Anatomia-del-dolor-y-estudio-extero-propiocepcion

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA
SENSORIAL
ESTUDIO DE LA
EXTEROCEPCIÓN Y
PROPIOCEPCIÓN

Sistema Nervioso Sensorial

Cerebro

SNC Medula
Espinal
Somático
SN
Sensorial
(aferente) Visceral
SNP
Somático
Motor (voluntario)
(eferente)
Autónomo
(involuntario)

S. Nervioso Central S. Nervioso Periférico
Médula espinal y
Cerebro

Neurona Receptor interno
sensorial

Receptor externo

Interneurona

Somático
Neurona músculo
motora esquelético

Músculo cardiaco
Músculo liso
Autónomo
Glándulas

SISTEMA NERVIOSO: SISTEMA SENSORIAL

Estímulo
Agente físico, químico procedente del medio interno o externo capaz de
activar un receptor sensorial, y así detectar las diferentes sensaciones
Receptor
Estructura especializada en la detección de un estímulo y transformarlo
en una señal eléctrica

Receptor sensorial:
Células ubicadas en sitios estratégicos (superficie o interior),
con porciones de su membrana especializadas en la
transducción de estímulos o energía.
Sensor:
Porción especializada de una célula receptora para la
transducción de los estímulos en excitación nerviosa (estímulo
eléctrico).

Clasificación de los receptores
sensoriales:
 Según el tipo de estimulo que los activa: (Mountcastle)
 Mecanorreceptores: responden a energía mecánica.

 Termorreceptores: responden a estímulos térmicos.

 Quimiorreceptores: responden a sustancias en solución.

 Fotorreceptores o electrorreceptores: responden a ondas electromagnéticas.

 Nociceptores: responden a presión o temperatura extrema y sustancias químicas
nocivas.

Energía Tipo Localización Sensación
Fuerza Mecano- -Piel, Tej. subcutáneos -Tacto, presión,
mecánica receptor - Articulaciones, cosquilleo
músculos, - Sentido, posición y
- Vestibulares, Cóclea movimiento-elongación
- Vísceras - Audición
- Vasos - Distensión
Presión Sanguínea*
Luz Foto- Retina Visión
receptor

Calor Termo- Piel Calor y Frío
receptor

Sustancias Quimio- Mucosa olfatoria, Olfato, Gusto, PO 2 , PCO 2 ,
en receptor papilas gustativas, pH*
solución arterias
Fuerzas Noci- Piel, vísceras, Dolor
extremas ceptor músculos,
articulaciones, vasos.

Tipos de Mecano-receptores:
Sensibilidades táctiles de la piel (epidermis y dermis):
• Terminaciones nerviosas libres.
• Bulbos terminales (D. de Meckel)
• Terminaciones en ramillete (Ruffini)
• Terminaciones encapsuladas (C. Meissner y Kraus).

Sensibilidad de Tejidos Profundos:
• Terminaciones nerviosas libres.
• Bulbos Terminales.
• Terminaciones en ramillete (Ruffini).
• Terminaciones encapsuladas .(Pacini)
• Terminaciones en los músculos
(Husos musculares y apto. de Golgi en tendones)

Audición, Equilibrio, Presión arterial:
Células pilosas (organo de corti, c. semicircular), Baroreceptores,
receptores de estiramiento de visceras.

Mecanorreceptores de PIEL

Piel Piel
Disco de Merkel velluda lampiña

Epidermis
Línea dermo-epidermal

Terminaciones Dermis
Nerviosas libres

Corpúsculo de
Meissner Tejido
Receptor diana celular
del fólículo piloso SC

C. Pacini

T. de Ruffini

Funciones de los Mecanoreceptores

Mecanoreceptor Ubicación Función Adaptación
C. de Paccini Nivel Profundo de Detecta presión y Vibración Muy Rápida
Hipodermis e (Cambios rápidos del estímulo).
intramuscular Mala localización del estímulo.
Terminación libre Debajo de Fibras C: Sexo, Picor calor y dolor Rápida y Lenta
Epidermis lento.
Fibras Ad: Detección de Tacto
grosero, dolor rápido y frío.
D. de Merkel Debajo de Deformación mecánica continua de la Lenta
(Órgano receptor de Epidermis. Piel no piel, textura
IGGO) vellosa
C. de Meissner Papilas dérmicas. Tacto discriminativo, vibración de Rápida
Punta de los dedos, baja frecuencia, detecta movimiento
lengua, labios. de objetos en la piel.
Piel no vellosa. Identifican textura.
T. de Ruffini Profundos, Dermis. Presión continua, Peso, Tacto, Lenta
Piel Vellosa Rotación de articulaciones.
Calor
C. De Krauss Superficiales Frío Rápida
Lengua y órganos
sexuales
Receptor en Diana Folículo Piloso Contacto inicial de los objetos con la Rápida
del Folículo Piloso piel. (velocidad y dirección)

TRANSMISIÓN DE LAS SENSACIONES TÁCTILES
D. de Merkel
Terminaciones Terminaciones
C. de Pacini nerviosas nerviosas
libres libres
T. de Ruffini
C. de Meissner
Fibra Aδ Fibra C
Órgano terminal
del folículo Fibra Aβ
piloso

Propioceptores
Husos Musculares, Órgano tendinoso de Golgi, T de Ruffini y C. de
Paccini

Huso Mide longitud y grado de estiramiento del
muscular músculo esquelético
Mecanoreceptores Órgano
Regula la fuerza generada por el músculo
Tendinoso
al medir la tensión en los tendones
de Golgi

Termorreceptores De Frío y de calor:
receptores de frío y calor

Nociceptores Del dolor y temperatura
extremos:
terminaciones nerviosas
libres.

