1. Universidad de Costa Rica
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Departamento Clínico del HSJD
Carlos Flores Angulo
Rebeca Quesada Ramos
Katherine Sancho Tamayo

2. I- FI: Masculino, 24 años, vecino de
Pavas. Trabajó como modelo en TV y
otros medios en México durante los
últimos dos años.

3. II- PA:
Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente
10 deposiciones diarias al inicio, la última semana
disminuyeron las deposiciones a 4 al día, de características
líquidas, abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y
restos alimentarios; asociado a vómitos postprandiales de
contenido gástrico y dolor abdominal en hipocondrio izquierdo,
sin irradiación, intensidad 6/10, asociado a distensión
abdominal y borborigmos, sin esteatorrea. Se encuentra con
astenia y adinamia desde hace 1 mes. Presentó pérdida de
aproximadamente 5 kg de peso en las primeras 2 semanas de
cuadro diarreico. Además presentó un único cuadro de disnea
de pequeños esfuerzos al momento de consulta en
emergencias. Refiere cefalea universal opresiva, de 3 días de
aparición, intensidad 10/10, no irradia, no alivia con ningún
medicamento, aumenta al movilizar la cabeza y ojos; y asocia
fotofobia.

4. III- APNP: IV- APP:
Sin antecedentes
• Etilista de fines de semana Mórbidos
4 tragos de guaro. Niega sinusitis, otitis,
pancreatitis, enteropatías.
• Niega tabaquismo y uso de
drogas ilícitas.
• Homosexual, no siempre V- AHF:
ha utilizado métodos de Niega antecedentes de
barrera. Niega ETS Importancia relacionados

5. VI- RAS:
El paciente ha observado su piel reseca y pálida, pero no
precisa desde hace cuánto tiempo. Luego de 15 días
posterior al internamiento refiere dolor mandibular
izquierdo, intensidad 7/10, que irradia a región
temporoparietal ipsilateral y no alivia con ningún
medicamento. Niega palpitaciones, cianosis, disnea
paroxística nocturna y ortopnea. Refiere que al ponerse de
pie se marea, no precisa desde cuando inicia. Niega
hematemesis, melena y acolia. Cuadro progresivo de
dificultad para retener los nombres de las personas y los
números de teléfono, no precisa desde cuándo. Niega
nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia,
otodinia, congestión nasal, regurgitación basal posterior

6. PA 100/64 mmHg. (debido al estado Conjuntivas pálidas. PINR, reflejos foto-
del paciente no se realizan maniobras motores conservados, no se realiza fondo de
de ortostatismo) FC 78 lat/min. Pulso ojo (fotofobia).
saltón, ritmo regular. FR 15 resp/ min.
Afebril. P 42 kg. T 1.73 m. Lesiones blanquecinas en cavidad
oral. Oídos y nariz sin alteraciones.
Tórax simétrico con
disminución de la masa
pectoral. CPL sin ruidos Cuello sin adenopatías ni masas
agregados. Área precordial sin palpables. Tiroides no palpable,
frémito ni movimientos no ingurgitación yugular.
hiperdinámicos. RsCsRs sin
soplos, sin S3 y S4. Pulsos Abdomen timpánico blando,
femoral y tibial palpables. Sin depresible e indoloro, sin
edemas podálicos. Llenado ascitis, No adopta posiciones
capilar retardado. antiálgicas. Peristaltismo
disminuido. No irritación
peritoneal. No masas ni
Consciente, orientado, respirando
O2 por nasocánula, acianótico,
visceromegalias palpables .
pálido. En decúbito dorsal con
No signos de irritación meníngea.
dificultad para el movimiento. Coordinación y sensibilidad
Somnoliento, edad aparente conservada. Memoria alterada* No
coincide con la cronológica MMST. Fuerza muscular normal.
Pares craneales: afección sensitiva: N
mandibular izquierdo.

