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CONTENIDO

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Epidemiologia
Factores de Riesgo
Fisiopatología
Definición
Presentación clínica

√
√
√
√
√

Diagnostico diferencial
EKG
Biomarcadores
Evaluación de Riesgo
Tratamiento
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Epidemiologia
• Es la pandemia mas importante del siglo
• Muerte en 7 millones de individuos
• Principal causa de
muerte en países
industrializados y en vía
de desarrollo para el
2020
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Epidemiologia

Epidemiologia del SCA y la insuficiencia Cardiaca en Latinoamérica. Revista Española de Cardiología. 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Epidemiologia

La enfermedad isquémica del corazón es la principal
causa de muerte de 45 años o mas
Para el 2020 ECV causara 25 millones de muerte
(36%) al año
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Factores de Riesgo

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Fisiopatología
Aporte
coronario
de oxigeno

Demanda
miocárdica
de oxigeno

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Fisiopatología

1. Estrechamiento de la
arteria coronaria
• Trombo no oclusivo
• Ateroesclerosis
progresiva
• Re-estenosis

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Fisiopatología
2. Vasoespasmo
3. Causas secundarias
• Fiebre
• Taquicardia
• Tiroxicosis
• Hipotension
• Anemia

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Definición
"Agrupación de síntomas y signos clínicos
compatibles con isquemia miocárdica aguda"
SCA sin
Elevación del
Segmento ST

IAM Sin
Elevación
Del ST

Angina
Inestable

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Infarto Agudo de Miocardio

Aumento y posterior
descenso de
biomarcadores cardiacos

Evidencia de isquemia
miocárdica

1. Síntomas de isquemia.
EKG
2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia
 IAMCEST: Elevación persistente del ST o BCRI de nueva aparición
3. Aparición de ondas Q patológicas
 IAMSEST: Depresión del segmento ST, Inversión de la onda T y
4. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable o una
elevación transitoria del segmento ST
nueva anomalía en el movimiento de la pared miocárdica.

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Angina Clásica
Molestia o dolor
profundo en la
región
retroesternal

Irradiado a
brazos, cuello o
mandíbula

Es difuso y difícil
de localizar

Se describe como
presión,
«atoramiento»
«aplastamiento»
peso o molestia.

Intensidad
variable, siendo
lo mas usual
10/10

Puede
aumentar y
disminuir o ser
intermitente

Es usual que la
duración sea
mayor a veinte
minutos

Con frecuencia
se acompaña de
síntomas
disautonómicos

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Angina Estable
Se describe como
aquella que aparece
con el ejercicio y cede
con el reposo; dura
menos de veinte
minutos.

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Angina Inestable
De larga duración,
usualmente mayor de
Angina en reposo
20 minutos

Los últimos 2Inicio
Angina de meses,
Clase funcional II
Reciente

Mas frecuente, mayor
Angina que aumenta o
duración y/o con menor
acelerada
umbral de ejercicio

Angina post- infarto del
También se clasifica
miocardio
como inestable

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Angina Inestable
Clasificación De La Angina De Pecho
Sociedad Canadiense Cardiología
ESTADIO

SINTOMAS

I

Actividad física ordinaria no causa angina

II

Limitación leve de la actividad ordinaria

III

Limitación marcada de la actividad ordinaria

IV

Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Diagnostico
Historia clínica

EKG

Biomarcadores
Imágenes
No invasivas
Invasivas
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Anamnesis
# de
factores de
riesgo

Presencia y
duración
del dolor

Edad

Sexo
Historia de
enfermedad
coronaria

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Examen Físico
ABC: Vía aérea,
respiración y
circulación

Signos vitales,
apariencia general

Presencia o
ausencia de
ingurgitación
yugular

Auscultación
pulmonar en
busca de estertores
o sibilancias

Auscultación
cardiaca para
evaluar ritmo,
soplo o galope

Presencia o
ausencia de
ataque
cerebrovascular

Presencia o
ausencia de pulsos,
amplitud y
regularidad

Presencia o
ausencia de
hipoperfusión
sistémica

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Evaluar
Causas potenciales
de isquemia
miocárdica
secundaria

Excluir causas de
dolor torácico no
cardiaco

Extensión,
localización y
presencia de
complicaciones

Condiciones
asociadas que
podrían aumentar
el riesgo de las
decisiones
terapéuticas

Enfermedad
vascular
extracardíaca

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Taponamiento
cardiaco
Miocardiopatía
S. Tako-Tsubo

HTP
TEP
Infarto pulmonar
Neumonía
Pleuritis
Neumotorax a
tensión

Colombiana + rec

VASCULARES

Miocarditis
Pericarditis

PULMONARES

CARDIACAS

Diagnósticos Diferenciales
Disección aortica
Aneurisma aórtico
Coartación aortica
ECV
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Clasificación Clínica

Tipo1

Tipo2

Tipo3

Tipo4

Tipo5

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Electrocardiografía
 En todo dolor torácico o equivalente anginoso
 Interpretado los primeros 10 minutos
 Comparar con EKG previo