Receptores Electromagnéticos De la visión:
(Fotorreceptores) Bastones y conos. (retina)

Quimiorreceptores

•Del gusto: papilas gustativas.

•Olfatorios: epitelio olfatorio.

•Del oxígeno en sangre arterial: cayado aórtico y seno

carotideo.

•Osmolalidad: neuronas de núcleos supraópticos.

•CO 2 y PA: bulbo raquídeo, aorta y cuerpos carotídeos.

•Glucostato: hipotálamo

FUNCIÓN DE NOCICEPTORES Y TERMORECEPTORES

Responde a estímulos
Nociceptor mecánico
mecánicos extremos
Responde a temperaturas
Nociceptor térmico
extremas
Nociceptor Sensibles a irritantes
Nociceptor químico (silente)
químicos
Responden a estímulos
Nociceptor polinodal químicos, mecánicos o
térmicos EXTREMOS
Responden a temperaturas
Receptores del calor
Termorecepto entre 30 y45 °C.
r Responden a temperaturas
Receptores del frío
entre 10 y 35 °C.

RECORDAR: Los nociceptores son TERMINACIONES NERVIOSAS
LIBRES diferentes a las de tacto

Mecanismos de Transducción:

 Mecanorreceptores: (cóclea y terminaciones nerviosas mecanorreceptoras)
 Deformidad mecánica del receptor, se distiende la membrana, y se abren canales de Na + y
K+ (canales de distensión).
 Quimiorreceptores:
 Apertura de canales de K+( receptores de pO2).

 Fotorreceptores:
 Cierre de canales GMPc dependientes y bloqueo de la entrada de Na+ y Ca2+.

 Termorreceptores:
 Interrupción de la Bomba Na+ /K+.
Modificación de la permeabilidad de la membrana del
receptor, lo que permite la difusión de iones a través de la
membrana, y la consiguiente modificación del potencial de
membrana de reposo.

Fibras Nerviosas:
0,5 – 20 micrómetros de diámetro
0,5 – 120 m/seg (velocidad de conducción)
Clasificación: A (α, β, γ, δ) y C
Fibras A: grandes, mielínicas con gran velocidad de
conducción (N. Espinales).
Fibras C: pequeñas amielínicas, de baja velocidad de
conducción (50% de las fibras nerviosas sensitivas,
fibras autónomas post-ganglionares).

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS FIBRAS NERVIOSAS
(MOTORAS COMO SENSITIVAS)
TIPO PRESENCIA O GROSOR VELOCIDA DONDE ESTÁN?
NO DE D
MIELINA
Tipo A Mielínica 2-20 μ 15-120 Fibras
(αβγδ) m/seg sensitivas y
motoras de los
nervios
somáticos
Tipo B Mielínica 1-3 μ 3-15 m/seg Autonómicas
preganglionares
de SNA
Tipo C Amielínica <1 μ <2 m/seg Autonómicas
post-
ganglionares y
fibras sensitivas
(50%)
IMPORTANCIA: La información sensorial que requiera transmisión
rápida al SNC viajará por fibras de conducción rápida

CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS SENSITIVAS

CLASIF ORIGEN TIPO FUNCIÓN
ICACIÓ GENERA
N L
Ia Terminaciones anuloespirales Aα Estiramiento
del huso muscular (HM) Propiocepción
Ib Órgano tendinoso de Golgi Aα Fuerza contráctil
Tensión muscular
II Terminación en ramillete del Aβ Estiramiento
HM
Aβ Presión, tacto fino,
Receptores táctiles de piel vibración
III Terminaciones nerviosas libres Aδ Dolor agudo o rápido,
Receptores de temperatura Tacto grueso,
temperatura (frío)
IV Terminaciones nerviosas libres C Dolor lento o crónico,
Receptores de temperatura Prurito cosquilleo,
Temperatura (calor)

Fibras nerviosas sensitivas se organizan en fascículos
(VÍAS SOMATOSENSORIALES)

Vias Sensoriales
Neurona de 4to
Corteza Cerebral Orden

Neurona de 3er.
Tálamo Orden

Tallo
Encefálico

Neurona de
Receptor 2do. Orden
Neurona de 1er.
Medula
orden Espinal

Exterocepción

Sensibilidad Somática
Superficial
(piel y mucosas)
Sensibilidad
Somática o
Somestésica
Profunda
(músculos, tendones, fascias,
Sensibilidad huesos, articulaciones)
Somato
Visceral
Propiocepción

