por un factor de 2 (aguda) o
por un factor de 5 (crónica).
• Alcalosis metabólica: 1 mEq/L de incremento en el
HCO3 eleva la pCO2 por un factor de 0,6.
Henderson Hasselbach
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
5. Delta GAP
• Aumento de 1 de BA representa descenso de 1 de HCO3
-
para mantener electroneutralidad.
Henderson Hasselbach
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
Limitaciones:
- Suministra poca información sobre el origen de la alteración ácido-base.
- Puede simplificar enormementetrastornos metabólicos complejos.
- El cálculo del anión fuerte no se relaciona con los cambios en la PaCO2 y la
albúmina
- El cálculo del exceso de base requiere una concentración normal de agua
corporal, electrolitos y albúmina, limitando este hallazgo en la mayoría de
pacientes críticos.
- Los cambios del HCO3 y CO2 deben interpretarse al mismo tiempo. Por
ello, debieron crearse reglas para definir si el cambio era único o mixto.
- Subestima efectos acidificantes cuantitativos de otras moléculas como el
lactato.
Henderson Hasselbach
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
- Variables dependientes: Sus cambios son siempre
secundarios, es decir, cambian su concentración
solamente cuando han variado las variables
independientes. Las variables dependientes, no son
susceptibles de variación autónoma.
Stewart
Variables dependientes
H, OH, CO3, A-, AH-, HCO3-
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
- Variables independientes: Las variables
independientes son las reguladoras de la concentración
de las seis variables dependientes.
Stewart
Variables independientes
PaCO2, DIF, ATOT
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
-
Valor normal = 40 – 42
Stewart
DIF = (Na+K) - (CL + Lactato)
DIFa = Na + K + Ca + Mg - (Cl + lactato)
DIFe = HCO3 + 0.28 x Alb +1.8 x fosfato
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
Stewart
SIG = < 2mEq/L
MODELOS DE EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Paciente de 56 años, ama de casa, fumadora (10
cigarrillos/día desde los 20 años) con antecedente
de artritis reumatoide en tratamiento
crónico con corticoides, el cual suspendió 6 meses a
ntes de su ingreso al hospital. Dos meses antes de
su ingreso presentó edema de manos y miembros i
nferiores asociado a disnea e ictericia. Dos seman
as antes presenta edema palpebral y se increment
a la disnea. Tres días antes cursa con ictericia mar
cada y un incremento de la disnea.
CASO CLÍNICO
El día de su ingreso por Emergencia adicionalmente a
los
síntomas mencionados presenta alteración del estado m
ental y reportan como antecedente “melena”.
Al examen físico encontramos una presión arterial de 130
/70mmhg, con una frecuencia cardiaca de 70 /min y una
frecuencia respiratoria de 30 /min, Afebril, SpO2 96% co
n FiO2 de 21%. Palidez generalizada con edema palpebral
bilateral, edema de miembros inferiores con fóvea, soplo
sistólico multifocal, rangos articulares disminuidos con le
ve dolor a la movilización. Abdomen sin alteraciones. Gla
sgow score de 14 por desorientación en las 3 esferas.
CASO CLÍNICO
Exámenes
pH 7.486
pCO2 23 mmHg
pO2 80 mmHg
Lactato 17 meq/L
HCO3 17.3 meq/L
BE - 5.5
PaFi 380
Na 128 meq/L
K 4.51 meq/L
Cl 104 meq/L
CASO CLÍNICO
- Correlacionar la gasometría arterial en tiempo real con
clínica de paciente.
Paso 1
Melenas, Disnea, Anasarca, Taquipnea
CASO CLÍNICO
- Determinar estado acido base.
Paso 2
pH= 7.486 = Alcalemia
CASO CLÍNICO
- Identificar trastorno primario.
Paso 3
pCO2 < 40 mmHg = Respiratoria
Alcalemia Respiratoria
CASO CLÍNICO
- Identificar si el trastorno es agudo ó crónico
Paso 4
Si para un pCO2 de 30 mmHg el HCO3 en corrección debe ser de 19 meq/L
Para una PCO2 de 23 mmHg el HCO3 en corrección debe ser de 14.2 meq/L
No trastorno metabólico
asociado
CASO CLÍNICO
- Calcule la brecha aniónica
Paso 5
BA = 128 (Na) – 17.3 (HCO3) + 104 (Cl) = 6.7
No correlación con lactatemia
CASO CLÍNICO
- Calcule el DIF.
