Tema 25 - deformidades del raquis

Lección 25.- Deformidades del raquis 1
Prof. J. Gascó; Prof. M. Laguía

TEMA 25. DEFORMIDADES DEL RAQUIS

El raquis está compuesto por un sofisticado conjunto musculoesquelético cuyo equilibrio
puede alterarse por numerables causas, especialmente durante el crecimiento. Es una columna
segmentada y compuesta por vértebras que junto al sacro componen el esqueleto axial.
Las desviaciones pueden aparecer en el plano sagital y el coronal. Su diagnóstico precoz va
a ser fundamental por el rápido deterioro que pueden sufrir dichas curvas durante el período de
crecimiento. La estabilidad del raquis va a depender de factores intrínsecos y extrínsecos. La
estabilidad intrínseca está mantenida por los siguientes elementos:
- Vértebras y discos intervertebrales
- Carillas articulares vertebrales y sus cápsulas
- Ligamentos interespinosos, supraespinosos, amarillo y ligamentos anterior y posterior
- Músculos cortos intervertebrales
Los elementos extrínsecos son:
- Músculos abdominales
-.Caja torácica y articulaciones costotransversas

DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DEL RAQUIS
La columna vertebral deriva de 2 masas de mesodermo situadas alrededor de la notocorda.
Esta induce a la fragmentación de las masas en:
- Mesodermo paraxial, que se fragmentan a su vez en somitas por inducción de la notocorda.
- Mesodermo intermedio o cordón nefrógeno.
- Mesodermo lateral (celoma).
En el embrión empiezan a surgir a cada lado de la notocorda, pares de somitas
mesodérmicos como si fueran bloques. Al final de la quinta semana tienen un número máximo de
42 somitas.
Cada somita o segmento mesodérmico se diferencia en 3 grupos celulares : 1) Dermatomo,
2) Miotomo, y 3) Esclerotomo, que es el que va a dar lugar a la columna vertebral.
A partir de este momento, seguirá 3 estadios:
1) Fase membranosa o blastomal. Cada pareja de esclerotomos comienza a general una
masa mesenquimal que rodea la notocorda. Cada masa se mantiene en el mismo nivel de los
somitas y de los nervios espinales correspondientes y se limita, por arriba y por abajo, por las
arterias intersegmentarias.
Estas masas esclerotómicas se establecen en cada segmento con una mitas superior menos
densa y una mitad inferior mas densa, asi, cada vértebra se formará por la unión de la mitad inferior
con la superior de la que le sigue.
El mesénquima derivado de la porción más densa, que ahora se encuentra en la parte
superior, se condensa y se convierte en el disco intervertebral. El centro de cada disco mantiene un
vestigio de notocorda, configurando el núcleo pulposo.
Como consecuencia de estos procesos, los pares de arterias acompañantes, que
originariamente estaban en posición intersegmentaria, adoptan una nueva situación, introduciéndose
en la mitad de los cuerpos vertebrales.


Recordar que cada miotomo coincide con la mitad superior e inferior de 2 vertebras
adyacentes, asÍ como cada nervio espinal. Este desplazamiento intervertebral facilita que los
músculos puedan doblar la columna.
2) Fase cartilaginosa o condrógena. Da comienzo en la 6ª semana de vida embrionaria,
la columna mesenquimal se trasforma en cartilaginosa debido a la aparición de 4 núcleos de
condrificación : dos núcleos para el cuerpo vertebral y otros dos núcleos para el arco vertebral. Las
diversas apófisis de una vértebra cartilaginosa son crecimientos secundarios. Las articulaciones
se inician al 2º mes y las cápsulas y ligamentos proceden del tejido blastemal que rodea estas
estructuras.
3) Fase de osificación u osteógena. Comienza a partir del 3º mes, apareciendo 3 puntos de
osificación por vértebra. La osificación de los arcos es progresiva a nivel caudal, mientras que la de
los cuerpos es en sentido craneal, pero luego pasa a ser caudal. La unión de los arcos se produce en
el 1º año, y su unión a los cuerpos vertebrales a los 3-6 años, empezando por la región torácica. Los
centros de osificación secundarios aparecerán más tarde y son epifisarios. El proceso de osificación
no termina hasta los 18-20 años, momento en el que la columna empieza a envejecer.
Debido a que el tejido del que deriva el raquis es el mismo que el urinario, pleural y
cardiaco, en el caso de que aparezcan malformaciones congénitas deberemos descartarlas a estos
niveles también.

POSTURA DEL RAQUIS
La unidad funcional del raquis se componen de: 2 vértebras, disco, articulación
interfacetaria, ligamento intervertebral anterior y otro posterior, ligamento interespinoso, y la
musculatura. La columna en el plano coronal es prácticamente recta y cualquier desviación que
cumpla ciertos requisitos que luego veremos se llamará escoliosis. En el plano sagital existen
cuatro curvas, dos de convexidad anterior que se denomina lordosis, caso de la región cervical y
lumbar. Las otras dos son de convexidad posterior y se denomina cifosis, existiendo en la región
dorsal y en el sacro.
En cuanto a las curvaturas del neonato. En el plano sagital (perfil) aparecen curvas que van
a desarrollarse con la maduración postnatal. Estas sirven para lograr que a menor peso haya mayor
flexibilidad y mayor posibilidad de adoptar actitudes y posiciones.
En el embrión toda la columna adopta una cifosis que es la posición que adopta en el seno
materno. La lordosis cervical y la lumbar se adquieren con la maduración. En la parte anterior de la
columna del niño al nacer aparecen unas muescas que corresponden a la persistencia de la arteria
nutricia que desaparece con la madurez. Posteriormente con el desarrollo del niño y su musculatura
van apareciendo en el raquis sus curvas fisiológicas.

