infeccion VPH, algoritmos manejo, vacunas y terapeutica...completo

1. Daniel Andres Torres Angel
IX semestre. Ginecobstetricia

2. DEFINICION
 Virus con doble cadena de DNA circular, no
encapsulado. Familia: Papoviridae
 Es una ITS: 150 tipos de virus relacionados, 40 tipos
se transmiten sexualmente
 Existen:
 VPH producen verrugas genitales (bajo riesgo) BENIGNO
 VPH oncogenicos que producen Ca cervix (alto riesgo)

3. Infecciones por VPH alto riesgo
son la PRINCIPAL CAUSA DE CA
CERVIX y NIC
40 serotipos por contacto sexual
15 serotipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73 y 82
Serotipo: 16 y 18 = causan 70 % de todos los Ca
cervicales

4.  Muy común: la mayoria de las veces es
asintomática y desaparece sin tto en unos años
(bajo riesgo)
 Tambien pueden causar cancer de ano, vagina,
vulva, pene y orofaringe

5. Anualmente:
Ca cervix es diagnosticado en ½
millon de mujeres
Mueren 250.000 mujeres
VPH = 5% canceres del mundo

6. VERRUGAS GENITALES
 CONDILOMA ACUMINADO
 Sitios: genitales y ano
 Etiologia: VPH-6 y VPH-11
 Curso: contacto sexual…… lesion aparece a las
semanas, a los meses/años o nunca aparece.

8. CUADRO CLINICO
¿?¿?

10. NIC Regresión Persistencia Progresión Ca invasor
CIS
I 57% 32% 11% 1%
II 43% 35% 22% 5%
III 32% 56% 12%

11. CANCER DE CERVIX
Neoplasia ginecologica mas frecuente
2da neoplasia de tumores en mujeres
Se presenta a edades mas tempranas
FACTORES DE RIESGO
 Dx VPH 85% casos
 Inicio temprano de relaciones sexuales
 Multiples parejas sexuales
 Tabaquismo
 VIH/SIDA
 Multipara
 No uso metodo barrera
 Falta de tamizaje con pap

12. PREVENCION
Disminuir conductas de riesgo
 Pareja sexual única
 Uso condón
VACUNAS
Gardasil® y Cervarix®
Cervarix: VPH 16,18.
Gardasil: VPH 16,18, 6 y 11

14. VACUNAS
 2 vacunas aprobadas:
GARDASIL
• En hombres y mujeres de 9 – 26 años
• Dosis: al 0, 2 y 6 meses
• RAM: dolor sitio inyección, cefalea, inflamación y prurito lugar
inyección , nauseas, vomito, fiebre
CERVARIX
• Mujeres de 10-25 años
• Dosis: 0,1 y 6 meses
• RAM: fatiga, cefalea, dolor muscular y articular, vómito, diarrea

15. VACUNAS
 RECOMENDACIONES
•Vacunar de rutina a niñas entre 11 y 12 años
• Se vacunan niñas desde los 9 años si hay forma de obtener la vacuna
• Tambien recomendada para mujeres entre 13 y 18 años si no han
iniciado la vacuna o no terminaron el esquema
•Mujeres entre 19 y 26 años aunque es discutido se debe administrar
analizando contagio previo y beneficio futuro
• La vacuna protege contra el 70% Ca cervix. Pero no cubre todos los
serotipos (screening normal)
…tener en cuenta: una vez ya halla infección por
VPH la vacuna no protege progresion hacia Ca

16. PROCESO DE TAMIZAJE
 Tecnicas screening: Pap o citologia base liquida
y DNA test VPH
 Impacto citologia: reduce la mortalidad por Ca
de cervix en un 50%
 Mujeres <21 años no screening por bajo riesgo
de Ca cervix

17. CITOLOGIA
INICIO
 Mujer de 21 años (independiente del inicio RS)
 3 años después del inicio de relaciones
sexuales. Adolescente sexualmente activa.

18. TAMIZAJE: FRECUENCIA
 Cada 2 años en mujeres entre 21-29 años.
 Alto riesgo: Mujeres con AP : Ca, NIC II – III,
dietiletilbestrol e inmunocompromiso cada año. (min 20
años post-tratamiento)
 Bajo riesgo: Mujer > 30 años con 3 citologias previas
negativas (bajo riesgo) continuar con screening c / 3
años
 Pte VIH: tamizaje cada 6 meses 1er año…continua
c/año
 Pte histerectomizada + AP NIC II – III: citologia vaginal
anual

19. CUANDO DESCONTINUAR SCREENING?
 Histerectomizada por patologia benigna
 > 70 años con cervix intacto + ultimas 3 citologias
negativas + ultimos 10 años sin citologias
anormales

20. DNA TEST VPH
 Hay 2:
 VPH alto riesgo: detecta inespecificamente si uno de los
14 serotipos oncogenicos esta presente
 VPH tipo 16/18 DNA test: especifico para 16 y 18
 Ambos se usan conjuntamente
 No recomendado en < 21 años
 Recomendado en screening junto con citologia en
>30 años

21. CUANDO TEST DE VPH?
Interpretacion de ASC-US, ASC-H, LEIBG con
colposcopia negativa
Bx que no logro comprobar NIC (luego de
colposcopia sugestiva)
Screening: citologia + tipificacion DNA (>30)