7. Química
Hemograma
Glucosa mg/dl 152
GB 3.6 x103
UN mg/dl 6.0
GR 3.13 x 106
Creat. /dl 0.46
Hb g/dl 9
Na mmol/l 130 Gases arteriales
Hcto 27%.
K mmol/l 3.3 pH 7.48
VCM Fl 85
Cl- mmol/l 106 pCO2 mmHg 17.6
HCM pg 29
Ca mg/dl 7.3
pO2 mmHg 107.9
AST UI/L 24 HCMC g/dl 34
Sat O2% 98.1%.
ALT UI/L 25 Plaquetas 165 x103
HCO3 mmol/L 13.0
FA UI/L 70 Linf. 18% 0.33x103
BT mg/dl 0.4 Monoc. 8% 0.27x103
BD mg/dl 0.1 Neut. 63 % 2.95x103
LCR
BI mg/dl 0.32 Eosin. 0% 0
Glu mg/dL 43
GGT UI/L 27 Basófilos 0% 0.01x103
Globulinas Negativas-
Proteínas totales 5.3 Micropt. Mg/dl 74 Bandas 11%
g/dL
Color Incoloro Reticulocitos 1.93%
Alb g/dL 1.9
Aspecto Ligeramente RDW-CV 15
Globulina g/dL 4.6 turbio
Fracción de 14.70
Colesterol mg/dL 70 Leucocitos mm3 6 reticulocitos
Trigliceridos 59 Eritrocitos mm3 10 inmaduros
mg/dL
Crenocitos 100%
HDLmg/dL 19
Presión de entrada 26 mmH20
LDLmg/dL 39

9. Se trata de un hombre joven con cuadro
crónico de diarrea y vómitos con afección a
nivel neurológico, neumológico y
hematológico

11. • Masculino, 24 años
• 30 días:
– Astenia
– Adinamia
– Somnolencia
• Ingreso:
– Pérdida de peso: 5 Kg en dos semanas
– P 42 kg.
– T 1.73 m.
– Afebril

12. • Masculino, 24 años
• 30 días: Hombre joven con cuadro
– Astenia
crónico de pérdida de peso,
– Adinamia
estado de desnutrición grado
– Somnolencia
III y síntomas constitucionales
• Ingreso:
– Pérdida de peso: 5 kg en dos semanas
– P 42 kg.
– T 1.73 m.
– Afebril

13. • Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas
abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos
alimenticios
• Vómitos postprandiales de contenido gástrico
• Abdomen timpánico blando, depresible
• Sin ascitis
• No adopta posiciones antiálgicas
• Peristaltismo disminuido
• No masas ni visceromegalias palpables
• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a
distensión abdominal y borborigmos
• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia
• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia

14. • Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes,
amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios
• Vómitos postprandiales de contenido gástrico
• Abdomen timpánico blando, depresible
• Sin ascitis
• No adopta posiciones antiálgicas
• Peristaltismo disminuido
• No masas ni visceromegalias palpables
• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a
distensión abdominal y borborigmos
• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia
• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia
Cuadro crónico de diarrea y vómitos

15. AST UI/L 24
ALT UI/L 25
FA UI/L 70
BT mg/dl 0.4
BD mg/dl 0.1
BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl)
GGT UI/L 27
Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl)
Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1)
Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5)
Colesterol mg/dL 70 (<200)
Trigliceridos mg/dL 59
HDLmg/dL 19 (35-70)

16. AST UI/L 24
ALT UI/L 25
FA UI/L 70
BT mg/dl 0.4
BD mg/dl 0.1
BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl)
GGT UI/L 27
Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl)
Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1)
Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5)
Colesterol mg/dL 70 (<200)
Trigliceridos mg/dL 59
HDLmg/dL 19 (35-70)
Hipoalbuminemia

17. • Debilidad general
• Dificultad para movilización
• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral
• PINR, reflejos foto-motores conservados
• Normoreflexia.
• No signos de irritación meníngea
• Coordinación y sensibilidad conservada.
• Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las
personas y los números de teléfono
• Fuerza muscular normal
• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que
no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la
cabeza y ojos; asociando fotofobia.