TIPOS DE DEFORMIDAD
Como en cualquier otra parte del esqueleto las deformidades pueden ser: no estructurales y
estructurales. Las primeras son de carácter compensador o reactivo, como son las ocasionadas por
dismetrías o contracturas antiálgicas. En estos casos las vértebras no mostrarán modificaciones en
su forma. En las deformidades estructuradas participan elementos extrínsecos e intrínsecos. Serían
las escoliosis idiopática y congénita, cifosis y enfermedad de Scheuerman.
Estudiaremos las deformidades:
1. Escoliosis
2. Cifosis
3. Hiperlordosis


ESCOLIOSIS
Se define la escoliosis como una deformidad del raquis en los tres planos del espacio,
apareciendo una inclinación lateral en el plano frontal, originando una curvatura que normalmente
no existe, un componente rotacional de la columna sobre su eje vertical y una lordosis.
La escoliosis es posiblemente la afectación más agresiva, dramática y deformante que
afectan al raquis. Aparece en la mayoría de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a
empeorar con brotes de crecimiento agudo.
La incidencia varía según los países. En España afecta al 3´5% de la población
preferentemente a las mujeres con una relación de 4:1.
Su diagnóstico precoz es importante ya que el uso de un corsé ortopédico puesto
precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera.
La gran mayoría de escoliosis (90%) son de causa desconocida –escoliosis idiopática-
y evolucionan de una manera impredecible; el resto (8-9%), aunque son de causa conocida (ej:
neurofibromatosis, paralítica,......) tampoco se puede predecir su evolución. Es importante la
deformidad estética que ocasiona, y si se dejan evolucionar, pueden llegar a producir alteraciones
cardiorrespiratorias o alteraciones de médula cuando se trata de graves curvas.
Para la distinción entre curvas estructurales de las no estructurales se realiza una maniobra
exploratoria que se denomina test de ADAMS, consistente en hacerle flexionar el tronco hacia
delante y observar el contorno del tronco desde detrás del paciente. Si en dicha posición la
deformidad desaparece o muestra el perfil simétrico es que se trata de una curva no estructural.
Por el contrario las curvas estructurales muestran una notable prominencia del hemitórax
correspondiente a la convexidad.
CLASIFICACIÓN
a. Estructuradas
Idiomática. (80-90%) con sus tres formas clínicas
a) Infantil (desde 0 a 3 años) Es mas frecuente en varones. La desviación en latero-flexión se
desvía a la izquierda en un 90% de los casos y sobre todo en la región torácica. Hay que diferenciar
entre:
- Escoliosis resolutivas: se resuelven espontáneamente en el 85%).
- Escoliosis progresivas: la progresión puede ser más o menos maligna (incluso con
riesgo vital), mientras dura el crecimiento. Cuanto más temprana aparece peor es la evolución
y el pronóstico. Ambos dependen del llamado “Angulo de Metha” y de las fases de Metha. El
tratamiento debe ser preventivo y precoz, por ello es importante realizar una radiografía antes de los
3 años.
En ángulo de Metha se calcula trazando una tangente en el platillo inferior de la vértebra
apical de la escoliosis, que es la que se encuentra más rotada y más deformada. A continuación se
traza una perpendicular a dicha tangente que pase por el centro del soma vertebral y se trazan las
líneas que pasen longitudinalmente por las costillas hasta que corten dicha perpendicular. Así se
forman dos ángulos. En niños <3 años:
- Si la diferencia entre los ángulos de ambos lados costo-vertebrales es menor de 20º es que
se trata de una escoliosis resolutiva.
- Si dicha diferencia es mayor de 20º será una curva progresiva progresiva.


