Manejo quirúrgico de la cadera en parálisis cerebral infantil

1. Enfoque Quirúrgico en el ManejoEnfoque Quirúrgico en el Manejo
de la CADERA en Parálisis Cerebralde la CADERA en Parálisis Cerebral
Rodrigo Perlaza Prado, MD.

3. PCI*PCI*
 Subluxación y luxación.
 Severidad de la lesión.
 Etiología: desbalance muscular por espasticidad
 Alta incidencia de Displasia Acetabular
* Postura y movimiento;
encefalopatía no progresiva;
cerebro inmaduro;
pre, peri y postnatal.

4. Cadera en PCICadera en PCI

5. Consecuencias
> Anteversión femoral.
Subluxación.
Luxación.
Progresión a pesar de terapia y órtesis.
Deformación de la cabeza femoral.
Deformidad en “limpia parabrisas”
Dificultad en sedestación e higiene.
Dolor.Dolor.

6. Marcha Intra-rotadaMarcha Intra-rotada
Pobre balance.
Pérdida de la selectividad muscular.
Marcha inestable.
Equino.
Genu flexo.
Torsión tibial externa.

7. Pre-requisitos de laPre-requisitos de la
MarchaMarcha
Estabilidad durante el apoyo.
Paso libre del pie durante el balanceo.
Adecuada longitud del paso.
Preposicionamiento del talón antes de la fase de
apoyo.
Ahorro de energía.

8. Incremento del ángulo cervico-diafisiario.
Persistencia anteversión femoral.
Mayor en no deambuladores.

9. > Incidencia de Sub o Luxación> Incidencia de Sub o Luxación
Desbalance:Desbalance:
Flx, Add y rotadores internos hiperactivos.
Ext y Abd y rotadores externos débiles.
Persistencia de AVF + Coxa Valga.
Ausencia de apoyo.

10. Subluxación en PCI es adquirida.
!Por tanto prevenible!

11. Venezuela, República Dominicana, Colombia y Salvador

12. EF: Signos tempranosEF: Signos tempranos

13. Abducción disminuídaAbducción disminuída

14. AVF aumentadaAVF aumentada

15. Otros hallazgosOtros hallazgos
Clonus.
Elly - Duncan.
Ángulo poplíteo.
Silverskiold.
Thomas.

16. Maniobra de ThomasManiobra de Thomas

17. Escala de AshworthEscala de Ashworth

18. Evaluación RadiológicaEvaluación Radiológica
Secuencia depende del Examen Físico.
AP LOWESTEIN

19. Indice de Migración deIndice de Migración de
ReimerReimer
A / B x 100

20. Protocolo HOI.Protocolo HOI.
División de pacientes en 3 grupos:
0 a 3 años.
4 a 8 años.
9 años en adelante.

21. 0 a 3 AÑOS0 a 3 AÑOS
Prevención.
Seguimiento cercano, consultas cada 4 meses.
Evaluar grado de espasticidad.
Abducción limitada < 45°.
Test de Thomas (+).
Control Radiológico: Pelvis AP y Lowestein.

22. Protocolo HOI de 0 a 3Protocolo HOI de 0 a 3
años.años.
Índice de migración de Reimer < 30%.
Abducción > 45°.
Thomas (+).
Espasticidad 2/4.
Deambulen o no.
o Terapia física +
Bloqueo multinivel con
Toxina Botulínica tipo A.

23. Protocolo HOI de 0 a 3Protocolo HOI de 0 a 3
años.años.
Abducción < 45°.
Thomas (+).
Índice migración de Reimer
entre 30 y 60%.
o Liberación partes blandas +
Bloqueo múltiples niveles con Toxina Botulínica
tipo A.

24. ABD limitadaABD limitada
Cirugía de aductores
 No deambuladores:
Tenotomía.
Neurectomía del obturador?
 Deambuladores:
Limitación leve: aductor largo.
Limitación moderada: aductor breve.

25. Protocolo HOI de 4 a 8Protocolo HOI de 4 a 8
añosaños
Camina o no camina.

26. Schutte LM, Narayanan U, Stout JL, Selber P, Gage JR, Schwartz MH:
An index for quantifying deviations from normal gait. Gait & Posture;
11(1):25-31, Feb 2000

27. TratamientoTratamiento
Paciente camina.

28. Marcha intrarotadaMarcha intrarotada

29. Protocolo HOI deProtocolo HOI de
4 a 8 años4 a 8 años
 EF: AVF aumentada.
 Radiología: Subluxación o luxación.
Displasia acetabular.