Sensibilidad Vísceras
Visceral Toraco-abdominales

CLASIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA

1. SENSIBILIDAD SOMÁTICA SUPERFICIAL (EXTEROCEPCIÓN):
nacidas en tejidos superficiales (piel y mucosas)

• Dolor superficial

• Temperatura

• Tacto Protopático (grueso, poco discriminativo)
• Identificación de 2 puntos

• Tacto Epicrítico • Localización de un punto específico
(topognosia)
(fino, discriminativo)
• Identificar objetos con el tacto
(esterognosia)
• Grafiestesia

2. SENSIBILIDAD SOMÁTICA PROFUNDA (PROPIOCEPCIÓN):
nacidas en tejidos profundos (subcutáneo, músculo, fascias,
tendones, capsulas articulares)

2.1 CONSCIENTE 2.1 INCONSCIENTE
•Sensibilidad a la presión profunda (Barestesia) •Tono muscular
• Discriminar peso (Barognosia) • Equilibrio
•Dolor profundo de articulaciones, músculos • Coordinación de
movimiento
• Sensación postural, actitudes segmentarias
pasivas (Batiestesia)
• Identificación de movimiento de segmentos
(Cinestesia)
• Actitud en que quedó el segmento movido
(Estatostesia)
• Sensibilidad vibratoria
•Reconocer objetos por textura, tamaño,
consistencia (Esterognosia)

Encargadas de la percepción
de :
Tacto tacto fino,
Epicrítico discriminación de dos puntos
y pequeñas diferencias de
temperatura.

Clasificación
de Head

Tacto Grueso, poco
Protopático discriminativo.
Dolor y variaciones
grandes de
temperatura

Exterocepción

Superficial
(piel y mucosas)
Sensibilidad
Somática o
Somestésica
Profunda
(músculos, tendones, fascias,
Sensibilidad huesos, articulaciones)
Somato-
Visceral
Propiocepción

Sensibilidad Vísceras
Visceral Toraco-abdominales

• Propioceptores:
– Receptores articulares Tipo 1: Órgano Tendinoso de Golgi (ligamentos),
adaptación lenta.
– Receptores Articulares Tipo II: Terminaciones de Ruffini (cápsula
articular), adaptación lenta.
– Receptores Articulares Tipo III: Corpúsculo de Paccini (Escasos en
cápsula articular), adaptación rápida.
– Husos Musculares.

Vías Somatosensoriales:
Incluye varias modalidades sensoriales que viajan
por tres vías sensoriales diferentes a través
del cordón espinal y llegan a zonas diferentes en
corteza cerebral y cerebelosa.

 Modalidades:
 Sensibilidad
superficial.
(Exterocepción).
 Sensibilidad Profunda
Consciente.
(Propiocepción)
 Sensibilidad Profunda
Inconsciente.
(Propiocepción)

Vías Ascendentes o Sensitivas
 Columna Dorsal (Lemniscal/Goll y Burdach):
 Tacto discriminativo o Epicrítico.
 Vibración.-Esterognosi-Barestesia--Barognosia-Cinestesia-
Batiestesia-Estatostesia- Dolor Profundo. Propiocepción
consciente
 Espinotalámicos Anterior y Lateral:
 Lateral: Dolor y Temperatura.
 Anterior: Tacto Protopático, Picor, Cosquilleo y Sensaciones
Sexuales.
 Espinocerebelosos:
 Dorsal o Posterior (Directo): Propiocepción inconsciente de
extremidades inferiores.
 Ventral o Anterior (Cruzado): Propiocepción inconsciente de tronco y
extremidades superiores.

Vías Ascendentes

Vía de la Columna Dorsal o
Lemniscal

B G

Vía
Espino-
cerebelosa

Vía
Espino-
talámica

TODA INFORMACIÓN SENSITIVA INGRESA POR LA RAÍZ
POSTERIOR

Sistema de la Columna Dorsal (Goll y
Burdach)
 Transmite: tacto discriminativo (epicrítico), presión,
vibración, discriminación de dos puntos y propiocepción
consciente.
 Fibras Nerviosas grandes y mielínicas.

 Velocidad de conducción de 30 - 110 m/s.

 Alto grado de orientación espacial y temporal.

 Transmite la información con rapidez y fidelidad
temporoespacial.