Paso 6
DIF = (Na+K) - (CL + La) = 34.4 (Bajo)
Acidosis Metabólica
CASO CLÍNICO
- Calcule el ATOT.
Paso 7
ATOT = (Album (0,123 x pH – 0,631)) – (Fosfato (0,309 x pH – 0.469)
13.8
CASO CLÍNICO
- Calcule el DIFe.
Paso 8
DIFe = HCO3 + 0.28 x Alb +1.8 x fosfato
14.4
Acidosis Lactica
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Gases arteriales - Abordaje práctico

  • 1. GASES ARTERIALES: DE LA TEORÍA A LA PRACTICA Cristhian Mauricio Bueno Lara Residente 2ndo año medicina interna UNAB FOSCAL
  • 2. CONTENIDO • Bases fisiológicas • Modelo Henderson Hasselbach • Modelo Stewart – Clasificación de alteraciones acido base • Práctica
  • 4. BASES FISIOLÓGICAS - Limites fisiológicos del pH: 7.357 – 7.444 (H+ 36 – 44 nmol/L) - Producción orgánica de ácidos: 13000 mmol/día de CO2 y mas de 70 mmol/día de ácidos fijos. - Amortiguadores plasmáticos, respiratorios y renales.
  • 5. BASES FISIOLÓGICAS - Bicarbonato (HCO3-)= 50% Capacidad amortiguadora plasmática. Amortiguadores plasmáticos H+ + HCO3 H2CO3 H2O + CO2
  • 6. BASES FISIOLÓGICAS - Sistemas de amortiguamiento plasmático = Hemoglobina (30%), proteínas (13%) y fosfatos (7%) Amortiguadores Plasmáticos
  • 7. BASES FISIOLÓGICAS - Disminución en pH = Incremento ventilación/min = Eliminación de CO2 Amortiguador Respiratorio
  • 8. BASES FISIOLÓGICAS 1. Reabsorción o excreción de bicarbonato filtrado 2. Excreción de acidez titulable 3. Excreción de amoniaco Amortiguador Renal
  • 13. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE Henderson Hasselbach (H+) + HCO3 -) = K1 x (H2CO3) = K2 x (H2O) x (CO2) (H+) + HCO3 -) = K2 x (H2O) x (CO2) pH = 6.1 + log 10 HCO3/0.03 PCO2
  • 14. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE - Whittier y Rutecki = Regla de los 5 = Causas de trastornos simples, dobles y triples. - Valores normales: - pH = 7.40 – 7.44 - pCO2 = 40 – 44 mmHg - BA = 3 -10 - Albumina (Alb) = 4 g/dL Henderson Hasselbach
  • 15. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE 1. Determinar el estado del pH: • < 7.400 • > 7.440 Henderson Hasselbach Acidosis Alcalosis
  • 16. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE 2. Determinar si el proceso es primario o mixto: • Respiratoria pCO2 > 44 mmHg • Metabólica HCO3 < 25 mEq • Respiratoria pCO2 < 40 mmHg • Metabólica HCO3 > 25 mEq Henderson Hasselbach Acidosis Alcalosis
  • 17. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE 3. Calcular brecha aniónica: • BA = Na+ (Cl- + HCO3 -) • Además del Cl- y el HCO3 - existen otros aniones no medidos. Henderson Hasselbach
  • 18. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE 4. Verificar el grado de compensación: • Acidosis respiratoria: 10 mmHg de incremento en la pCO2 incrementa el HCO3 por un factor de 1 (aguda) o por un factor de 4 (crónica). • Acidosis metabólica: 1 mEq/L de disminución en el HCO3 disminuye la pCO2 por un factor de 1,3 (±2). Henderson Hasselbach
  • 19. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE 4. Verificar el grado de compensación: • Alcalosis respiratoria: 10 mmHg de disminución en la pCO2 disminuye el HCO3 por un factor de 2 (aguda) o por un factor de 5 (crónica). • Alcalosis metabólica: 1 mEq/L de incremento en el HCO3 eleva la pCO2 por un factor de 0,6. Henderson Hasselbach
  • 20. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE 5. Delta GAP • Aumento de 1 de BA representa descenso de 1 de HCO3 - para mantener electroneutralidad. Henderson Hasselbach
