,

1. Enfermedad vascular cerebral
hemorrágica
Bayo del Castillo Alejandro
Contreras Herrera Maribel del Carmen
Pérez Flores Arcinueth del Carmen

2. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
• Es la tercera causa más frecuente de accidente vascular
cerebral
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

4. ACV: Conceptos generales
Enfermedad Cerebrovascular:
Cualquier alteración transitoria o permanente
de una o varias áreas del SNC como
consecuencia de un transtorno de la
circulación cerebral
El término ICTUS ( del latin, golpe) se refiere
a la presentación aguda de la enfermedad
cerebrovascular

5. ACV. Clasificaciónes.
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ACV
ISQUÉMICO
ACV
HEMORRAGICO
La enfermedad cerebrovascular agrupa dos sindromes
de naturaleza muy diferentes: el ictus isquémico y el
ictus hemorrágico

6. ACV.Clasificación.

7. ACV. Clasificación.
ACV ISQUÉMICO
ACV HEMORRÁGICO

8. ACV Hemorrágico. Introducción
Se define como hemorragia cerebral o ictus
hemorrágico a la extravasación de sangre dentro de la
cavidad craneal.

9. ACV. Clasificaciónes.
ACV
HEMORRAGICO
Extravasación
sanguinea
HEMORRAGIA
PARENQUIMATOSA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA
SUBDURAL
HEMORRAGIA
EPIDURAL
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR

10. • Es la mas frecuente se relaciona con
HTA.
• Es una colección hemática dentro
del parénquima encefálico producida
por la rotura vascular con o sin
comunicación con los espacios
subaracnoideos o el sistema
ventricular.
• Su localización más frecuente es a
nivel de los ganglios basales aunque
también puede presentarse a nivel
globular y tronco encefálico
Parequimatoso
• Extravasación de
sangre en el
espacio
subaracnoideo
directamente.
Subaracnoideo
• Sangre entre la
duramadre y la
tabla interna del
cráneo.
• Etiología
traumática
Epidural
• Sangre entre la
aracnoides y la
duramadre.
• Etiología
traumática
Subdural

11. ACV Hemorrágico. Clasificación.
CLASIFICACION
TOPOGRÁFICA
DEL ACV
HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
Loc: parénquima cerebral
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
Loc: ventrículos cerebrales
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Loc: espacio subaracnoideo

12. EVC intracerebral

13. CLASIFICACIÓN
• INTRAPARENQUIMATOSA.
• INRAVENTRICULAR.
• En el 85% de los casos, es primaria,
secundaria a HAS o por angiopatia
amiloidea

14. EPIDEMIOLOGIA.
• INCIDENCIA: 10-20 casos por 100000
habitantes/año
• La incidencia se duplica después de los
35 años cada diez años
• MORBIMORTALIDAD ELEVADA:
– Supervivencia de 38% al año.

15. FACTORES DE RIESGO
• HAS asociado al 55-81%, con localización
mas frecuente en ganglios basales.
• El depósito de proteína β-amiloide en la
pared de los vasos corticoleptomeningeos,
es causa de HIC lobar, recurrente y se
presenta en sujetos mayores de 55 años
sin historia de HAS.

19. ETIOLOGIA

20. FISIOPATOLOGIA
• La HIC es resultado de la ruptura de la pared de
pequeñas arterias penetrantes en sitios
correspondientes a los microaneurismas de
Charcot y Bouchard.

21. FISIOPATOLOGIA
• Se produce una degeneración de la media
y la capa muscular, con hialinización de la
intima y formación de micro hemorragias y
trombos intramurales.
• Las rupturas del caso se producen en
sitios de bifurcación mas frecuentemente.

22. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• Forma súbita o con síntomas
rápidamente progresivos.
• Déficit neurológico máximo al inicio.
• Síntomas acompañantes sugestivos de
aumento de la presión intracraneal (PIC)
:
– cefalea, nausea y vomito.

23. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• La HIC supratentorial puede presentarse con
– déficit neurológico sensitivo-motor contralateral
– Convulsiones 10-15%
• La HIC infratentoriales con compromiso de
nervios craneales, ataxia, nistagmus o
dismetria
• Los signos meníngeos se presentan en HIC
con apertura al sistema ventricular o espacio
subaracnoideo

24. DIAGNOSTICO

25. TRATAMIENTO
• El objetivo es reducir la PIC y prevenir
complicaciones

26. ¿CIRUGIA?
• Evacuación del hematoma.
• (mortalidad: 36% en el grupo quirúrgico,
37% en el no quirúrgico).
• posible beneficio en pacientes con
hematomas lobares ubicados a 1 cm o
menos de la superficie cortical.
• En pacientes jóvenes con HIC lobar de
tamaño moderado a severo con deterioro
neurológico progresivo.

27. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

28. Etiología
• Traumatismo
HSA
HSA e • Rotura MAV/ extensión
• Rotura aneurisma
saculares
subaracnoidea de
hemorragia
intraparenquimatosa
• Aneurisma micóticos
• Fusiformes
Otros

29. Hemorragia subaracnoidea espontánea (aneurisma
sacular roto)
• 4º, aneurismas en “cereza”
• Inundación con sangre bajo presión elevada
• Bifurcaciones y ramificaciones
• Defectos del desarrollo de túnicas media y elástica
• 2 mm a 2-3 cm diámetro
Ropper AH, Browm RH. Principios
de neurología de Adams y Victor.
8a ed. México: McGraw-Hill
Interamericana Editores; 2007.
P.p.716-726
90-95% aneurismas
saculares , porción
anterior de circulo de
Willis

30. • Redondeados y conectarse con la arteria originaria mediante
pedículo estrecho.
• Base amplia sin pedículo.
• Cilíndricos estrechos.
• Rotura ocurre en la cúpula del aneurisma, una o más saculaciones
secundarias
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

31. Localización
• 4 sitios más frecuentes:
1.- Partes proximales de la
arteria comunicante
anterior
3.- Primera bifurcación mayor de
la arteria cerebral media
2. Origen de la arteria
comunicante posterior
desde el tronco de la ACI
4.- Bifurcación ACI
en las arterias
cerebral media y
anterior
• Otros: seno cavernoso (fisura arteriovenosa), origen arteria oftálmica, unión de arteria cerebrales
comunicante posterior y cerebral posterior, bifurcación arteria basilar y orígenes 3 arteria
cerebelosas
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

32. Tipos de aneurismas
• Difusos
• Globulares
Saculares
Fusiformes Micóticos
Ateroescleróticos
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007..P.p.716-726

33. Síndrome clínico
• Romperse el aneurisma, la sangre bajo presión elevada se ve impulsada
hacia el espacio subaracnoideo (círculo arterial de Willis):
• Cefalea generalizada
muy intensa
• Vómito
• Inconsciencia
inmediata
1
2(habitual) • Pérdida de conciencia
• Cefalea generalizada
muy intensa
• Cierto punto lucidez
sin ninguna queja
precedente
3(raro)
Cefalea intensa súbita+ vómito+ colapso + preservación relativa del estado de alerta + pocos signos
lateralizantes o sin ellos + rigidez del cuello = Dx. Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma
sacular
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

34. • Rigidez de descerebración,
breve sacudida clónica de
brazos, pérdida estado de
alerta.
• Hemorragia masiva, muerte m-h
• Coma profundo persistente:
respiraciones irregulares,
ataques de rigidez de los
extensores, paro respiratorio y
colapso circulatorio.
• El aneurisma suele romperse
cuando el paciente esta activo,
esfuerzos sostenidos,
• Complicación más temida es
la rotura ulterior.
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

35. • Casos menos graves: Conciencia recuperable m-h, somnolencia y
confusión (≥10 días) y amnesia, cefalea intensa y cuello rígido.
• Pocos o ningún signo neurológico focales
• Gran hemorragia subaracnoidea, síndrome focal por isquemia
aguda o tardía en territorio de la arteria que tiene el a aneurisma.
• Déficit transitorio
• 10-25% crisis convulsivas, breves y generalizadas
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

36. • Aneurismas saculares, asintomáticos antes de su rotura
 Dolor craneal localizado, tejidos sensibles al dolor.
 Cavernoso o antero lateral primera parte A cerebral media: dolor órbita
 Arterias cerebelosas PI y AI: dolor occipital o cervical unilateral
 Unión A. comunicante posterior y CI: Parálisis oculomotora parcial con
dilatación de la pupila
 Seno cavernoso: compresión nervio o quiasma óptico, III, IV, VI, división
oftálmica del V, hipotálamo, hipófisis.
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

37. Signos clínicos-localización
Parálisis III NC (ptosis, diplopía, dilatación
de la pupila, estrabismo divergente)
Aneurisma unión de la arteria
comunicante posterior con la ACI
Parálisis transitoria 1 o ambas extremidades
inferiores al principio de la hemorragia
A. Arteria comunicante anterior,
interferencia art. Cerebrales ant.
A. Primera bifurcación mayor mayor de
la arteria cerebral media
Hemiparesia o afasia
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

38. Ceguera unilateral
A. Sitio anteromedial en relación círculo de
Willis (origen arteria oftálmica o bifurcación
arteria carótida interna).
Puede indicar el lado en el que se el
aneurisma se encuentra
Preponderancia unilateral de la cefalea o
hemorragias pre retinianas
Dolor monocular
Laterización ruido intracraneal
A. Arteria comunicante anterior, con
isquemia o hemorragia hacia uno o ambos
lóbulos frontales o el hipotálamo (c/s
hidrocefalia aguda)
Conservación de la conciencia + mutismo
acinético o abulia ( a veces acompañado de
paraparesia)
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

39. Hemorragia pre retiniana
o sub hialoidea
Manchas de Roth,
ocasional
Signos bilaterales de Babinski,
primeros días, siguen a la rotura si
hay hidrocefalia
Fiebre de 39º C, primera semana
Rara vez hematoma
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