b) Juvenil (desde 3 a 10 años) Se da con igual frecuencia en niños y niñas. Suelen ser
progresivas y pueden adquirir deformidades graves, dando problemas respiratorios a nivel torácico,
por eso el tratamiento debe ser precoz.
c) Adolescente (más de 10 años): Más frecuente en mujeres (90%) y en el lado derecho a
nivel lumbar (D6-L3). Es menos peligrosa por tener menos tiempo para empeorar, debido a que
está sometida a menos brotes de crecimiento agudo. Si tras la menarquia la curvatura es < 30º se
considera estable, si por el contrario es mayor, tienden a progresar, lo que es lo más frecuente.
Produce importante dolor que es causa de cirugía.
2. Neuromuscular. Paralíticas o neuropáticas. Su intensidad en parte depende de la potencia
que tengan los músculos sanos para crear las curvas compensadoras. Presentan curvas menos
rígidas, pero suelen causar alteraciones pulmonares como sucede en las curvas escolióticas ern
pacientes con parálisis cerebral. Progresan tan rápidamente que no dan tiempo a que aparezcan
curvas compensadoras (son únicas) y pueden llegar a desequilibrar la cabeza, no manteniéndose ni
siquiera sentados.
Son de dos tipos:
- Neuropática (Parálisis cerebral, Siringomielia, Tumores)
- Miopática (Artrogriposis, Distrofias musculares)
3. Congénita. Debidas a alteraciones de la segmentación y división de los somitas. Mac
Ewen las clasificó en:
- Fallos de formación: puede ser parcial o completa con parición de vértebras cuneiformes
o en cuña, hemivértebras, vértebras en mariposa (soma no cerrado), vértebras mixtas, en barra
congénita y defecto de la segmentación unilateral (la más grave por las deformaciones que conlleva)
o bien en bloque con defecto de la segmentación bilateral.
- Fallos de segmentación: que puede ser parcial unilateral o completa bilateral con
malformaciones de las costillas (agenesia, fusión, falta de segmentación).
Suelen diagnosticarse en los primeros años de vida y generalmente se trata de una curva
simple. Las curvas más graves son las originadas por barras unilaterales con hemivértebras
contralaterales y la menos grave es la barra completa bilateral ya que no progresa. Las curvas
causadas por hemivétebras son difíciles de predecir en su progresión.
Suelen ir acompañadas de otras malformaciones congénitas sobre todo renales o cardio-
pulmonares, y es importante descartar estas alteraciones. Responden mal al tratamiento ortopédico.
A veces debutan con paraplejías.
4. Neurofibromatosa. En el contexto de la enfermedad de Von Recklinghausen, se
caracteriza por manchas café con leche, neurofibromas periféricos y alteraciones de la columna de
pocas vértebras, con curvas cortas pero anguladas y con signos displásicos a Rx. En la Rx de perfil
pueden apreciarse vértebras en “scaloping”, Noran-Lobstain o festoneadas (forma de marradero de
barco), consecuencia de las lesiones vertebrales provocadas por el tumor neurofibromatoso. Son
curvas de extrema gravedad, ya que progresan también después del crecimiento, e incluso después
de operadas, pudiendo producir paresias o paraplejías.
5. Enfermedades mesenquimales. Por anomalía en la colágena, tal como sucede en la
enfermedad de Marfan o en la de Ehlers-Danlos.
6. Postraumáticas. consecuencia de fracturas, posquirúrgicas tras toracotomías, irradiación
7. Tumorales. Osteoma osteoide, histiocitosis
8. Otras. Hay otras enfermedades que pueden cursar con escoliosis, tal como sucede
en algunas displasias esqueléticas, enfermedades metabólicas como la homocistinuria o tras
infecciones.


No estructuradas
1. Postural
2. Histérica
3. Por dismetría de miembros o contracturas pélvicas
4. Inflamatoria

ETIOLOGÍA
Existen varias teorías que intentan dar una explicación a la escoliosis idiopática, y aún así, el
80% de las escoliosis siguen sin una etiología certera. Se combinan varios factores:
1) Factores genéticos: que influyen sobre el desarrollo del SNC, el crecimiento fisario y el
metabolismo.
2) Factores metabólicos o bioquímicos: que influirán sobre los músculos, la aparición de
asimetrías, proteoglicanos alterando fisis de crecimiento, déficit de vitamina C, Melatonina (sin
glándula pineal las ratas desarrollan escoliosis si tienen amputados los miembros superiores).
3) Factores neurógenos: la causa de la deformidad se atribuye a una disfunción menor del
tronco cerebral (relacionado con la melatonina), y por tanto no se trataría de una alteración primaria
del hueso o tejido conectivo.
La escoliosis idiopática se considera actualmente de origen genético y se ha demostrado
hereditaria y ligada al sexo
Para el otro 20% se determinan otras causas que pueden ser diversas y muchas de ellas
las hemos visto en la clasificación: parálisis muscular, ligamentos costo-transversos afectados,
alteraciones de los platillos de crecimiento vertebral, alteraciones de los cartílagos neurocentrales,
situados entre el soma vertebral y los pedículos.

DIAGNÓSTICO
La escoliosis es una deformidad del tronco y no una enfermedad y ante ella debe averiguarse
no solamente el tipo de deformidad sino su posible etiología y el pronóstico.
Los motivos por los que estos niños son llevados a la consulta son muy diversos, tales
como:
- Tener un hombro más alto que otro
- Escápula más prominente y asimétrica
- Relieve más acentuado de una de las mamas
- Irregularidades al confeccionar los vestidos (antiguamente las diagnosticaban las modistas)
- Asimetría observada en las revisiones médicas de los colegios.
Aunque lo más frecuente es que no podamos averiguar su causa, de ahí la frecuencia de
las idiopáticas, se debe prestar la atención de la presencia de signos clínicos atípicos que puedan
hacernos sospechar otras etiologías conocidas. El dolor está ausente y cuando lo hay se debe
sospechar la existencia de un osteoma osteoide.
Se pueden distinguir tres tipos de curvas según su localización:
1. Curvas torácicas, son aquéllas cuyo apex se encuentra entre Th2 a Th11.
Clínicamente se manifiesta por asimetría de hombros y escápulas, desequilibrio del tronco y giba
costal cuando se realiza el test de Adams.
2. Curvas lumbares, con apex entre L2 a L4. Clínicamente se aprecia asimetría de
flancos y prominencia de la musculatura paravertebral lumbar en el test de Adams.