  • 21. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE Limitaciones: - Suministra poca información sobre el origen de la alteración ácido-base. - Puede simplificar enormementetrastornos metabólicos complejos. - El cálculo del anión fuerte no se relaciona con los cambios en la PaCO2 y la albúmina - El cálculo del exceso de base requiere una concentración normal de agua corporal, electrolitos y albúmina, limitando este hallazgo en la mayoría de pacientes críticos. - Los cambios del HCO3 y CO2 deben interpretarse al mismo tiempo. Por ello, debieron crearse reglas para definir si el cambio era único o mixto. - Subestima efectos acidificantes cuantitativos de otras moléculas como el lactato. Henderson Hasselbach
  • 22. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE - Variables dependientes: Sus cambios son siempre secundarios, es decir, cambian su concentración solamente cuando han variado las variables independientes. Las variables dependientes, no son susceptibles de variación autónoma. Stewart Variables dependientes H, OH, CO3, A-, AH-, HCO3-
  • 23. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE - Variables independientes: Las variables independientes son las reguladoras de la concentración de las seis variables dependientes. Stewart Variables independientes PaCO2, DIF, ATOT
  • 24. MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE - Valor normal = 40 – 42 Stewart DIF = (Na+K) - (CL + Lactato) DIFa = Na + K + Ca + Mg - (Cl + lactato) DIFe = HCO3 + 0.28 x Alb +1.8 x fosfato
  • 28. CASO CLÍNICO Paciente de 56 años, ama de casa, fumadora (10 cigarrillos/día desde los 20 años) con antecedente de artritis reumatoide en tratamiento crónico con corticoides, el cual suspendió 6 meses a ntes de su ingreso al hospital. Dos meses antes de su ingreso presentó edema de manos y miembros i nferiores asociado a disnea e ictericia. Dos seman as antes presenta edema palpebral y se increment a la disnea. Tres días antes cursa con ictericia mar cada y un incremento de la disnea.
  • 29. CASO CLÍNICO El día de su ingreso por Emergencia adicionalmente a los síntomas mencionados presenta alteración del estado m ental y reportan como antecedente “melena”. Al examen físico encontramos una presión arterial de 130 /70mmhg, con una frecuencia cardiaca de 70 /min y una frecuencia respiratoria de 30 /min, Afebril, SpO2 96% co n FiO2 de 21%. Palidez generalizada con edema palpebral bilateral, edema de miembros inferiores con fóvea, soplo sistólico multifocal, rangos articulares disminuidos con le ve dolor a la movilización. Abdomen sin alteraciones. Gla sgow score de 14 por desorientación en las 3 esferas.
  • 30. CASO CLÍNICO Exámenes pH 7.486 pCO2 23 mmHg pO2 80 mmHg Lactato 17 meq/L HCO3 17.3 meq/L BE - 5.5 PaFi 380 Na 128 meq/L K 4.51 meq/L Cl 104 meq/L
  • 31. CASO CLÍNICO - Correlacionar la gasometría arterial en tiempo real con clínica de paciente. Paso 1 Melenas, Disnea, Anasarca, Taquipnea
  • 32. CASO CLÍNICO - Determinar estado acido base. Paso 2 pH= 7.486 = Alcalemia
  • 33. CASO CLÍNICO - Identificar trastorno primario. Paso 3 pCO2 < 40 mmHg = Respiratoria Alcalemia Respiratoria
  • 34. CASO CLÍNICO - Identificar si el trastorno es agudo ó crónico Paso 4 Si para un pCO2 de 30 mmHg el HCO3 en corrección debe ser de 19 meq/L Para una PCO2 de 23 mmHg el HCO3 en corrección debe ser de 14.2 meq/L No trastorno metabólico asociado
  • 35. CASO CLÍNICO - Calcule la brecha aniónica Paso 5 BA = 128 (Na) – 17.3 (HCO3) + 104 (Cl) = 6.7 No correlación con lactatemia
  • 36. CASO CLÍNICO - Calcule el DIF. Paso 6 DIF = (Na+K) - (CL + La) = 34.4 (Bajo) Acidosis Metabólica
  • 37. CASO CLÍNICO - Calcule el ATOT. Paso 7 ATOT = (Album (0,123 x pH – 0,631)) – (Fosfato (0,309 x pH – 0.469) 13.8
  • 38. CASO CLÍNICO - Calcule el DIFe. Paso 8 DIFe = HCO3 + 0.28 x Alb +1.8 x fosfato 14.4 Acidosis Lactica