18. • Debilidad general
• Dificultad para movilización
• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral
• PINR, reflejos foto-motores conservados
• Normoreflexia.
• No signos de irritación meníngea
• Coordinación y sensibilidad conservada.
• Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las
personas y los números de teléfono
• Fuerza muscular normal
• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que
no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la
cabeza y ojos; asociando fotofobia.
Cuadro de cefaleas y deterioro cognitivo

19. LCR Paciente
Glu mg/dL 43
Globulinas Negativas
Micropt. Mg/dl 74
Color Incoloro
Aspecto Ligeramente turbio
Leucocitos mm3 6
Eritrocitos mm3 10
Crenocitos 100%
Presión inicial 26 mmH2O

20. LCR Paciente
Glu mg/dL 43
Globulinas Negativas
Micropt. Mg/dl 74
Color Incoloro
Aspecto Ligeramente turbio
Leucocitos mm3 6
Eritrocitos mm3 10
Crenocitos 100%
Presión inicial 26 mmH2O
Alteración en el LCR

21. Normal Bacteriana Viral TB / Hongos
Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100
Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos Linfocitos
Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal Baja
Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dl
Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5
mmol/l
Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o Aumentada
ligeramente
elevada
Aspecto y color Claro y Turbio / amarillento Claro y Claro o
transparente transparente ligeramente turbio

22. Normal Bacteriana Viral TB / Hongos
Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100
Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos Linfocitos
Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal Baja
Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dl
Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5
mmol/l
Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o Aumentada
ligeramente
elevada
Aspecto y color Claro y Turbio / amarillento Claro y Claro o
transparente transparente ligeramente turbio
Meningitis sugestiva por TB o por Hongos

23. Gases arteriales
• pH 7.48
• pCO2 17.6
• pO2 107.9
• Sat O2% 98.1%
• HCO3 13.0

24. Gases arteriales
• pH 7.48
• pCO2 17.6
• pO2 107.9
• Sat O2% 98.1%
• HCO3 13.0

25. < 7.4 >
Alcidemia Acidosis Alcalosis Alcalemia
HCO3
HCO3
pH: 6.1 + log (HCO3)
pCO2
pCO2 pCO2
respiratoria

26. Gases arteriales
• pH 7.48
• pCO2 17.6
• pO2 107.9
• Sat O2% 98.1% Alcalosis respiratoria
• HCO3 13.0
crónica

27. PCO2 = 17.6 mmHg
HCO3- = 13.0 mM/L
1. El PCO2 a disminuido en 18
(En San José normal de PCO2 = 35,6 mmHg y tiene 17,6(en San José).
En alcalosis respiratoria crónica
HCO3- baja 5 mmol x c/ 10 mmHg que disminuye PCO2
5: 10 :: X : 18… x=9
entonces : debió de disminuir en 9 el bicarbonato.
Valor de referencia de bicarbonato es 21,9 mM/L.
21, 9 – 9 = 12,9 mM/L!!!

28. Datos a nivel respiratorio
• FR 15 resp/ min.
• Disnea de pequeños esfuerzos
• Respirando O2 por nasocánula
• CPL sin ruidos agregados
• Acianótico
• Asma y EPOC (-)
• Hemoptisis (-)
• Tabaquismo (-)

29. Datos a nivel respiratorio
• FR 15 resp/ min.
• Disnea de pequeños esfuerzos
• Respirando O2 por nasocánula
• CPL sin ruidos agregados
• Acianótico Disnea pequeños
• Asma y EPOC (-)
• Hemoptisis (-) esfuerzos
• Tabaquismo (-)

30. Química
• Glucosa 152
• NU 6.0
• Creat. Sérica 0.46
• Na 130
• K 3.3
• Cl- 106
• Ca 7.3

31. Química
• Glucosa 152
• NU 6.0
• Creat. Sérica 0.46
• Na 130 Hiponatremia
• K 3.3
• Cl- 106 Hipocalemia
• Ca 7.3

32. Interpretación de UN y Creatinina
IMC:14
Masa muscular Creatina Creatinina disminuida
Desnutrición
Proteínas de la dieta NU disminuido

33. Hiponatremia
LEC contraído LEC LEC normal
ortostatismo Sin cambios
LEC expandido
edemas
Na urinario Na urinario alto
Na urinario
BAJO ALTO Osmolalidad sérica
excreción excreción BAJO ALTO medida
excreción excreción
Causa renal Normal Baja
Causa
extrarrenal: Icc Inf. Renal Brecha osmolal Prueva dilución
Aporte Potasio sérico Cirrosis urinaria
aumentada
Pérdidas Nefrosis
Diuréticos Normal o Alto Hipoalbuminemia
bajo Sd cel SI NO
Potasio enferma
Tubulopatía Urinario Trastorno
Diuréticos bajo osmostato SIADH
Déficit mineralocorticoide
Fuente: Principios de fluidoterapia. Dr. Luis Fernándo Briceño R. 2003