Sistema Columna Dorsal (Lemniscal)
Fascículo de Gracilis (Goll) y Fascículo Cuneatus (Burdach)
 Fascículo de Burdach contiene fibras ascendentes de
nervios cervicales y 6 toráxicos superiores
 Fascículo de Goll contiene fibras ascendentes de
nervios sacros, lumbares y 6 toráxicos inferiores
 Primera Neurona:
 Ganglios de las raíces dorsales de los nervios
espinales (Aβ)
 Segunda Neurona:
 En Bulbo hacen sinapsis en los Núcleos Cuneatus
(Fascículo de Burdach) y Gracilis (Fascículo de
Goll).
 Decusación Sensitiva
 Tercera Neurona:
 Complejo Ventro basal de Tálamo (Núcleo
Ventral Postero Lateral “G y B” y Núcleo Ventral
Posteromedial “Trigémino”)
 Finaliza en el Área I corteza sensorial

Sistema Anterolateral:( Haz Espinotalámico)

- Función: Transmite información de termoalgésica (temperatura
y dolor) y tacto ligero o grosero (tacto protopático)
- Fibras Nerviosas mielínicas más pequeñas.
- Velocidad de conducción de 8 - 40 m/seg.
- Escasa orientación espacial.
- Menor exactitud en las graduaciones de intensidad.
- Escasa capacidad para transmitir señales que cambian o se
trasmiten rápidamente.
- Transmite: dolor, frío, calor, tacto grueso, picor, cosquilleo y
sensaciones sexuales.

Espinotalámicos Anterior y Lateral
 Primera Neurona:
 Ganglios de las raíces dorsales de
los nervios espinales, hacen
sinápsis en la Sustancia
Gelatinosa de Rolando de las
astas posteriores.
 Decusación Sensitiva.
 Segunda Neurona:
 Núcleos Reticulares del Tallo.
 Tercera Neurona:
 Tálamo:
 Complejo Ventro-basal de
Tálamo
 Núcleos Intralaminares
 Finaliza en el Área 1 de la corteza
sensorial.

VÍAS SOMATOSENSORIALES:
Fascículo Espinocerebeloso
Ventral (cruzado) y
Espinocerebeloso Dorsal (Directo)

• La neurona hace sinapsis
en la columna de Clark
(núcleo dorsal)
•El espinocerebeloso
ventral se decusa en
médula espinal,
C espinocerebeloso posterior
no se decusa
P •Ambos ascienden hasta
CEREBELO bulbo y/o protuberancia

B • Penetran por los
Espinocerebeloso pedúnculos cerebelosos y
Ventral terminan en corteza
Espinocerebeloso
(Pedúnculo
Dorsal (Pedúnculo • FUNCIÓN: Sensibilidad
cerebeloso
cerebeloso
superior) ME Profunda Inconsciente
inferior)

VÍA DE LA COLUMNA DORSAL O • Formado por Goll y Burdach
LEMNISCO MEDIAL
•Fibras nerviosas grandes mielínicas
Corteza de gran velocidad
• Alto grado de orientación espacial de
Tálamo sus fibras nerviosas
• Sensaciones que identifican
graduaciones finas de intensidad
Bulbo
raquídeo • Sensaciones localizadas de manera
definida en puntos específicos del
cuerpo
• Identifica orientación de las partes
Médula del cuerpo
Espinal •Transmite con fidelidad señales
repetitivas o rápidas
• Importancia del “Principio de
Inhibición Lateral”
• TACTO EPICRÍTICO Y
PROPIOCEPCIÓN CONSCIENTE

VÍA ANTEROLATERAL

• Formado por Espinotalámico
Corteza
Anterior y Lateral
•Fibras nerviosas grandes mielínicas
Tálamo más pequeñas con menor velocidad
de conducción

Bulbo • Escasa orientación espacial de sus
raquídeo fibras nerviosas
• Escasa capacidad de transmitir
graduaciones finas de intensidad
• Escasa capacidad de precisión
Médula
Espinal • Escasa capacidad para transmitir
señales repetitivas o rápidas
• TACTO PROTOPÁTICO, DOLOR,
TEMPERATURA, PRURITO Y
COSQUILLEO

Espinocerebelosos

• Incluye los tractos
espinocerebelosos
posterior (Directo) y
anterior (Cruzado).
• Lleva la información hacia
el cerebelo en cuanto la
posición de los músculos,
tendones y articulaciones.
PROPIOCEPCIÓN
INCONSCIENTE.

Áreas de Sensibilidad
Somática de la Corteza
Cerebral: 50 Áreas de Brodmann

ÁREAS DE SENSIBILIDAD SOMÁTICA
EN CORTEZA CEREBRAL SENSITIVA

ÁREA I: ÁREA SENSITIVA PRIMARIA
• Principal área sensitiva
• Situada en la Primera circunvolución
parietal ascendente
• Recibe fibras directas de los núcleos
de relevo del tálamo
3
2
• Corresponde al Área 1,2,3 de
17 Brodmann
5
• Se encuentra el HOMÚNCULO
SENSITIVO
• Interpreta y hace CONSCIENTE las
señales sensitivas

Áreas Corticales de Sensibilidad Somática:

 Área I:
 Situada detrás de la Cisura Central, de la Circunvolución Parietal
Ascendente (Áreas de Brodmann 1, 2, 3).
 Define la localización de las diferentes partes del cuerpo.
 Área II: de asociación
 Ubicada en el área 5 y 7 de Brodmann de la corteza cerebral
parietal. Detrás del área I.
 Descifra la información sensitiva que llega a las áreas de
sensibilidad somática. Por eso son llamadas de asociación.
 Recibe aferencias de:
 Área I.
 Núcleos ventrobasales de Tálamo.
 Otras áreas de Tálamo.
 Corteza Visual y Auditiva.