3. Curvas toracolumbares, con apex entre Th12 y L1. hay desequilibrio de tronco,
asimetría de flancos y giba costal.
4. Curvas dobles torácica y lumbar, que clínicamente cursan con dismetrías en
miembros inferiores.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, lo importante es clasificar la escoliosis,
elaborar un pronóstico y un tratamiento para evitar la progresión.
En la anamnesis y la inspección del enfermo se debe seguir una sistemática y comenzar
por observar el raquis y realizar el test de Adams con objeto de averiguar si hay deformidad
estructurada o no. Como regla nemotécnica puede tenerse presente la palabra M I R A R:
- Mirar la columna durante los brotes de crecimiento
- Inspeccionar la columna a todos los niños durante el chequeo escolar.
- RX realizada en posición erecta si se descubre una deformidad, en proyección antero-
posterior.
- Aparecen curvas en todos los grupos de edad, pero especialmente a los 9-13 años.
- RX. a los padres si hay antecedentes por descartar papel genético.
El examen clínico se debe realizar primero con el paciente en ortostatismo observando:
- La nivelación de la pelvis, mirando si existe simetría de los miembros inferiores.
- Simetría de la cintura escapular y altura entre los dos acromion.
- Valoración del eje occipital o “test de la plomada”, dejando caer una plomada desde el
occipucio o desde C7. Si cae en el pliegue interglúteo, la escoliosis está equilibrada o compensada,
si no es así, va hacia una evolución rápida y un mal pronóstico, porque la escoliosis no está
compensada.
- Medir la gibosidad con el test de Adams.
- Observar al enfermo sentado, comparando su estatura de pie y en esta posición para ver si
crece el raquis o crece fundamentalmente en los miembros inferiores.
Con estas tres últimas mediciones se puede conseguir seguir la evolución del niño sin
necesidad de hacer radiografías nocivas de control continuamente.
- Examen dinámico para valorar la flexibilidad de la curva en los tres planos del espacio,
sagital, frontal y rotación mediante la suspensión del paciente desde la cabeza y observar si se
modifica la curva escoliótica.
- Exploración de SNC: tono, fuerza, reflejos, sensibilidad, coordinación, pares craneales,
pruebas cerebelosas
Diagnóstico radiográfico. Debe realizarse una radiografía en proyección anteroposterior en
chasis grande de 30cm por 90 cm. y en ortostatismo. También de perfil tiene valor para apreciar el
componente de lordosis que tienen las curvas escolióticas.
La radiografía también aporta otros datos para catalogar la etiología o hacer un diagnóstico
diferencial para descartar malformaciones, alteraciones en la densidad ósea, tumores metastásicos.
La medición de las curvas se puede hacer con el método de COBB o con el de FERGUSON. El
primero es más preciso y consiste en localizar la vértebra límite superior (inclinación máxima hacia
la concavidad) y se traza una línea tangente por su platillo vertebral superior. Luego se hace lo
mismo con la vértebra límite inferior de la curva. El ángulo que forman las perpendiculares a dichas
líneas es el ángulo de la curva. Hay que diferenciar la curva principal de las curvas secundarias
o compensadoras y en general la curva principal sigue los siguientes criterios: 1) es la de menor
flexibilidad, 2) suele ser la de mayor grado, 3) en caso de existir tres curvas suele ser la central.