 EKG normal + Paciente sintomático = EKG seriado
 Repetir en 6 y 24 horas en paciente asintomático
 EKG antes del alta
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Electrocardiografía
Nueva depresión, horizontal o
descendente del ST >0,05 mV en dos
derivaciones contiguas; y/o inversión
de la onda T 0,1 mV en dos

derivaciones contiguas con ondas R
prominentes o relación R/S > 1
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Paraclínicos
Troponina
IoT

CK-MB

Hemograma
completo

TP

TPTa

Electrolitos

BUN

Creatinina

Glicemia

Perfil lipídico

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Marcadores Bioquimicos
 Creatinakinasa MB (CK- MB)
a) Limitaciones: daño del musculo esquelético
b) CKMB2 › 1 o CKMB2/CKMB1 › 1.5
 Troponinas
a) Alta sensibilidad y especificidad, 97% = 8 a 10 h
de los síntomas
b) Valor superior al percentil 99 de referencia,
debe elevarse y luego caer, el coeficiente de
variación ser menor o igual al 10%.
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Ingreso

Dolor Torácico

Diagnostico de
Trabajo

Síndrome Coronario agudo

ECG

Elevación ST
persistente

Diagnostico

IAMCEST

ECG normal

Aumento/Caída
Troponinas

Bioquimica

Anomalias
ST/T

Troponinas
Normales

IAMSEST

Angina
Inestable

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Evaluación de Riesgo
Alto Riesgo
Historia

• Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas
48 horas

Clínica

• Edema pulmonar debido a isquemia
• Soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de
uno previo
• Galope por S3
• Estertores
• Hipotensión
• Bradicardia, taquicardia
• Edad › 75 años

ECG
Marcadores Séricos

• Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm
• Nuevo bloqueo de rama
• Taquicardia ventricular sostenida
• Elevados

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Evaluación de Riesgo
Riesgo Intermedio

Historia

Clínica

EKG

• IM previo
• Enfermedad
periférica o CV
• Cirugía de
puentes
coronarios
• Uso de
aspirina
• >70 años

• Angina de 20
minutos
aliviada con
reposo o
nitratos orles

• Inversión de
onda T
• Ondas Q
patológicas o
depresión del
ST en reposo
<1mm en
múltiples
derivaciones

Marcadores
séricos
• Leve elevación

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Evaluación de Riesgo
Riesgo Bajo
Marcadores Séricos
Normales

EKG
Normal o sin
cambios durante
el episodio de
dolor

Clínica
Angina
Progresiva
Angina
provocada
Inicio de 2
semanas a 2
meses

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Clasificaciones de Riesgo
Resultado Clínico
TIMI

GRACE

ACUITY

HORIZONS

Riesgo de Hemorragia
CRUSADE

Riesgo de Mortalidad
KILLIP

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Clasificación de KILLIP
CLASE

HALLAZGOS CLINICOS

MORTALIDAD

I

Sin signos ni síntomas de insuficiencia
cardiaca izquierda

0 a 5%

II

Insuficiencia cardiaca: estertores o
crepitantes, 3er ruido o aumento PV

10 a 20%

III

Edema pulmonar

35 a 45%

IV

Shock cardiogénico: Hipotensión y
vasoconstricción periférica

85 a 95%

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

SCORE de Riesgo GRACE
EDAD
Rango

Puntos

FC
Rango

TAS
Puntos

Rango

CREATININA

Puntos

Rango5

Puntos

40-49

18

<70

0

>80

63

<0,39

2

50-59

36

70-89

7

80-99

58

0,4-0,79

5

60-69

55

90-109

13

100-119

47

0,8-1,19

8

70-79

73

110-149

23

120-139

37

1,2-1,59

11

>80

91

150-199

36

140-159

26

1,6-1,99

14

>200

46

160-199

11

2-3,99

23

>200

0

>4

31

KILLIP
Rango

OTROS

Puntos

Clase I

0

Item

Puntos

Clase II

21

Paro CR Al Ingreso

43

Clase III

43

Elevación de Enzimas Cardiacas

15

Clase IV

64

Desviación del Segmento ST

30

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

SCORE de Riesgo GRACE
Categoría de
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Categoría de
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto

Clasificación
GRACE

Muerte
IntraHospitalaria

<108

<1%

109-140

1-3%

>140

>3%

Clasificación
GRACE

Muerte Después del
Alta Hasta los 6 Meses

<188

<3%

89-118

3-8%

>118

>8%

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

SCORE de Riesgo TIMI
Factores
Edad
Aspirina

Marcadores
Obstrucción
Desviación

Angina
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

SCORE de Riesgo TIMI
SCORE DE
RIESGO

MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA
RECURRENTE A 14 DIAS

0–1

4.7%

2

8.3%

3

13.2%

4

19.9%

5

40.9%

BAJO

INTERMEDIO

26.2%

6-7

RIESGO

ALTO

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Clasificación de Braunwald
Severidad de la
Angina

• Clase I: Angina severa de reciente comienzo,
acelerada, sin dolor en reposo
• Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero
no las ultimas 48 horas
• Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas

Circunstancias
Clínicas

• Clase A: Angina secundaria
• Clase B: Angina primaria
• Clase C: Angina posinfarto

Intensidad del
tratamiento
previo

• 1. Tratamiento ausente
• 2. Tratamiento típico de angina estable
• 3. Tratamiento máximo

Cambios EKG

• Sin cambios
• Ondas T negativas, depresión del ST

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Tratamiento
Anti-isquémicos

Intervencionismo

Trombolisis

AntiPlaquetarios

AntiCoagulantes

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Anti- Isquémico
B-Bloqueador

√ Tratamiento deben continuarlo
si no están en KiILLIP >III

FC

√ Indicados en Disfunción

Ventricular izquierda

Consumo
de O2
Contractilidad

√ Considerar tratamiento IV en
TA

KILLIP <III con hipertensión y/o
taquicardia

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Anti- Isquémico
Reducción Precarga
y Volumen Telediastólico del VI

Nitratos
Tratamiento oral o IV para alivio de la

angina
Efecto Vasodilatador

IV: Angina recurrente o signos de IC
Contraindicados con los inhibidores de

Aumento de flujo
coronario colateral

la 5-fosfodiesterasa

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Anti- Isquémico
Vasodilatación

Bloqueadores de Canales Ca

√ Elección en angina Vasoespástica
Reducción de
contractilidad
miocárdica

√ Alivio sintomático de quienes
reciben B-Bloq y nitratos

Retraso de la
conducción AV

√ Contraindicaciones para BBloqueo

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Terapia Antiplaquetaria
Acido Acetil-Salicilico

Dosis Inicial 300 mg
Sin cubierta enterica
Continuar 75 a 160 mg/día

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Terapia Antiplaquetaria
Clopidogrel

Variabilidad de
respuesta

Prodroga

Irreversibilidad del
efecto

Demora
en tiempo
de acción

Alergia a aspirina
Dosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/día
Dosis Inicial 600 mg en pacientes que
serán sometidos a intervención rápida
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Terapia Antiplaquetaria
Otras Tienopiridinas
Características

Prasugrel

Ticagrelor

Carga

60 mg

180 mg

Mantenimiento

10 mg

90 mg

Resultados clínicos

Menor que Clopidogrel

Menor que Clopidogrel

Sangrado

Mayor

Sin aumento

Comentarios

ACV previo, AIT, >75 años,
W<60Kg

Disnea, bradicardia,
aumento de creatinina y
acido úrico

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Terapia Antiplaquetaria
Otras Tienopiridinas
Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelol

Reversibilidad

Irreversible

Irreversible

Reversible

Activación

Profármaco

Profármaco

Fármaco
Activo

Inicio

2-4 h

30 m

30 m

Duración

3-10 d

5-10 d

3-4 d

Interrupcion pre-Cx

5d

7d

5d

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Antagonistas del Receptor
de la Glicoproteina IIB/IIIA
Abciximab
(Reopro)

Eptifibatide
(Integrilin)

Tirofiban
(Agrastat)

• Bolo: 0.25mg/kg
• Infusión: 0.125 mcg/kg/min
• Vida media: 30 min
• Efecto: hasta 10 días – Vida media larga
• Bolo: 180 mcg/kg
• Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96 horas
• Depuración menor de 50 ml/min: 1 mcg/kg/min
• Cirugía: retirar 4 días antes
• Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min
• Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h.
• Depuración menor a 30 - 50% dosis
• Vida media corta

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Tratamiento Anticoagulante

Heparina no
fraccionada

Heparina de
bajo peso
molecular

Fondaparinux

Bivalirudina

ESTRATEGIA
Invasiva
Urgente

Invasiva
Temprana

Invasiva

Conservadora

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Tratamiento Anticoagulante
Heparina no fraccionada
Fondaparinux
Enoxaparina
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

DI: años: 1 SC y continuar
<75 2.5 mg mg/kg c/12h 2.5 mg c/día
Mantener durante hospitalización hasta máximo 8 días
≥75 años: 0.75 mg/kg c/12h
Bolo 60 U/kg (Max 4.000 U)
Retirar 24 mg/kg/día
TFG <30: 1 h antes de la Cirugía
Infusión de 12 U/kg (Max 1.000U)
Falla renal con depuración entre 30 a 60 mL/min
Mantener durante hospitalización hasta máximo 8 días
TPT 1.5 a 2.o veces control (50 a 70 seg)
Sexo femenino
Retirar 12 a 24 h antes de la Cirugía
Trombocitopenia
Historia de sangrado
Creatinina <2.5 en Hombres y <2.0 en mujeres
Edad mayor a 75 años
CRUSADE mayor o igual a 40

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Antitromboticos Directos
Elección en trombocitopenia inducida por heparina
Bivalirudina
Bolo IV de 0.1 mg/kg
Infusión de 0.25 mg/kg/h.
Antes de ICP
Bolo de 0.5 mg/kg
Infusión 1.75 mg/kg/h
Suspender 3 horas antes de la Cirugia
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Trombolisis
No recomendada