Dermatomas:

 Son campos
segmentarios de la piel
inervados por un nervio
sensitivo.

 Uso: determinar el nivel
de la lesión medular
cuando se altera la
sensibilidad profunda.

Control Cortical de la Sensibilidad:
Señales Cortico-fugas.

 Señales que se conducen en forma retrógrada desde la corteza

cerebral hasta estaciones inferiores de conexión sensitivas
ubicadas en:

Tálamo, Bulbo o Médula Espinal

 Función: Controlar la sensibilidad de las aferencias sensitivas:

 Disminuye la propagación lateral de señales sensitivas hacia

neuronas adyacentes > nitidez.
 Mantiene al sistema sensitivo dentro de unos límites, ni muy

altos ni muy bajos.

Experiencia sensorial y emocional
desagradable que experimenta la persona de
una manera que es única para el y nadie puede
vivirla de la misma forma que otro individuo.

Finalidad del dolor

Sistema de Aviso o
Alarma-Alerta:
Prevenir o reducir la
lesión de los tejidos.
Preservar la
integridad del
individuo.

Dolor

Dolor: experiencia emocional y sensorial displacentera asociada a daño,
potencial o actual, de los tejidos, (Merskey, 1.986).

Tipos de Dolor:
 Según su duración: Agudo o Crónico.

 Según su origen: Periférico o Central.

 Nociceptivo y Neuropático.

 Somático y Visceral.

 Dolor Agudo:
 Duración menor de 6 meses, con
lesión tisular acompañante.
 Desaparece cuando la causa que lo
originó llega a término.
 Dolor útil: nos ayuda a realizar el
diagnóstico etiológico.
 Se percibe 0,1 s después del
estímulo doloroso (inmediato
después de la activación del
nocirreceptor).
 Consecuencia de daño somático o
visceral.
 Desaparece con la curación de la
lesión.
 Sinónimos: dolor intenso, punzante,
eléctrico.
 Ej.: pinchar un dedo, quemadura
aguda, descarga eléctrica.

 Dolor Crónico:
 Duración mayor de 6 meses.
 Persiste aún cuando la causa haya
desaparecido.
 Dolor inútil.
 Aparece 1 s o mas después de la
lesión.
 Su intensidad aumenta lentamente y
puede persistir hasta por 1 mes, aún
sanando la lesión aguda.
 Destrucción de tejidos profundos con
mucho sufrimiento.
 No es bien localizado.
 Piel y tejidos profundos.
 Sinónimos: pulsátil, nauseoso,
crónico.
 Ej.: enf. Crónica cuya evolución es en
brotes.

 Dolor Periférico, cutáneo o superficial:
 Se produce por la estimulación de la
superficie del cuerpo por acción de
estímulos externos.
 Es una experiencia cotidiana.
 Provocado por estímulos térmicos,
mecánicos, eléctricos y químicos.
Todos los padecemos a lo largo del
día, en cualquier momento, pero con
corta duración (me he pinchado...me
he quemado...qué calambrazo..etc).
 Bien localizado, de rápida aparición.

 Dolor Central o profundo:
 Procede de músculos y tendones u
órganos profundos.
 Va desde el dolor leve al muy
intenso.
 Es difuso, vago, mal localizado.
“Señala con la palma de la mano”
 Va desde la profundidad a la
periferia
 Un ejemplo es el dolor visceral que
suele acompañarse de
manifestaciones neurovegetativas.
EJ: Cólico Nefrítico.

•Dolor Nociceptivo:
- Es el dolor normal, en el que los nervios
indemnes transmiten la sensación
dolorosa, por lesión de órganos o tejidos
somáticos o viscerales.
-Trasmitido por la vía nociceptiva.
•Dolor Neuropático:
- Dolor patológico o anormal, casi siempre
resultado de una enfermedad o lesión del
sistema nervioso
-Existe adaptación estructural y/o
funcional del Sistema Nervioso,
secundario a injuria (central o periférica).
-Falta total de relación causal entre la
lesión tisular y el dolor.
-Ejemplos: neuralgia del trigémino,
miembro fantasma.

 Dolor Somático:
 Afecta piel, músculo,
articulaciones,
ligamentos, y huesos.
 Es bien localizado y
circunscrito a la zona
dañada.
 Caracterizado por
sensaciones claras y
precisas.

Dolor Visceral:
 Producido por lesiones y/o enfermedades que
afectan órganos internos.
 Causas:
 Espasmos de musculatura lisa de una víscera.
 Distensión de la musculatura lisa de una
víscera.
 Isquemia de la misma.
 Estados inflamatorios.
 Estímulos químicos.
 Tracción, torción o compresión de los
mesenterios.
 Características:
 No todas las vísceras son sensibles al dolor.
 Puede aparecer sin relación directa con
lesiones, o algunas lesiones viscerales pueden
no causan dolor.
 Dolor vago, difuso, mal localizado.
 Dolor referido.
 Con reacciones reflejas motoras y vegetativas.