30. Osteotomía DesrotadoraOsteotomía Desrotadora
Femoral ProximalFemoral Proximal
Osteotomies of the Proximal Femur in Children,Osteotomies of the Proximal Femur in Children, Theddy F. Slongo, M.D.
Operative Orthopädie und Traumatologie 2008; 20: 334- 53

31. Cadera con SubluxaciónCadera con Subluxación
Severa o LuxadaSevera o Luxada

32. Pautas:Pautas:
Subluxación tempranaSubluxación temprana
Menores de 4 añosMenores de 4 años::
Liberación muscular:
Aductores.
Isquiotibiales.
Flexores.
Mayores de 4 años:Mayores de 4 años:
Osteotomía femoral.
Osteotomía pélvica.
Ambas.

33. AVF: ODFPAVF: ODFP
Niños pequeños:Niños pequeños:
Placa AO de 3,5 mm.
Espica por 6 ss.
Apoyo con carga a las 6 ss.
Proximal femoral osteotomy using the AO fixed-angle blade plate.
Beauchesne R, Miller F, Moseley C. J Pediatr Orthop 1992; 12:735–40

34. AVF: ODFPAVF: ODFP
Niños Grandes:Niños Grandes:
Placa AO 4,5 mm.
Yesos IP
Apoyo a las 6 ss.
Proximal femoral osteotomy using the AO fixed-angle blade plate.
Beauchesne R, Miller F, Moseley C. J Pediatr Orthop 1992; 12:735–40

35. Marcha intrarotada
AVF aumentada
Coxa valga

36. Osteotomía FemoralOsteotomía Femoral
Desrotadora y VarizanteDesrotadora y Varizante.

37. ODFPVODFPV
Marcha intrarotada
AVF aumentada
Coxa valga
Subluxación.

38. ODFPVODFPV
Proximal Femoral Osteotomy in Neurologic Pediatric Hips Using the
Locking Compression Plate, Nejib Khouri, Rami Khalife, Eric Desailly, Camille
Thevenin-Lemoine, and Jean-Paul Damsin, J Pediatr Orthop 2010;30:825–831

40. Protocolo HOI de 4 A 8Protocolo HOI de 4 A 8
años.años.
Cadera luxada.
Indice de migración de Reimer mayor a 90%.
Deficiencia acetabular.
Reducción cruenta +
OFPDV +
diafisectomía +
osteotomía pélvica

41. ContracturaContractura
en flexiónen flexión
ReducciónReducción
cruentacruenta
AlargamientoAlargamiento
muscular.muscular.

42. PsoasPsoas
intrapélvicointrapélvico

43. Recto Anterior yRecto Anterior y
Tensor de la Fascia LattaTensor de la Fascia Latta

44. OFPDV más osteotomíaOFPDV más osteotomía
pélvica.pélvica.

45. Osteotomías pélvicas.Osteotomías pélvicas.

46. Dega:Dega:
Acetábulo grande y triradiado abierto
 Shelf:Shelf:
Acetábulo pequeño.
 Periacetabular:Periacetabular:
Mayor edad.
 Chiari:Chiari:
Salvataje.

47. DegaDega
• 1969. DCD y NM.
• Trirradiado flexible.
• Trans-iliaca incompleta.
• Sin OTS.

48. ShelfShelf

49. Protocolo HOI mayores de 9Protocolo HOI mayores de 9
años.años.
Cabeza esférica.
Subluxación unilateral o bilateral.
Paciente camine o no.
Tratar de restaurar la articulaciónTratar de restaurar la articulación
coxofemoralcoxofemoral.

50. GanzGanz
Acetábulo deficiente.
Dolor.
Pre-requisitos:
Cabeza femoral congruente.
Trirradiado cerrado.
18 a 30 años.

51. ChiariChiari
Pérdida esfericidad de la cabeza.
Mejor área de contacto.
Mejora distribución de la carga.
Corrige inclinación acetabular.
Medializa la cadera.
Técnica más sencilla.
Conserva stock óseo; RTC futura.
Altera diámetro pelviano.
CI: esqueleto inmaduro (cierra trirradiado).

52. Cadera en PCI:Cadera en PCI:
tratamientotratamiento
Subluxación temprana.
A pesar de terapia física y órtesis.
Enfermedad del brazo de palanca.
Cirugía tratamiento de elección.