Activa plaquetas aumentando el tromboxano A2, trombina, factor activador
de plaquetas y el inhibidor del activador tisular del plasminogeno

ESTADO PROTROMBÓTICO

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Estrategias de Manejo

Intervencionista

Conservadora

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Estrategias de Manejo
INVASIVA: Riesgo Alto-Intermedio
Antiagregantes
plaquetarios

Oxigeno

Anticoagulación

Nitratos

Betabloqueador

NO INVASIVA: Riesgo Bajo
ASA

Anticoagulación

Prueba de esfuerzo

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
Predictor

Puntaje

Predictor

Hematocrito de base

Puntaje

SCA Sin Elevación del Segmento ST

Genero

< 31

9

Hombre

0

31 – 33.9

7

Mujer

8

34 – 36.9

3

37 – 39.9

2

≥ 40

0

Signos de falla cardiaca a
la presentación
No

Depuración de creatinina
< 0 – 15

39

15 – 30

35

30 – 60

28

60 – 90

17

90 – 120

7

121

0

Frecuencia cardiaca
≤ 70

0

71 – 80

3

81 – 90

6

101 – 110

8

111 - 120

10

≥ 121

11

0

Si

7
EV previa

No

0

Si

6

Diabetes mellitus
No

0

Si

6
PAS

Riesgo de
Sangrado
CRUSADE
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Puntaje total
(rango 1 – 100)

Riesgo de
sangrado

≤20 (muy bajo)

3.1%

21 – 30 (bajo)

5.5%

≤ 90

10

91 – 100

8

31 – 40 (moderado)

8.6%

101 – 120

5

41 – 50 (alto)

11.9%

121 – 180

1

> 50 (muy alto)

19.5%

181 – 200

3

≥ 201

5

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Bajo Riesgo
TERAPIA

INICIACIÓN

DURACIÓN

INCIDENCIA
REDUCIDA

Anti- isquemicos
B-Bloq
Nitroglicerina

Inmediatamente

Diltiazem- Verapamilo

Durante
hospitalización,
posiblemente
indefinido

Isquemia recurrente
NE
IAM, Isquemia
recurrente

Estatinas
Después de Alta

Indefinidamente

Isquemia Recurrente

Antiagregantes
Aspirina

Clopidogrel

Indefinidamente

Inmediatamente

Muerte, IAM

1-12 m

IAM, isquemia
recurrente

Anticoagulante
HNF

Inmediatamente

2-5 d

Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009

Muerte o IAM
Alto Riesgo
TERAPIA

SCA Sin Elevación del Segmento ST
INICIAR

DURACIÓN

INCIDENCIA REDUCIDA

Anti- isquemicos
B-Bloq
Nitroglicerina

Muerte, Isquemia recurrente, IAM
Inmediatamente

Durante hospitalización,
posiblemente indefinido

Diltiazem- Verapamilo

NE
IAM, Isquemia recurrente

Hipolipemiantes
Estatiinas

Después de Alta

Indefinidamente

Isquemia Recurrente

Antiagregantes
Aspirina
Clopidogrel
INH GP Iib/IIIa

Inmediatamente
Al tiempo de PCI

Indefinidamente

Muerte, IAM

>12 m

IAM, isquemia recurrente

12-24 h pos PCI

IAM

Anticoagulante
HNF
Enoxaparina
Bivalirudina

2-5 d, PCI exitosa
Hospit, PCI exitosa

IAM, isquemia recurrente

>72h, PCI exitosa

Inmediatamente

Muerte o IAM
Sangrado

Manejo Intensivo
Caronariografia +
Revascularización

36-80 pos Hospit; 24 h en muy alto riesgo

IAM, isquemia recurrente

Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009
SCA Sin Elevación del Segmento ST

Beneficio clínico de las estatinas: ¿hemos cubierto todo el espectro? Rev Esp Cardiol Supl. 2011
En la oscuridad de la noche abrió levemente los ojos, algo había
acontecido, no sabía qué, pero todo era diferente…
Entonces recordó aquellas últimas palabras: “Me recordarás en el
momento más oscuro de tu vida, cuando llegues al fin de tus días y
sientas el vacío de la noche insomne bajo tu lecho, agobiándote los
pensamientos con recuerdos eternos de momentos pasajeros"
Reflexionó de pronto, al sentir ese dolor en el pecho presente desde
la mañana…
Pensó: Oh, triste corazón, tantas veces has sido quebrantado, ahora
en la soledad de los días eres mi única compañía. Deja ya de sufrir,
los recuerdos déjalos partir y, con ellos también dejadme ir al
encuentro eterno con los míos…
Entonces, el corazón, al escuchar estas palabras sintió alivio…
Y como un arrullo poco a poco, por primera vez en su vida fue
dejando de latir al mismo tiempo que ambos dejaban de sufrir…

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Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST

  • 1.
  • 2. CONTENIDO √ √ √ √ √ Epidemiologia Factores de Riesgo Fisiopatología Definición Presentación clínica √ √ √ √ √ Diagnostico diferencial EKG Biomarcadores Evaluación de Riesgo Tratamiento
  • 3. SCA Sin Elevación del Segmento ST Epidemiologia • Es la pandemia mas importante del siglo • Muerte en 7 millones de individuos • Principal causa de muerte en países industrializados y en vía de desarrollo para el 2020 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 4. SCA Sin Elevación del Segmento ST Epidemiologia Epidemiologia del SCA y la insuficiencia Cardiaca en Latinoamérica. Revista Española de Cardiología. 2012.
  • 5. SCA Sin Elevación del Segmento ST Epidemiologia La enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte de 45 años o mas Para el 2020 ECV causara 25 millones de muerte (36%) al año Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 6. SCA Sin Elevación del Segmento ST Factores de Riesgo Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 7. SCA Sin Elevación del Segmento ST Fisiopatología Aporte coronario de oxigeno Demanda miocárdica de oxigeno Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 8. SCA Sin Elevación del Segmento ST Fisiopatología 1. Estrechamiento de la arteria coronaria • Trombo no oclusivo • Ateroesclerosis progresiva • Re-estenosis Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 9. SCA Sin Elevación del Segmento ST Fisiopatología 2. Vasoespasmo 3. Causas secundarias • Fiebre • Taquicardia • Tiroxicosis • Hipotension • Anemia Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 10. SCA Sin Elevación del Segmento ST Definición "Agrupación de síntomas y signos clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda" SCA sin Elevación del Segmento ST IAM Sin Elevación Del ST Angina Inestable Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 11. SCA Sin Elevación del Segmento ST Infarto Agudo de Miocardio Aumento y posterior descenso de biomarcadores cardiacos Evidencia de isquemia miocárdica 1. Síntomas de isquemia. EKG 2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia  IAMCEST: Elevación persistente del ST o BCRI de nueva aparición 3. Aparición de ondas Q patológicas  IAMSEST: Depresión del segmento ST, Inversión de la onda T y 4. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable o una elevación transitoria del segmento ST nueva anomalía en el movimiento de la pared miocárdica. Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 12. SCA Sin Elevación del Segmento ST Angina Clásica Molestia o dolor profundo en la región retroesternal Irradiado a brazos, cuello o mandíbula Es difuso y difícil de localizar Se describe como presión, «atoramiento» «aplastamiento» peso o molestia. Intensidad variable, siendo lo mas usual 10/10 Puede aumentar y disminuir o ser intermitente Es usual que la duración sea mayor a veinte minutos Con frecuencia se acompaña de síntomas disautonómicos Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 13. SCA Sin Elevación del Segmento ST Angina Estable Se describe como aquella que aparece con el ejercicio y cede con el reposo; dura menos de veinte minutos. Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 14. SCA Sin Elevación del Segmento ST Angina Inestable De larga duración, usualmente mayor de Angina en reposo 20 minutos Los últimos 2Inicio Angina de meses, Clase funcional II Reciente Mas frecuente, mayor Angina que aumenta o duración y/o con menor acelerada umbral de ejercicio Angina post- infarto del También se clasifica miocardio como inestable Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 15. SCA Sin Elevación del Segmento ST Angina Inestable Clasificación De La Angina De Pecho Sociedad Canadiense Cardiología ESTADIO SINTOMAS I Actividad física ordinaria no causa angina II Limitación leve de la actividad ordinaria III Limitación marcada de la actividad ordinaria IV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 16. SCA Sin Elevación del Segmento ST Diagnostico Historia clínica EKG Biomarcadores Imágenes No invasivas Invasivas Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 17. SCA Sin Elevación del Segmento ST Anamnesis # de factores de riesgo Presencia y duración del dolor Edad Sexo Historia de enfermedad coronaria Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 18. SCA Sin Elevación del Segmento ST Examen Físico ABC: Vía aérea, respiración y circulación Signos vitales, apariencia general Presencia o ausencia de ingurgitación yugular Auscultación pulmonar en busca de estertores o sibilancias Auscultación cardiaca para evaluar ritmo, soplo o galope Presencia o ausencia de ataque cerebrovascular Presencia o ausencia de pulsos, amplitud y regularidad Presencia o ausencia de hipoperfusión sistémica Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 19. SCA Sin Elevación del Segmento ST Evaluar Causas potenciales de isquemia miocárdica secundaria Excluir causas de dolor torácico no cardiaco Extensión, localización y presencia de complicaciones Condiciones asociadas que podrían aumentar el riesgo de las decisiones terapéuticas Enfermedad vascular extracardíaca Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 20. SCA Sin Elevación del Segmento ST Taponamiento cardiaco Miocardiopatía S. Tako-Tsubo HTP TEP Infarto pulmonar Neumonía Pleuritis Neumotorax a tensión Colombiana + rec VASCULARES Miocarditis Pericarditis PULMONARES CARDIACAS Diagnósticos Diferenciales Disección aortica Aneurisma aórtico Coartación aortica ECV