Dolor Referido: dolor percibido en una parte
del cuerpo alejada del sitio donde se origina.

Dolor Epigástrico en
Apendicitis Aguda

Fisiología del dolor:
Proceso Neurofisiológico
4
Experiencia
emocional o
subjetiva de la
estimulación

Propagación
del potencial
2 de acción al
SNC

1
3 Los estímulos
Antinocicepción: nocivos son
La transmisión es transformados
atenuada en en potenciales
diferentes niveles de acción

Nociceptores
Receptores sensoriales capaces de diferenciar estímulos lesivos
de los inocuos.

 Características:
 Poseen umbral de respuesta muy alto.
 Modifican su respuesta con la estimulación
repetida. “Sensibilización”.
 Presentan post-descarga (potenciales de
acción al finalizar el estímulo) y actividad
espontánea (mantiene la descargas de
potenciales después del estímulo).
 Formados por terminaciones nerviosas Ad C
libres de baja velocidad de conducción (A-d
y C)

Tipos de Nociceptores

Responde a estímulos
Nociceptor mecánico
mecánicos extremos
Responde a temperaturas
Nociceptor térmico
extremas
Nociceptor Sensibles a irritantes
Nociceptor químico (silente)
químicos
Responden a estímulos
Nociceptor polimodal químicos, mecánicos o
térmicos EXTREMOS

Los mecanonociceptores son inervados por
fibras Ad y los Polomodales por fibras C.

Sensibilización de los nociceptores

Neuropeptidos:
Sustancia P, CGRP,
Estímulos neurocinina A,
Lesivos somatostatina.
Inflamación
Neurógena
Hiperalgesia

Sensibilización

Prostaglandinas,
Leucotrienos,
serotonina,
Nociceptores
bradicinina

Estímulos dolorosos

 Estímulos:

Dolor Agudo

Dolor Crónico o Sordo

Sustancias químicas que excitan el dolor

 Bradicinina.
 histamina,.
Son de
 Serotonina.
Adaptación
 Iones de K+. Lenta
 Ácidos.
 Acetilcolina.
 Enzimas proteolíticas.
 Prostaglandinas.
 Sustancia P. Indirectamente

Estímulos químicos causantes de lesión tisular

Bradicinina
Estímulos Serotonina
Químicos Histamina
K + , ácidos
Acetilcolina,
Enzimas
proteolíticas

↑[ácido láctico]
Isquemia
Bradicininas y
Tisular enzimas proteolíticas
(interrupción
de la perfusión)
Terminaciones
> Tasa metabólica > Dolor Nerviosas Libres

 Estimula
Mecanorreceptores
de dolor
• Compresión de vasos sanguíneos
Espasmo
muscular
Isquemia

Adaptación escasa o nula
Sust. Químicas

Doble transmisión del dolor al SNC

Vía del dolor
rápido y agudo

2 vías
independientes

Vía del dolor
lento y crónico

Vías de Transmisión del dolor
Vía Rápida = Dolor Agudo Vía Lenta = Dolor Crónico

mecánico térmico Químico
Receptores
mecanoreceptores termoreceptores polimodales

N. Periféricos Fibras C
(Aδ)

ME ME
(velocidad 6-30 m/s) (velocidad 0.5-2 m/s)

Doble vía de conducción del dolor al
SNC

Neoespinotalámico
(Dolor agudo)

ME Astas Dorsales

Paleoespinotalámico
(Dolor Crónico)

Neoespinotalámico

Dolor Mecánico y Térmico (Rápido)
Sist.
Fibras Aδ Astas Dorsales Anterolateral
Lámina I (Rexed)

Unas Fibras:
- Formación reticular de Tallo encefálico
- Mayoría al Complejo Ventrobasal del
Tálamo.
Dolor más localizado
Neurotransmisor: Glutamato

Paleoespinotalámico

Dolor Sordo y Crónico
Sist.
Fibras C Astas Dorsales Anterolateral
(Laminas II y III)
Finaliza en:
•La mayoría en una extensa zona del tallo.
•Pocas al tálamo.
•Núcleos reticulares de tallo.
Corteza
•Techo de mesencéfalo. SS
•Sustancia gris periacueductal.
Neurotransmisor: Glutamato (rápida)
Sustancia P (lenta)
Escasa capacidad de localización del estímulo

Sistema de Analgesia

 Sistema de control que suprime la entrada de impulsos
dolorosos al SNC.
 Sistemas descendentes de modulación del dolor por el SNC:
 Sistema cortical modulador directo: Stress, actividad física y
sugestión.
 Sistema modulador sub-cortical: Afecto emociones y estado de
ánimo.

Encefalinas y Serotonina

Elementos del Sistema de Analgesia

1  Sustancia Gris Perisilviana y
áreas periventriculares de
Mesencéfalo.

 Núcleo Magno del Rafe y
2
Núcleo Reticular
Paragigantocelular.