53. OFPDVOFPDV
Ventajas

54. VisualizaciónVisualización

55. OFPDV: abordajeOFPDV: abordaje
posteriorposterior

56. Facilita la fijaciónFacilita la fijación

57. OFPDV: correcciónOFPDV: corrección
óptimaóptima
Angulo cervico-diafisiario 115 a 120°

58. Control de la rotaciónControl de la rotación
Rotación de la cadera prono:Rotación de la cadera prono:
Rotación externa 60°
Rotación interna 30°

59. Procedimiento bilateralProcedimiento bilateral

60. Disminuye pérdidaDisminuye pérdida
sanguíneasanguínea

61. OFPDV: complicacionesOFPDV: complicaciones
Implante alto.Implante alto. Implante bajoImplante bajo

62. Material inadecuadoMaterial inadecuado

63. Falla en la técnicaFalla en la técnica ..

64. Deformidad enDeformidad en
“Limpiador de“Limpiador de
parabrisas”parabrisas”

65. Deformidad enDeformidad en
“Limpiador de parabrisas”“Limpiador de parabrisas”
Liberación de aductores del lado alto
(aducción).(aducción).
Liberación de abductores en el lado bajo
(abducción).(abducción).

66. Deformidad enDeformidad en
“Limpiador de parabrisas”“Limpiador de parabrisas”
Liberación de partes blandas no es suficiente;
persiste asimetría muscular.
Osteotomía femoral o pélvica para corregir la
oblicuidad pélvica.

67. Cadera dolorosaCadera dolorosa

68. Opciones quirúrgicasOpciones quirúrgicas
Resección de la cabeza femoral.
Osteotomía valguizante de Shantz.
Artrodesis de cadera.
Prótesis total de cadera.

69. Resección femoralResección femoral
proximalproximal
Paliativos

70. GirdlestoneGirdlestone
 1928
 Mejora dolor
 Articulación libre, móvil

71. CastleCastle

72. Post - operatorioPost - operatorio
Tracción cutánea en cama.
Movilización temprana.
Radioterapia (600 a 800 Rads)

73. Osteotomía valguizante:
ShantzShantz

74. ShantzShantz
1924
Restaurar estabilidad.
Disminuir dolor.
Mantener movilidad.
 Femoral Head Resection for Painful Hip Subluxation in Cerebral Palsy , Is
Valgus Osteotomy in Conjunction With Femoral Head Resection Preferable to
Proximal Femoral Head Resection and Traction?. Arabella I. Leet, MD,*‡
Kimberlly Chhor, BA,† Franck Launa. J Pediatr Orthop Volume 25, Number 1,
January/February 2005

75. ArtrodesisArtrodesis
CI:CI:
Compromiso de rodilla ipsi
lateral.
Cadera contralateral.
Columna lumbo sacra.

76. Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica
Fusión inter o extraarticular.
Injerto de hueso iliaco.
Osteotomía subtrocantérica.
Fijación interna más espica de yeso.

77. RTC en PCRTC en PC
Cadera deformada y dolorosa.
Capacidad de deambulación.
Médicamente estable.
Edad?

78. ConsideracionesConsideraciones
especialesespeciales
Prótesis a la medida.
Canal medular adecuado.
 Incremento de flexión de la copa.
Liberación muscular y tendinosa.
Terapia post-operatoria.
Inmovilización rodilla pop (6ss).
Precauciones estándares de artroplastia de
cadera.

79. ConclusionesConclusiones
La incidencia de subluxación - luxación en PCI es
casi del 50%.
Más común en casos severos.
Cadera sub-luxada en PCI es prevenible.
Monitoreo frecuente.

80. Recordar!Recordar!
En niños pequeños tratamos de evitar que las
caderas se luxen: ortesis, rehabilitación, toxina
botulínica y partes blandas.
En niños con caderas luxadas; las reducimos
En niños con las caderas sub luxas y en valgo; las
varizamos
En niños con déficit acetabular; osteotomía pélvica.
En niños con caderas luxadas y destruídas; salvataje.

81. No olvidar!No olvidar!

82. Muchas Gracias!Muchas Gracias!

83. Rodrigo PERLAZA PRADO MD.Rodrigo PERLAZA PRADO MD.
Palmira: Clínica Nuestra Señora del Palmar
Calle 31 # 31-63 Consultorio 301B Tel: +57 2 2741190 – 2859608
Rozo: Fundación Aracataca Cra. 6 # 10-118
763537, Valle del Cauca - Colombia
WhatsApp +57 315 617 3620
neuroortopedico@gmail.com
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