  • 21. SCA Sin Elevación del Segmento ST Clasificación Clínica Tipo1 Tipo2 Tipo3 Tipo4 Tipo5 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 22. SCA Sin Elevación del Segmento ST Electrocardiografía  En todo dolor torácico o equivalente anginoso  Interpretado los primeros 10 minutos  Comparar con EKG previo  EKG normal + Paciente sintomático = EKG seriado  Repetir en 6 y 24 horas en paciente asintomático  EKG antes del alta Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 23. SCA Sin Elevación del Segmento ST Electrocardiografía Nueva depresión, horizontal o descendente del ST >0,05 mV en dos derivaciones contiguas; y/o inversión de la onda T 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con ondas R prominentes o relación R/S > 1 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 24. SCA Sin Elevación del Segmento ST Paraclínicos Troponina IoT CK-MB Hemograma completo TP TPTa Electrolitos BUN Creatinina Glicemia Perfil lipídico Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 25. SCA Sin Elevación del Segmento ST Marcadores Bioquimicos  Creatinakinasa MB (CK- MB) a) Limitaciones: daño del musculo esquelético b) CKMB2 › 1 o CKMB2/CKMB1 › 1.5  Troponinas a) Alta sensibilidad y especificidad, 97% = 8 a 10 h de los síntomas b) Valor superior al percentil 99 de referencia, debe elevarse y luego caer, el coeficiente de variación ser menor o igual al 10%. Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 26. SCA Sin Elevación del Segmento ST Ingreso Dolor Torácico Diagnostico de Trabajo Síndrome Coronario agudo ECG Elevación ST persistente Diagnostico IAMCEST ECG normal Aumento/Caída Troponinas Bioquimica Anomalias ST/T Troponinas Normales IAMSEST Angina Inestable ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 27. SCA Sin Elevación del Segmento ST Evaluación de Riesgo Alto Riesgo Historia • Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas 48 horas Clínica • Edema pulmonar debido a isquemia • Soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo • Galope por S3 • Estertores • Hipotensión • Bradicardia, taquicardia • Edad › 75 años ECG Marcadores Séricos • Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm • Nuevo bloqueo de rama • Taquicardia ventricular sostenida • Elevados Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 28. SCA Sin Elevación del Segmento ST Evaluación de Riesgo Riesgo Intermedio Historia Clínica EKG • IM previo • Enfermedad periférica o CV • Cirugía de puentes coronarios • Uso de aspirina • >70 años • Angina de 20 minutos aliviada con reposo o nitratos orles • Inversión de onda T • Ondas Q patológicas o depresión del ST en reposo <1mm en múltiples derivaciones Marcadores séricos • Leve elevación Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 29. SCA Sin Elevación del Segmento ST Evaluación de Riesgo Riesgo Bajo Marcadores Séricos Normales EKG Normal o sin cambios durante el episodio de dolor Clínica Angina Progresiva Angina provocada Inicio de 2 semanas a 2 meses Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 30. SCA Sin Elevación del Segmento ST Clasificaciones de Riesgo Resultado Clínico TIMI GRACE ACUITY HORIZONS Riesgo de Hemorragia CRUSADE Riesgo de Mortalidad KILLIP ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 31. SCA Sin Elevación del Segmento ST Clasificación de KILLIP CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD I Sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda 0 a 5% II Insuficiencia cardiaca: estertores o crepitantes, 3er ruido o aumento PV 10 a 20% III Edema pulmonar 35 a 45% IV Shock cardiogénico: Hipotensión y vasoconstricción periférica 85 a 95% Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 32. SCA Sin Elevación del Segmento ST SCORE de Riesgo GRACE EDAD Rango Puntos FC Rango TAS Puntos Rango CREATININA Puntos Rango5 Puntos 40-49 18 <70 0 >80 63 <0,39 2 50-59 36 70-89 7 80-99 58 0,4-0,79 5 60-69 55 90-109 13 100-119 47 0,8-1,19 8 70-79 73 110-149 23 120-139 37 1,2-1,59 11 >80 91 150-199 36 140-159 26 1,6-1,99 14 >200 46 160-199 11 2-3,99 23 >200 0 >4 31 KILLIP Rango OTROS Puntos Clase I 0 Item Puntos Clase II 21 Paro CR Al Ingreso 43 Clase III 43 Elevación de Enzimas Cardiacas 15 Clase IV 64 Desviación del Segmento ST 30 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 33. SCA Sin Elevación del Segmento ST SCORE de Riesgo GRACE Categoría de Riesgo Bajo Intermedio Alto Categoría de Riesgo