23. ALGORITMOS

29. Daniel Andres Torres Angel
IX semestre. Ginecobstetricia

30. INTRODUCCION
TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS LOCALES (TDL)
.
..Que son?
• Ambulatorio
• Facil ejecucion
• Bajo costo
VENTAJAS • Conservacion canal endocervical
• Pocas complicaciones
• No hay material histologico
DESVENTAJAS

31. Indicaciones para TDL
• Lesiones exocervicales
• Conducto endocervical libre de
enfermedad
• Bx colposcopicamente dirigidas
que excluyen microinvasion
• Concordancia histologica,
colposcopica y citologica
• Lesion de estirpe pavimentosa
• Posibilidad de seguimiento

32. METODOS TDL
QUIMICOS FISICOS
Podofilina (podofilotoxina) Electrocoagulacion
Acido tricloroacético Diatermocoagulacion
profunda
5-fluoruracilo Coagulacion fria de SEMM
Interferon Criocirugia
Imiquimob Laser
Electrofulguracion

34. PODOFILINA/PODOFILOTOXINA
 Sustancia acuosa antimitotica
 MA: Inhibidor de la metafase
 Afecta ensamble de microtúbulos de núcleos celulares.
 Inhibe transporte nucleósidos por la membrana
 Indicado en lesión VPH: en vulva, región perineal y perianal.
 NO indicado en embarazo (teratógeno)
 NO en lesión cuello uterino (oncogénico)
 DOSIS:
Aplicar cuidadosamente solo en zona afectada: usar
hisopos
Aplicar 2 veces al dia x 3 dias. Descansar 4 dias. Hacer
esto por 4-12 sems
Se aplica por 6 h  se lava con agua tibia y jabon
Control c / 15 días

35. ACIDO TRICLOACÉTICO
 Agente caustico ( no puede autoaplicarse la pte)
 Lesiones de bajo grado y acuminadas
 En cualquier parte TGI
 SI en embarazo
 Éxito tto 80%
Hacer una colposcopia con ac. Acetico al 5%  hallar
zonas afectadas  aplicar AT con hisopo
Lesion en cuello: AT al 90% 1 vez / sem x 4 sems
Lesion en vulva, vagina, perianal: 1 vez / sem x 8 sems

36. 5- FLUORURACILO
 Agente antimitotico
 Produce ulceras y erosiones zona aplicación  USO en VAIN
(neoplasia intraepitelial vaginas alto grado)
 Lesiones VPH vulva y vagina… menos efectivo en vulva por dolor
y ardor
 Alta frecuencia efectos adversos (vulvitis quimica)
2 esquemas en VAIN:
• FERENCZY: 5 cc de pomada con aplicador en vagina x 5
dias… luego colocar tampon + pomada oxido zinc
•KREBS: 5 cc / semana x 6-10 sems
Condiloma vulvar
5 cc 2 veces /sem x 10 sems. Aplicar capa fina

37. INTERFERON
 MA: aumenta accion cels NK y macrofagos.
Interfiere replicacion viral. ↑ rta citotoxica
Antiviral Antiproliferativo Inmunomodulador
 RAM: fiebre, escalofrio, dolor, eritema, nausea,
vomito, alt hepatica
 Aplicación IM, SC…. Alternativo, solo casos
especiales

38. IMIQUIMOD
 MA: ↑ citoquinas = INF, TNF, IL …. ↑ Th1 … efecto
antiviral
 No lesiona tej. Perilesional = autoaplicable por pte
 USO: verrugas genitales
 CID: lesion vaginal, cervical y embarazo
Aplicar crema al 5% 3 veces / sem, antes de
acostarse, hasta x 16 sems

40. ELECTROCOAGULACION
 Actualmente en desuso
 Se aplica post-mestruo
 Se debe excluir previamente inflamacion genital
interna

41. DIATERMOCOAGULACION PROFUNDA
 Electrodos y agudas
 Con anestesia general
 Hay destruccion masiva de tejido…OJO! postQx: sangrados, infecciones,
cicatricez y estenosis
 Tasa curacion 97%
 En desuso actual

42. COAGULACION FRIA
 Coagula a 100 ºC …se aplica calor por electrodo
 Para tto NIC
 Tasa curacion 97%
 En desuso

43. LASER
 Laser de CO2: Enfoca y vaporiza
•Vaporización por control colposcopico
 Ventajas • Mínima propagación de calor
•Destrucción de microorganismos.
 Sirve para NIC
 Ambulatorio. Anestesia local o peridural
 Postoperatorio: flujo escaso y cicatrización rápida
 Seguimiento: el citologo debe ser informado
 Efectividad 85-95%

44. CRIOCIRUGIA
 Destruccion por congelamiento usando gases refrigerantes
(nitrogeno liquido, oxido nitroso, CO2)
 Uso en SIL
 Ambulatorio, sin anestesia, preserva fertilidad
Criterios para realizar crioterapia
< 40 años Lesion visible Lesion
pavimentosa
Deseos gestacion Lesion < 2 Correlacion cito-
cuadrantes colpo-histologica
Posibilidad de Legrado Colposcopista
seguimiento endocervical neg experto

45. ELECTROFULGURACION
 USO: LEIBG y verrugas
vulvares
Celula electroconductora  calor  se
destruye
 Cervix: uso lidocaina 2% +
epinefrina; vulva: uso solo
lidocaina
 Pocas complicaciones

46. GRACIAS!