La rotación vertebral debe valorarse y puede hacerse localizando la sobra radiográfica
de las apófisis espinosas y se establecen grados de rotación que se expresan con cruces (Método
de Cotrel). Hay otro método que es teniendo en cuenta la sobra de los pedículos vertebrales y
cuantificando su desplazamiento con una regla ya que está en relación con la rotación (Método de
Moe).
Hay que valorar la edad esquelética o grado de maduración ósea ya que el grado de
progresión de la curva está en relación con ello. Para ello debe observarse el núcleo de osificación
de las palas ilíacas y se valora su progresión entre 1 cuando está en su inicio y 5 cuando ha
finalizado (test de Risser). También puede hacerse observando los núcleos epifisarios de los somas
vertebrales.
PRONÓSTICO
Los factores pronósticos de la escoliosis son muchos y diversos. Los más importantes son: el
crecimiento, características de las curvas y la historia natural de la escoliosis.
1) Crecimiento. El empeoramiento de las curvas tiene lugar en los períodos de rápido
crecimiento, siendo la pubertad en la mujer el periodo más crítico. Con la aparición de la menarquia
en la mujer termina el brote de crecimiento prepuberal y por tanto es un momento crítico.
La edad en el momento del diagnóstico es otro factor que sirve para predecir el riesgo de
progresión, siempre que coincida la edad cronológica y la edad ósea. El riesgo de progresión es tres
veces mayor en niños menores de 12 años.
El sexo también tiene interés pronóstico ya que en niños adolescentes las curvas graves
suelen producirse en niñas.
2) Curvas. La intensidad de la curva tiene también interés pronóstico ya que curvas mayores
de 30º en pacientes inmaduros tienen riesgo de empeorar.
Las curvas de localización dorsal tienden a empeorar más que en otras localizaciones y
también cuando existen curvas dobles primarias.
Las curvas con mayor rotación suelen progresar más que las que no la tienen y también las
curvas muy rígidas. La hiperlordosis torácica o raquis plano es signo de mal pronóstico.
3) Historia natural. Las curvas de unos 20º-30º en niñas antes de la menarquia suelen
progresar fácilmente mientras que después lo hacen con menos frecuencia.
Los pacientes que han terminado su crecimiento con curvas de 30º o menos es raro que
aumenten de gravedad hasta que no interfieran otros factores como la degeneración discal con la
edad.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es: 1) control de la progresión de la curva hasta la madurez
esquelética, 2) corregir la deformidad existente, y 3) evitar las complicaciones derivadas de la
deformidad.
Tratamiento médico
Ningún tratamiento de este tipo ha demostrado tener efectos decisivos sobre la evolución de
la escoliosis. Se ha utilizado:
La rehabilitación con ejercicios de fisioterapia es inútil puesto que no solucionan la
escoliosis. Deben utilizarse como complemento del corsé, puesto que mejoran la postura (ficticio),
aumentan la flexibilidad, corrigen el desequilibrio muscular (ficticio), mejoran la función
respiratoria.
Hay curvas que pueden someterse a simple observación, como:


1) Escoliosis de curvas menores de 20º en adolescentes
2) Curvas con historia natural conocida que se sabe que no progresan
3) Curvas leves en adolescentes maduros
Tratamiento ortopédico
Pueden utilizarse:
1) Yesos correctores: hoy día no se utilizan.
2) Corsés u ortesis activas, en la actualidad se utilizan dos tipos:
a) Corsé de Milwaukee: introducido por Blount y Moe se utiliza para escoliosis torácicas
altas (por encima de T8). Se trata de un corsé activo, puesto que cuando el paciente trata de evitar
los puntos de apoyo del corsé, se endereza activamente, logra una acción de deflexión por el triple
apoyo, y una acción de elongación por la valva suboccipital. Estos corsés deben ser construidos por
especialistas cualificados, ya que su construcción es bastante difícil. Deben llevarse día y noche,
excepto una hora al día para higiene.
b) Corsé de Boston: se usa cuando la curva está por debajo de T7 es decir, para escoliosis
toraco-lumbares y lumbares por ello se denomina con las iniciales OTLS. Son mejor aceptados por
los pacientes que el corsé de Milwaukee, se utilizan también día y noche. En general se deben llevar
2-3 años en la adolescencia, el resto es variable.
3) Estimulación eléctrica trascutánea: Su eficacia no ha sido totalmente probada. Consiste
en la estimulación de los músculos de la convexidad. Sólo útiles en curvas con ángulos menores de
20º.
4) Tracción. Tracción vertebral de Cotrel y autotracción que consiste en la tracción entre
dos apoyos uno en la pelvis y otro en la región occipitomentoniana, donde se cuelga un peso a
través de una polea. Se utiliza como comienzo del tratamiento ortopédico y como preoperatorio en
las formas graves de escoliosis. Reduce las curvas escolióticas o cifóticas y debe utilizarse de forma
continuada.
Otra modalidad es la tracción con halo craneal: su ventaja fundamental es la fijación rígida
de cabeza y cuello. Sirve para flexibilizar la curva previamente a la cirugía.
Tratamiento quirúrgico
Su objetivo es detener la progresión de la escoliosis y corregir la deformidad.
Hay dos motivos para el tratamiento quirúrgico, uno por diagnóstico tardío con curva
escoliótica de agresiva evolución, otro por la ineficacia del tratamiento ortopédico. Lo ideal sería
no llegar al tratamiento quirúrgico, ya que se obtiene un raquis recto pero sin ninguna movilizadlo
cual supone una gran merma funcional.
Las indicaciones de la cirugía son fundamentalmente:
1) Progresión rápida de la curva en paciente inmaduro
2) Empeoramiento y progresión a pesar del tratamiento con el corsé
3) No aceptación del corsé
4) Presencia de curvas lordóticas torácicas
5) Cuando existe dolor torácico o lumbar
6) Cuando existe deterioro cardio-respiratorio
7) Alteraciones estéticas graves
Las técnicas quirúrgicas empleadas son:


- Varilla de Harrington con artrodesis completa: es un sistema de corrección pasivo, que a la
vez ayuda a la osteosíntesis, mediante injerto de hueso esponjoso. Se dejó de usar en 1983-4.
- Método de King y MOE: consiste en la artrodesis completa y la fusión vertebral, previa
corrección instrumental segmentaria con uñas y tornillos pediculares.
- Método de Dwyer y Zielke: El abordaje de la columna puede ser anterior o posterior, o
doble abordaje anterior y posterior. El abordaje anterior fue idea de Dwyer con fusión intersomática
y su instrumentación con cable y tornillos que conseguían la corrección de la curva y la fusión. Hoy
está en desuso esta instrumentación.
- Método de Luque: utiliza dos tallos y mediante alambres sublaminares corrige la curva.
Especialmente indicada en casos de curvas largas paralíticas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la cirugía de la escoliosis son múltiples. Por un lado encontramos
complicaciones inherentes a cualquier intervención quirúrgica, con el peligro sobreañadido de
poder dañar la médula espinal con las técnicas empleadas. Durante la intervención se lleva el
máximo cuidado para no lesionarla y se realiza estimulación eléctrica de la médula espinal, tanto
intraoperatoria como post operatoria. Obviamente, pueden producirse paraplejías como mayor
complicación.

HIPERCIFOSIS
Se denomina hipercifosis a una alteración en la alineación de la columna en el plano sagital
que aumenta la angulación convexa posterior normal en el raquis torácico (T4-T12).
CARACTERISTICAS GENERALES
En toda curva anormal cifótica debe cumplir los siguientes requisitos: 1) aumento de la
cifosis torácica, 2) aumento de las lordosis cervical y lumbar compensadoras, 3) anteversión
pélvica, 4) abdomen prominente, y 5) hombros redondos.
Existen dos tipos:
1. Hipercifosis angulares. En ella hay pocas vértebras implicadas y existe riesgo potencial
neurológico. De este tipo son:
a) Cifosis congénitas
- Por defecto de formación
- Por defecto de segmentación
b) Infecciosas, por espondilodiscitis ( enfermedad de Pott)
2. Hipercifosis redondeadas. En las que existen cuatro o más vértebras implicadas y suelen
tener una escasa afectación. De este tipo son:
a) Dorso curvo postural (30%)
b) Enfermedad de Scheuermann (15%)
c) Hipercifosis idiopática (35%)
d) Espondilitis anquilosante
e) Osteoporótica
f) Enfermedad de Marfan


EXPLORACIÓN Y FORMAS CLÍNICAS
La exploración clínica debe ir dirigida a la valoración y extensión de la curva con el
paciente primero en ortostatismo y posteriormente en decúbito supino para observar la flexibilidad
de la curva. Así mismo hay que medir los movimientos de flexión y movilidad de los segmentos
palpando las apófisis espinosas. Así mismo la distancia entre mentón y manubrio esternal.
Según su flexibilidad y sintomatología pueden ser:
1) Reductibles o funcionales, que se normalizan con autocorrección
2) Irreductibles o estructuradas, sólo se corrigen parcialmente
3) Dolorosas e indoloras
La exploración radiográfica debe ser cuidadosa y completa. Mediante la realización de una
radiografía lateral, y usando el método de Cobb, hallamos la magnitud angular de la columna. Esto
consiste en hallar el ángulo que se forma al trazar dos líneas paralelas a los platillos límite superior
e inferior de la cifosis en las vértebras T4 a T12 respectivamente, luego se traza una perpendicular
a estas líneas y se mide el ángulo que forman estas perpendiculares entre si. Lo normal es que el
ángulo sea de 30º a 40º, de forma que toda curvatura que exceda de 40º será patológica, así como la
aparición de una cifosis a nivel cervical o lumbar.

HIPERCIFOSIS CONGENITA
Hay diferentes tipos:
1. Defectos en la formación: bien en los somitas anteriores (cifosis) o en los anterolaterales
(cifoescoliosis). En ambos casos la deformidad se acentúa con el brote de crecimiento con el riesgo
que conlleva de lesión neurológica.
2. Defectos de segmentación anterior: la deformidad aparece al crecer la parte posterior de la
vértebra.
3. Mixtas o luxación rotatoria: Se unen las dos anteriores en un mismo segmento de la
columna.
Características.- Son deformidades congénitas que se caracterizan por:
1. Son progresivas, aumentando con el crecimiento del niño. La hipercifosis se estabiliza al
cesar el crecimiento del niño, aunque no siempre.
2. El empeoramiento es lento, pero se acelera en el brote de crecimiento y puede ser causa
de una paraplejía por compresión medular. La cifosis por malformación vertebral es la primera
causa de paraplejia no traumática.
3. Suelen generar problemas cardiorrespiratorios.
4. Se asocian en un 20-30% de los casos a malformaciones cardiacas, renales o respiratorias;
por esto hemos de hacer una TAC o RMN para descartarlas y también ECO abdominal.
5. La edad del diagnóstico suele ser a los 5-7 años que es cuando los niños tienen el primer
brote de crecimiento intenso.
Hay ciertos factores que pueden agravarlas:
1. Mecánicos:
- Espacio libre anterior (por falta de formación del soma).
- Bloque anterior rígido (sólo permite el crecimiento de la pared posterior).
- La fuerza de la gravedad que soporta el hombre en posición erecta.