34. Corrección del Ca
• Albumina 1.9g/dL
• Calcio sérico 7.3 mg/dL
• Calcio corregido (mg/dL) =
calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre)
• 7.3 mg/dL + 0.8(4-1.9) = 10,2 mg/dL

35. • Hb 9 g/dl
• Hcto 27%.
• GR 3.13 x106
• VCM: 85
• HCM: 29
• CHCM: 34
• RDW-CV 15
• Reticulocitos 1.93%
• Leucocitos 3.600 x103
 Linfocitos 18%, 0.33x103
 Monocitos 8%, 0.27x103
 Eosinófilos 0%, 0
 Basófilos 0%, 0.01x103
 Neutrófilos 63%, 2.95x103
 Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3

36. • Hb 9 g/dl
• Hcto 27%.
• GR 3.13 x106
• VCM: 85
• HCM: 29
• CHCM: 34
• RDW-CV 15
• Reticulocitos 1.93%
• Leucocitos 3.600 x103
 Linfocitos 18%, 0.33x103
 Monocitos 8%, 0.27x103
 Eosinófilos 0%, 0
 Basófilos 0%, 0.01x103
 Neutrófilos 63%, 2.95x103
 Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3

38. Corrección #1 en anemia:
En una persona con un recuento de reticulocitos de
9%, Hb 7.5 g/dl, Hcto 23%, el recuento absoluto es:
9 x (7.5/15) [o x (23/45)] = 4.5%
El cálculo en nuestro caso es:
1.93 x [9/14.8]: 1.17%

40. Corrección #2:
En una persona con un recuento de reticulocitos
de 9%, Hb de 7.5 g/dl y Hcto de 23%, el índice de
producción de reticulocitos será:
9 x (7.5/15) = 2.25
2
El cálculo en nuestro caso es:
1.93 x [9/14.8]: 0.58
2

41. • Hb 9 g/dl
• Hcto 27%.
• GR 3.13 x106
• VCM: 85
• HCM: 29 Pancitopenia,
• CHCM: 34
• RDW-CV 15 anemia microcítica,
• Reticulocitos 1.93% normocrómica
• Leucocitos 3.600 x103
arregenerativa, y desviación
 Linfocitos 18%, 0.33x103
 Monocitos 8%, 0.27x103
a la izquierda
 Eosinófilos 0%, 0
 Basófilos 0%, 0.01x103
 Neutrófilos 63%, 2.95x103
 Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3

42. • PA 100/64 mmHg.
• FC 78 lat/min.
• Pulso saltón y ritmo regular
• Mareos al levantarse
• RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4
• Llenado capilar retardado
• Sin edemas podálicos
Normal
• Acianótico
• Pulsos femoral y tibial palpablesr
• Sin antecedentes HTA, cardiopatía
• Palpitaciones (-), DPN (-), ortopnea (-)

43. • Conjuntivas pálidas
• Lesiones blanquecinas en cavidad oral
• Piel reseca y pálida

44. • Conjuntivas pálidas
• Lesiones blanquecinas en cavidad oral
• Piel reseca y pálida
Lesiones blanquecinas en cavidad oral

46. • Gastrointestinal
• Medio Interno
• Neurológico
• Hematológico
• Piel y faneras

48. Masculino de 24 años con estado de desnutrición grado III,
cuadro de diarrea inflamatoria crónica, meningitis sugestiva
por TB o por Hongos, alcalosis respiratoria crónica,
hiponatremia hipovolémica e hipocalemia. Pancitopenia y
anemia microcítica normocrómica arregenerativa, con
desviación a la izquierda.

49. Frases
• “Solo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es
invisible para los ojos” Antoine de Saint-Exupery
• Conocer nuestra ignorancia es la mejor parte del
conocimiento. Proverbio chino
• “Con el tiempo te das cuenta de que en realidad lo mejor no
era el futuro sino el momento que estabas viviendo justo en
ese instante” JorgeLuis Borges

50. Muchas gracias!