Bajo Intermedio Alto Clasificación GRACE Muerte IntraHospitalaria <108 <1% 109-140 1-3% >140 >3% Clasificación GRACE Muerte Después del Alta Hasta los 6 Meses <188 <3% 89-118 3-8% >118 >8% ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 34. SCA Sin Elevación del Segmento ST SCORE de Riesgo TIMI Factores Edad Aspirina Marcadores Obstrucción Desviación Angina Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 35. SCA Sin Elevación del Segmento ST SCORE de Riesgo TIMI SCORE DE RIESGO MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA RECURRENTE A 14 DIAS 0–1 4.7% 2 8.3% 3 13.2% 4 19.9% 5 40.9% BAJO INTERMEDIO 26.2% 6-7 RIESGO ALTO Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 36. SCA Sin Elevación del Segmento ST Clasificación de Braunwald Severidad de la Angina • Clase I: Angina severa de reciente comienzo, acelerada, sin dolor en reposo • Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero no las ultimas 48 horas • Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas Circunstancias Clínicas • Clase A: Angina secundaria • Clase B: Angina primaria • Clase C: Angina posinfarto Intensidad del tratamiento previo • 1. Tratamiento ausente • 2. Tratamiento típico de angina estable • 3. Tratamiento máximo Cambios EKG • Sin cambios • Ondas T negativas, depresión del ST Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 37. SCA Sin Elevación del Segmento ST Tratamiento Anti-isquémicos Intervencionismo Trombolisis AntiPlaquetarios AntiCoagulantes ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 38. SCA Sin Elevación del Segmento ST Anti- Isquémico B-Bloqueador √ Tratamiento deben continuarlo si no están en KiILLIP >III FC √ Indicados en Disfunción Ventricular izquierda Consumo de O2 Contractilidad √ Considerar tratamiento IV en TA KILLIP <III con hipertensión y/o taquicardia ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 39. SCA Sin Elevación del Segmento ST Anti- Isquémico Reducción Precarga y Volumen Telediastólico del VI Nitratos Tratamiento oral o IV para alivio de la angina Efecto Vasodilatador IV: Angina recurrente o signos de IC Contraindicados con los inhibidores de Aumento de flujo coronario colateral la 5-fosfodiesterasa ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 40. SCA Sin Elevación del Segmento ST Anti- Isquémico Vasodilatación Bloqueadores de Canales Ca √ Elección en angina Vasoespástica Reducción de contractilidad miocárdica √ Alivio sintomático de quienes reciben B-Bloq y nitratos Retraso de la conducción AV √ Contraindicaciones para BBloqueo ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 41.
  • 42. SCA Sin Elevación del Segmento ST Terapia Antiplaquetaria Acido Acetil-Salicilico Dosis Inicial 300 mg Sin cubierta enterica Continuar 75 a 160 mg/día Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 43. SCA Sin Elevación del Segmento ST Terapia Antiplaquetaria Clopidogrel Variabilidad de respuesta Prodroga Irreversibilidad del efecto Demora en tiempo de acción Alergia a aspirina Dosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/día Dosis Inicial 600 mg en pacientes que serán sometidos a intervención rápida Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 44. SCA Sin Elevación del Segmento ST Terapia Antiplaquetaria Otras Tienopiridinas Características Prasugrel Ticagrelor Carga 60 mg 180 mg Mantenimiento 10 mg 90 mg Resultados clínicos Menor que Clopidogrel Menor que Clopidogrel Sangrado Mayor Sin aumento Comentarios ACV previo, AIT, >75 años, W<60Kg Disnea, bradicardia, aumento de creatinina y acido úrico Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 45. SCA Sin Elevación del Segmento ST Terapia Antiplaquetaria Otras Tienopiridinas Clopidogrel Prasugrel Ticagrelol Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible Activación Profármaco Profármaco Fármaco Activo Inicio 2-4 h 30 m 30 m Duración 3-10 d 5-10 d 3-4 d Interrupcion pre-Cx 5d 7d 5d ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 46. SCA Sin Elevación del Segmento ST Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofiban (Agrastat) • Bolo: 0.25mg/kg • Infusión: 0.125 mcg/kg/min • Vida media: 30 min • Efecto: hasta 10 días – Vida media larga • Bolo: 180 mcg/kg • Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96 horas • Depuración menor de 50 ml/min: 1 mcg/kg/min • Cirugía: retirar 4 días antes • Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min • Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h. • Depuración menor a 30 - 50% dosis • Vida media corta Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 47. SCA Sin Elevación del Segmento ST Tratamiento Anticoagulante Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Fondaparinux Bivalirudina ESTRATEGIA Invasiva Urgente Invasiva Temprana Invasiva Conservadora Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 48. SCA Sin Elevación del Segmento ST Tratamiento Anticoagulante Heparina no fraccionada Fondaparinux