2. Crecimiento.
- Alteración del balance por el espacio rígido anterior y el bloque anterior rígido.
- Crecimiento anormal por el efecto de la gravedad.
Tratamiento. No existe ningún tipo de corsé que pueda detener o mejorar la evolución natural
de una cifosis congénita. Por ello el tratamiento es quirúrgico y será realizar la fusión en la mejor
posición posible. En caso de existir paraplejia la laminectomía está contraindicada ya que no
descomprimiría la médula.
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Tiene otros nombres como cifosis juvenil, cifosis del adolescente, deformidad cifótica,
epifisitis de columna vertebral. Se desarrolla en edades juveniles o adolescencia.
Se define como enfermedad de Scheuermann a una cifosis que se desarrolla en la pubertad
y localizada en raquis torácico con curvas de más de 45º de ángulo de Cobb y con un acuñamiento
igual o superior a 5º en tres vértebras adyacentes a la vértebra apex y va siempre asociado a
irregularidades en los platillos vertebrales (Brailsford). Es importante remarcar que los discos no
están afectados, son los platillos.
Es una patología que afecta más al hombre (4/1). La edad es difícil de establecer, siendo raro
encontrar datos radiográficos antes de los 10 años y siendo casi siempre evidentes a los 12-13 años.
Etiopatogenia. Hay distintas teorías, pero realmente es desconocida.
1. Necrosis avascular (Scheuermann 1920) y que ya fue comentado en la lección de
osteonecrosis.
2. Herniación del núcleo pulposo en soma vertebral (Schmol 1930).
3. Fuerzas anómalas de stress: esfuerzos mantenidos sobre el disco que provocarían una
herniación del núcleo pulposo y que posteriormente daría lugar a un acuñamiento vertebral.
4. Osteoporosis juvenil (Bradfford 1976).
5. Factores hereditarios.
6. Contracturas musculares de los isquiotibiales (Lambrinudi 1934).
Clínica. Hay dos formas clínicas, una dorsal pura cuyo apex se situaría entre Th7-Th8 y otra
forma dorsolumbar o dorsal baja cuyo apex estaría en Th11-Th12. La exploración física muestra la
curva dorsal anómala que siempre se acompaña de hiperlordosis lumbar. La rigidez de la curva está
en proporción con la gravedad de la misma.
La percusión de las apófisis espinosas es dolorosa. La palpación de las masas
paravertebrales resulta dolorosa con sensación de contractura, que también aparece a nivel de los
pectorales e isquiotibiales.
Exploración radiográfica. Se debe llevar a cabo un estudio radiográfico con las siguientes
proyecciones:
1. Perfil en bipedestación: aplicamos el método Cobb y establecemos el valor del ángulo, y
además veremos el número de vértebras acuñadas con mas de 5º y la presencia o no de hernias de
Schmorl.
2. Anteroposterior en bipedestación (Risser Test): evidenciará, si existen, las desviaciones
laterales, además nos permitirá saber la edad ósea del paciente al mostrarnos las epífisis iliacas,
cuyo grado de osificación podremos valorar.
3. Perfil en decúbito supino: para valorar la flexibilidad de la cifosis.


Tratamiento. Estas deformidades deben tratarse: 1) ya que es deformidad mal tolerada, 2)
cuando la curva es mayor de 70º o bien es dolorosa, 3) En el adulto aparece espondilosis (artrosis),
4) aparición de hernias discales en niveles no frecuentes que pueden ser responsables de paraplejías
agudas (hernia discal a nivel torácico, 5) puede llegar a aparecer la fusión de los cuerpos vertebrales
por la parte anterior.
Tratamiento ortopédico. El corsé de Milwaukee en la curva torácica alta. Este corsé a
diferencia del utilizado en las escoliosis tiene apoyo en hombro y esternón. En el caso de curva
torazo-lumbar se puede recurrir al corsé de New York, que tiene unas cinchas que rodean el tórax y
permite la realización de deporte y rehabilitación.
Los ejercicios no son un buen método y solo está aceptado su uso como método corrector
en el caso de los ejercicios para fortalecer los músculos abdominales como apoyo al corsé. Se usan
para las hipercifosis posturales.
Tratamiento quirúrgico. Se utiliza en las deformidades graves y aún así solamente corrigen
el 50% de la deformidad. Se reserva para curvas en adolescentes y mayores de 75º.

HIPERCIFOSIS POSTURAL
Es el tipo de hipercifosis más frecuente. No es enfermedad auténtica sino más bien una
alteración postural del adolescente.
Es frecuente en niñas que inician su desarrollo mamario al sentirse acomplejadas y llevar
ambos miembros superiores cruzados hacia delante para ocultar sus mamas.
El tratamiento consiste en la reeducación postural y los ejercicios de abdominales y
erectores. Es recomendable la práctica de algún deporte que estimule a esta corrección postural
como el baloncesto, natación, etc.