40. Tratamiento: Depende del estado neurológico y médico general
del paciente, localización y morfología del aneurisma.
• Escala de Botterell
Grado I
• Paciente asintomático o con cefalea ligera y cuello rígido
Grado II
• Cefalea moderada a grave y rigidez de la nuca, pero sin
signos neurológicos focales o lateralizantes
Grado III
• Somnolencia, confusión y déficit focal leve
Grado IV
• Estupor persistente o semicoma, aparición temprana de
rigidez de descerebración y alteraciones vegetativas
Grado V
• Coma profundo y rigidez de descerebración
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

41. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM . Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

42. Estudios diagnósticos
TAC no contrastada de urgencias: Diferenciar evento isquémico/hemorrágico
Puede identificar hemorragias >1cm y hemorragias subaracnoideas.
La sangre intracerebral aparece como una área de alta densidad en un primer
momento, pero en adelante disminuye para que las lesiones aparezcan
eventualmente como isodensas o hipodensas; siendo pues indistinguible de los
infartos.
La Resonancia Magnética Nuclear es probablemente más sensible que el TAC para
detectar el ACV, puede ayudar a diagnosticar la hemorragia intracerebral meses o
años después del suceso cuando el TAC muestra una sola área hipodensa
indistinguible de un infarto. Pero el TAC permanece como la principal técnica en
pacientes con ACV

45. ACV Hemorrágico. Clasificación.
La hemorragia intracerebral o hemorragia parenquimatosa
es una colección hemática dentro del parenquima cerebral
producida por rotura espontánea (no traumática) de un vaso.

47. ACV Hemorrágico. Clasificación.
Dependiendo de la localización del
sangrado la HIC puede ser
1. Hemorragia profunda
2. Hemorragia lobar
3. Hemorragia cerebelosa
4. Hemorragia de tronco cerebral

48. ACV Hemorrágico. Clasificación.
1.Hemorragia lobar,
2. Hemorragia cerebelosa,
3. Hemorragia de tronco cerebral

49. ACV Hemorrágico. Clasificación
La etiologia más frecuente de Hemorragia Intracerebral
espontanea es la HTA.
Otras causas de menor importancia
1. Angiopatia amiloide
2. Malformaciones vasculares
3. Fármacos
4. Tóxicos
5. Enfermedades hematológicas
6. Arteriopatías inflamatorias

50. ACV Hemorrágico. Clasificación.
Hemorragia subaracnoidea
La HSA espontánea o no traumática se debe a la
extravasación de sangre directamente en el espacio
subaracnoideo.
La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma
congénito.

51. ACV Hemorrágico. Clasificación.
Hemorragia intraventricular
El sangrado se produce de forma inicial y exclusiva en el
interior de los ventrículos cerebrales.

52. ACV Hemorrágico. Clasificación.
¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO
MUESTRA LA IMAGEN?
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

53. ACV Hemorrágico. Clasificación.
¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO
MUESTRA LA IMAGEN?
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

54. ACV Hemorrágico. Clasificación.
¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO
MUESTRA LA IMAGEN?
HEMORRAGIA SUBDURAL

55. Manejo inmediato:
• Reposo absoluto.
• Vía venosa con suero salino.
• Realizar extracción de analítica sanguínea: Hemograma, pruebas
de
• coagulación, urea, glucosa e iones.
• ECG.
• Rx de tórax.
• TAC. Diferencia de forma clara procesos hemorrágicos de
• isquémicos.
• • Punción lumbar solo si TAC normal y alta sospecha diagnóstica de
• Hemorragia Subaracnoidea.
• Valorar sondaje vesical y nasogástrico, sobretodo en paciente con
• alteración del nivel de conciencia o alteraciones de la deglución

56. Tratamiento farmacológico
• Indicación quirúrgica,
• Estaría indicada la consulta con neurocirugía en
los siguientes casos:
• - H. Epidural.
• - H. Subdural.
• - H. Cerebelosa.
• - Hematomas encapsulados o lobulares
superficiales con efecto masa y
• desplazamiento de estructuras con deterioro del
nivel de conciencia.
• - Hemorragia subaracnoidea.

57. No son subsidarios de tratamiento
quirúrgico:
• Los hematomas pequeños bien tolerados.
• Los hematomas profundos hipertensivos.
• Las hemorragias extensas abiertas a
sistemas ventriculares.

58. Hemorragia subaracnoidea , tx
quirúrgico
• Es el modo más efectivo de prevenir
nuevo evento
• La cirugía temprana reduce el riesgo de
nuevo evento pero no varía el pronóstico
• La cirugía temprana no disminuye el
riesgo de isquemia cerebral
• El engrapado o clipado incompleto no es
tan efectivo como la obliteración directa.

60. Evolución y pronóstico
• Tendencia a la repetición de la hemorragia a partir del mismo sitio

• Cuadro clínico característico H.S. Espontánea, no se demuestra
presencia de aneurisma o malformación arterio-venosa,
angiografía, 
• Hemorragia perimesencefálica 
Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

61. Bibliografía
•Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM . Vol. 55, N.o 3.
Mayo-Junio 2012
•Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor.
8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-
726
•