Enoxaparina • • • • • • • • • • • • DI: años: 1 SC y continuar <75 2.5 mg mg/kg c/12h 2.5 mg c/día Mantener durante hospitalización hasta máximo 8 días ≥75 años: 0.75 mg/kg c/12h Bolo 60 U/kg (Max 4.000 U) Retirar 24 mg/kg/día TFG <30: 1 h antes de la Cirugía Infusión de 12 U/kg (Max 1.000U) Falla renal con depuración entre 30 a 60 mL/min Mantener durante hospitalización hasta máximo 8 días TPT 1.5 a 2.o veces control (50 a 70 seg) Sexo femenino Retirar 12 a 24 h antes de la Cirugía Trombocitopenia Historia de sangrado Creatinina <2.5 en Hombres y <2.0 en mujeres Edad mayor a 75 años CRUSADE mayor o igual a 40 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 49. SCA Sin Elevación del Segmento ST Antitromboticos Directos Elección en trombocitopenia inducida por heparina Bivalirudina Bolo IV de 0.1 mg/kg Infusión de 0.25 mg/kg/h. Antes de ICP Bolo de 0.5 mg/kg Infusión 1.75 mg/kg/h Suspender 3 horas antes de la Cirugia Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 50. SCA Sin Elevación del Segmento ST Trombolisis No recomendada Activa plaquetas aumentando el tromboxano A2, trombina, factor activador de plaquetas y el inhibidor del activador tisular del plasminogeno ESTADO PROTROMBÓTICO Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 51. SCA Sin Elevación del Segmento ST Estrategias de Manejo Intervencionista Conservadora Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 52. SCA Sin Elevación del Segmento ST Estrategias de Manejo INVASIVA: Riesgo Alto-Intermedio Antiagregantes plaquetarios Oxigeno Anticoagulación Nitratos Betabloqueador NO INVASIVA: Riesgo Bajo ASA Anticoagulación Prueba de esfuerzo Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 53. Predictor Puntaje Predictor Hematocrito de base Puntaje SCA Sin Elevación del Segmento ST Genero < 31 9 Hombre 0 31 – 33.9 7 Mujer 8 34 – 36.9 3 37 – 39.9 2 ≥ 40 0 Signos de falla cardiaca a la presentación No Depuración de creatinina < 0 – 15 39 15 – 30 35 30 – 60 28 60 – 90 17 90 – 120 7 121 0 Frecuencia cardiaca ≤ 70 0 71 – 80 3 81 – 90 6 101 – 110 8 111 - 120 10 ≥ 121 11 0 Si 7 EV previa No 0 Si 6 Diabetes mellitus No 0 Si 6 PAS Riesgo de Sangrado CRUSADE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Puntaje total (rango 1 – 100) Riesgo de sangrado ≤20 (muy bajo) 3.1% 21 – 30 (bajo) 5.5% ≤ 90 10 91 – 100 8 31 – 40 (moderado) 8.6% 101 – 120 5 41 – 50 (alto) 11.9% 121 – 180 1 > 50 (muy alto) 19.5% 181 – 200 3 ≥ 201 5 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 54. SCA Sin Elevación del Segmento ST Bajo Riesgo TERAPIA INICIACIÓN DURACIÓN INCIDENCIA REDUCIDA Anti- isquemicos B-Bloq Nitroglicerina Inmediatamente Diltiazem- Verapamilo Durante hospitalización, posiblemente indefinido Isquemia recurrente NE IAM, Isquemia recurrente Estatinas Después de Alta Indefinidamente Isquemia Recurrente Antiagregantes Aspirina Clopidogrel Indefinidamente Inmediatamente Muerte, IAM 1-12 m IAM, isquemia recurrente Anticoagulante HNF Inmediatamente 2-5 d Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009 Muerte o IAM
  • 55. Alto Riesgo TERAPIA SCA Sin Elevación del Segmento ST INICIAR DURACIÓN INCIDENCIA REDUCIDA Anti- isquemicos B-Bloq Nitroglicerina Muerte, Isquemia recurrente, IAM Inmediatamente Durante hospitalización, posiblemente indefinido Diltiazem- Verapamilo NE IAM, Isquemia recurrente Hipolipemiantes Estatiinas Después de Alta Indefinidamente Isquemia Recurrente Antiagregantes Aspirina Clopidogrel INH GP Iib/IIIa Inmediatamente Al tiempo de PCI Indefinidamente Muerte, IAM >12 m IAM, isquemia recurrente 12-24 h pos PCI IAM Anticoagulante HNF Enoxaparina Bivalirudina 2-5 d, PCI exitosa Hospit, PCI exitosa IAM, isquemia recurrente >72h, PCI exitosa Inmediatamente Muerte o IAM Sangrado Manejo Intensivo Caronariografia + Revascularización 36-80 pos Hospit; 24 h en muy alto riesgo IAM, isquemia recurrente Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009
  • 56. SCA Sin Elevación del Segmento ST Beneficio clínico de las estatinas: ¿hemos cubierto todo el espectro? Rev Esp Cardiol Supl. 2011
  • 57. En la oscuridad de la noche abrió levemente los ojos, algo había acontecido, no sabía qué, pero todo era diferente… Entonces recordó aquellas últimas palabras: “Me recordarás en el momento más oscuro de tu vida, cuando llegues al fin de tus días y sientas el vacío de la noche insomne bajo tu lecho, agobiándote los pensamientos con recuerdos eternos de momentos pasajeros" Reflexionó de pronto, al sentir ese dolor en el pecho presente desde la mañana… Pensó: Oh, triste corazón, tantas veces has sido quebrantado, ahora en la soledad de los días eres mi única compañía. Deja ya de sufrir, los recuerdos déjalos partir y, con ellos también dejadme ir al encuentro eterno con los míos… Entonces, el corazón, al escuchar estas palabras sintió alivio… Y como un arrullo poco a poco, por primera vez en su vida fue dejando de latir al mismo tiempo que ambos dejaban de sufrir…