HIPERLORDOSIS
Es el aumento de la curvatura lumbar lordótica fisiológica. Se valora midiendo el ángulo
formado por las tangentes al platillo superior de L1 y al platillo inferior de L5, que en condiciones
normales será de 55º a 60º. La medición se realiza de la forma ya explicada según el método de
Cobb. Existen hiperlordosis primaria y secundaria.
La hiperlordosis primaria es normalmente por anomalía o malformación congénita de la
columna vertebral que afecta a uno o más cuerpos vertebrales, como es el caso de hemivértebras
anteriores o bien a una anomalía posicional del sacro. La secundaria es debida a un fenómeno
compensatorio estático muscular en el que el hecho dominante es la inclinación anterior de la
pelvis.
Clasificación. La hiperlordosis se puede clasificar en:
1. Postural
2. Congénita
3. Neuromuscular.
4. Después de una laminectomia.
5. Secundaria a contractura flexora de las caderas.
6. Otras.
En los casos de hiperlordosis encontraremos de forma asociada: aumento de la cifosis
torácica compensadora, hombros redondeados, nalgas y abdomen prominentes.


Lo vemos de forma más frecuente en la mujer y se explora en decúbito y bipedestación. El
tipo más frecuente es el postural. Algunas secundarias pueden adquirir gran importancia como el
mielomeningocele, enanismos acondroplásicos, shunts retroperitoneales y en las espondilolistesis.
Hiperlordosis postural. Son las más frecuentes y las menos graves.
Es importante saber diagnosticarlas, para lo cual se le pide al paciente que contraiga los
abdominales y vemos como la hiperlordosis se corrige. La diferencia con la espondilolistesis es que
en esta última existe dolor y una plataforma sacra convexa. También hemos de tener en cuenta que
en la acondroplasia se presenta una hiperlordosis que se debe a que tienen las nalgas muy salidas,
por tener el sacro horizontalizado, además en este caso la hiperlordosis es sólo morfológica, es decir
no aparece en en el estudio radiográfico.
Hiperlordosis primarias. No son frecuentes y en estas frecuentemente al tratar la causa,
suelen mejorar. No obstante, en muchos casos se requiere la corrección mediante fusión vertebral.
En casos leves los ejercicios de abdominales y un corsé ortopédico tipo Milwaukee puede
ser eficaz en la corrección de la curva.

ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS
La espondilolistesis es un término que sirve para definir el desplazamiento de una vértebra
sobre otra ( proviene del griego, espondilo = vértebra y olistesis = desplazamiento). Nicolas Andry
describió algunos pacientes que tenían la espalda “metida hacia dentro” con hiperlordosis, pero el
término lo creó Killian.
La espondilolisis es un término que se utiliza para designar un defecto en la pars
interarticularis, pero sin ningún desplazamiento hacia delante.
La localización más frecuente es la L5 seguida por la L4.
Clasificación. Se clasifican en:
Tipo I. Congénita: por anomalías en la unión lumbosacra
Tipo II. Istmica: que se localiza en la pars interarticularis
Tipo III. Degenerativa: que se produce en personas de más de 40 años por inestabilidad
segmentaria.
Tipo IV. Postquirúrgica: por pérdida ósea
Tipo V. Postraumática: por fractura de la pars interarticularis
Clínica. Hay que diferenciar la del niño y adolescente del la del adulto. La espondilolistesis
del niño se presenta entre los 6 a 10 años de edad y suele ser asintomática, siendo descubierta en
una radiografía. Los síntomas aparecen por inestabilidad y cursa con dolor lumbar bajo que se
acentúa con el ejercicio y calma con el reposo. En ocasiones puede aparecer ciatalgia por irritación
radicular. La exploración clínica muestra la hiperlordosis y cortedad del tronco.
En el adulto suele ser degenerativa y cursa con lumbalgia de carácter crónico asociada a
ciatalgia por estenosis del conducto raquídeo.
Exploración radiográfica. La mayoría se localizan entre L5 y S1 y un 10% entre L4 y L5.
El grado de desplazamiento se puede medir mediante el método de Meyerding consistente en dividir
el borde superior de la vértebra inferior a la deslizada en cuatro partes y lo señala coon porcentajes
entre el 25% y el 100%. También puede medirse el ángulo de inclinación de la L5 sobre el sacro.
En las radiografías oblicuas es posible observar el estado del istmo de la vértebra afecta,
estando a veces simplemente interrumpido y dando la imagen de un perrito terrier (morro=ap.


Transversa, ojo=pedículo, pata delantera=articulación inferior) y es el signo de Lachapelle diciendo
que el perro está decapitado (listesis) o tiene collar (lisis). En la imagen de perfil puede medirse el
desplazamiento y en la anteroposterior si el deslizamiento es intenso aparece la imagen en gorro de
gendarme francés.
Tratamiento. En la espondilolisis si es un niño lo importante es observar si existe
desplazamiento. Cuando no es intenso y hay dolor puede tratarse con soporte lumbar y disminución
de la actividad física.
Cuando es acentuada o hay dolor que no cede con el tratamiento conservador debe hacerse
tratamiento quirúrgico artrodesando al sacro.
En la espondilolistesis degenerativa las indicaciones quirúrgicas son: presencia de síntomas
de la cola de caballo, debilidad muscular progresiva, dolor neurógeno con ciatalgia. Su tratamiento
es la descompresión y fusión posterolateral con instrumentación.

Tema 25 - deformidades del raquis

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Tema 25 - deformidades del raquis

Similar a Tema 25 - deformidades del raquis (20)

Más de degarden

Más de degarden (20)

Último

Último (20)

Tema 25 - deformidades del raquis