 Complejo Inhibidor del Dolor
(Astas Posteriores de ME)

3

Encefalinas
Nucleos
periventriculares
Area gris Inhibición presináptica:
periacueductal Bloqueo de los canales de
Nucleo magno del Ca2+
rafe

serotonina

Astas dorsales de
ME

Inhibición Pre y
encefalinas Post-sináptica

Opiáceos del encéfalo
endorfinas y encefalinas

 Precursores:
 Pro-opimelanocortina,
 Pro-encefalina,
 Pro-dinorfina.
 Opiáceos:
 B-endorfina (hipotálamo e hipófisis).
 met-encefalina,
Tallo
 leu-encefalina, y
 dinorfina.
ME

Dolor Visceral:

 Se diferencia del dolor somático en :

 La estimulación difusa de las terminaciones nerviosas del dolor de una

víscera, induce dolor intenso.
 Causas: isquemia de los tej. viscerales, lesiones químicas, espasmo de

la musculatura lisa de la víscera hueca, distensión excesiva de la
víscera y distensión de ligamentos.

Terminaciones Nerviosas de dolor ConducidoSNA
por
Fibras C= Dolor Crónico y Sordo

Dolor visceral

 Vísceras insensibles:  Vísceras sensibles:
 Hígado (parénquima).  Cápsula del hígado.
 Alvéolos pulmonares.  Conductos biliares.
 Bronquios.
 Pleura parietal.

Localización del Dolor Visceral:

 Difícil localización.
 Cerebro no sabe de la existencia de diferentes
órganos.
 Sensaciones de las visceras toracoabdominales son
transmitidas por:
 Via visceral verdadera. (SNA)
 Via parietal.(Nervios raquídeos)

Localización del Dolor Visceral:

 Vía Visceral Verdadera: Fibras Sensitivas del SNA
(Simpático y Parasimpático)

Dermatomas

 Vía Parietal: N. Raquídeos, ubicados
en la zona del dolor
parietal

Alteraciones de la
sensibilidad:
 Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.

 Anestesia: pérdida total de la sensibilidad.

 Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad al dolor.

 Analgesia: pérdida completa de la sensibilidad al dolor.

 Hiperestesia: exageración de la sensibilidad tactil.

 Hiperalgesia: sensibilidad exagerada al dolor.

 Alodinia: dolor producido por estímulo que generalmente no causa
dolor.

EL MÉTODO NEUROLÓGICO
 No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el
método clínico tenga tanto valor como en Neurología.

 Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploración
física son las únicas claves para el diagnóstico eficiente y acertado.

 El diagnóstico neurológico incluye una serie de pasos que deben
seguirse secuencialmente.
 Pondremos un ejemplo de dicho método aplicado a la enfermedad
cerebrovascular.

 En primer lugar, ante un enfermo con una determinada clínica
debemos plantearnos si ésta se puede deber a un ictus, realizando
un diagnóstico sindrómico inicial (v.g. severa hemiparesia derecha
más afasia), para lo que una precisa historia clínica y una esmerada
exploración física son herramientas imprescindibles y
fundamentales.
 El siguiente paso es hacer un diagnóstico topográfico (síndrome
hemisférico izquierdo, siguiendo con el mismo ejemplo).
 En base a nuestros conocimientos y experiencia podremos ya
aventurar un diagnóstico etiológico de presunción que
comprobaremos con la ayuda de neuroimagen (gran hemorragia
putaminal izquierda o infarto completo de la arteria cerebral media
izquierda), haciendo así la primera gran diferenciación del ictus en
isquémico o hemorrágico.
 Ampliando el estudio con otras técnicas iremos llegando a un
diagnóstico etiológico cada vez más preciso (embolia cerebral en el
territorio de la arteria cerebral media izquierda por cardiopatía
valvular en fibrilación auricular) para, de esta forma, poder
establecer un diagnóstico pronóstico adecuado.

Signos meníngeos
 Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión
pasiva del cuello), así como los signos de Brudzinsky (flexión
involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello) y Kernig
(resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo
previamente flexionado).

 La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea,
como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea,
aunque en ocasiones pueden no estar presentes.

 Al final del tema trataremos la aproximación al diagnóstico mediante el estudio del LCR.

Estado mental
 Se valorará el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma);
 la atención (repetición de dígitos en sentido directo e inverso...);
 la orientación en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal,
agitado, deprimido, negativista...);
 la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual);
 las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido)
 las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...),
siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio,
racionamiento y abstracción (interpretación de historias y de refranes,
test de semejanzas y diferencias...).

 . Se realizará en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de
Alzheimer tiene un déficit en las cinco "aes"; amnésico-afásico-apráxico-
agnósico-anabstracto) y cuando se sospeche un déficit neuropsicológico
concreto

Lenguaje
 Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia)
y la disartria.

 La disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje
mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos
receptivos, expresivos o integradores del lenguaje.

 En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o
zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de
parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y
escritura.
 Los trastornos disfásicos nos indican con bastante seguridad la
localización de la lesión cerebral responsable, en la mayoría de los
casos en el hemisferio izquierdo.

Lenguaje
 El área de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolución
frontal inferior y se encarga de la función motora de producción del
lenguaje.

 El área de Wernicke está localizada en el tercio posterior de la
circunvolución temporal superior y se encarga de la comprensión del
lenguaje, estando ambas áreas interconectadas.

 Las lesiones de las diferentes áreas o de sus conexiones tendrán
como resultado los diferentes tipos de disfasia (Tabla 1).

Pares craneales
 La exploración de los pares craneales es básica.
 Las lesiones de los pares craneales nos aportarán una gran
información respecto al lugar donde se localiza la lesión
responsable, sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a
la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones periféricas) y cuando
se asocian a síntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia
(síndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones
troncoencefálicas).

Reseñamos que el sexto par es el que menos información suele aportar
cuando se lesiona aisladamente, pues es largo y discurre sobre la base
craneal, pudiéndose afectar a muchos niveles en caso de hipertensión
intracraneal, por ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo
localizador).
 En la Tabla 2 se repasan los principales síndromes periféricos.

Sistema motor
 Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para
valorar asimetrías en la fuerza, como la maniobra de Mingazzini
(mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad
durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barré
(de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores).

 Con la simple exploración visual podremos apreciar la presencia de
movimientos anormales como temblor, tics, corea, distonía,
atetosis, balismo o mioclonus.

 Masa muscular: en busca de atrofias y asimetrías.

Sistema motor
 Tono: es la resistencia a la movilización pasiva.
Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía y los diferentes tipos
de ésta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del
movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesión piramidal o de
primera motoneurona ; rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de
los parkinsonismos; paratonía: aumento de tono constante,
oposicionista, en lesiones frontales.

 Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de músculos o
músculos aislados.
Se debe fijar la articulación correspondiente y oponer una fuerza
equiparable. En caso de enfermedades de la unión neuromuscular
(miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante
maniobras que la provoquen.

Sensibilidad

 Se buscarán especialmente asimetrías y
disminuciones de los distintos tipos de
sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética,
vibratoria o palestesia).

 Puede ser difícil de valorar, dado que las
respuestas del paciente pueden ser muy
subjetivas, e incluso pueden estar sometidas
a sugestión por parte del explorador).

 El nervio mediano proporciona sensibilidad a la piel del dedo pulgar,
del dedo índice, del dedo medio y a la mitad del dedo anular.

Reflejos
 Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se
precisa de la colaboración del paciente.
 Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino), bicipital (C6),
tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en busca de
asimetrías o disminuciones o aumentos de su intensidad
(hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).

 Reflejos cutáneo-superficiales: el reflejo más útil es el reflejo
cutáneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la
planta del pie desde el talón hacia los dedos.
 Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patológica e indica
afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada.

Coordinación
Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa.

 Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son
patológicas hablamos de dismetría.

 Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son
patológicas hablamos de disdiadococinesia.

 Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice
que tiene una ataxia apendicular.

 Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad,
además de la dismetría y la disdiadococinesia asocia otros signos
cerebelosos como hipotonía y temblor intencional (sobre todo al
final de la acción).

Coordinación
 Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de
observar la estabilidad y la marcha espontánea (que en los
trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el
lado más afectado, con aumento de la base de sustentación),

 explorar la marcha "en tándem" (caminar pegando la punta del talón
al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficit
cerebelosos más sutiles.

 La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede
ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome
vestibular);

Coordinación
 En caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con
los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o
cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el
desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg).

 En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit
axiales, y los hemisféricos apendiculares.

 Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es el
nistagmo.

Marcha y estática
 La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy
valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente.

 Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en
extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el
obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción
hacia afuera y hacia delante.
 Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con
aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos
cerebelosos.
 Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno
sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad
propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo,
lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.

Marcha y estática
 Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
 Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo,
con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el
paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a
caer hacia delante.
 Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores
dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente
tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la
punta con el suelo.
 Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda
con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a
caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.
 Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de
marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún
correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física.

Punción lumbar
 Se realizará ante las sospechas clínicas de infección del SNC
(meningoencefalitis), hemorragia subaracnoidea, coma de origen
desconocido o vasculitis del sistema nervioso central.

 También es necesaria en el estudio de la esclerosis múltiple (bandas
oligoclonales), diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática
(manometría) y en el diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva
(manometría).

 Deberá realizarse en condiciones de asepsia

Punción lumbar
 Está contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulación,
hipertensión intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que
produzcan conos de presión, como tumores y abscesos (aumentaría
el riesgo de herniación cerebral) y en situaciones donde el trayecto
de la punción esté infectado.

 Siempre se deberá medir la presión de apertura del LCR y
realizaremos con las muestras extraídas los estudios pertinentes
dependiendo de nuestras sospechas clínicas (Tabla 5).

Punción lumbar
 La PL no es una técnica inocua.

 En ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la punción
(cefalea postpuncional) de características típicas.

 Es una cefalea por hipotensión de LCR, por lo que aumenta con la
postura vertical y mejora con el decúbito.

 Otras complicaciones posibles son infección en el trayecto de la
aguja, meningitis yatrógena, hemorragia epidural espinal (pacientes
anticoagulados) y radiculalgia.

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