1. HERNIAS DISCALES UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL INTEGRANTES: OSWALDO ORTIZ JOB MAYESA CARMEN OLEAS.

2. RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL La unidad funcional del raquis, constituida por: Disco intervertebral dos vértebras Ligamento longitudinal posterior una doble articulación interfacetaria Ligamento interespinoso Ligamento longitudinal anterior Ligamento supraespinoso

3. La articulación de esta unidad funcional es una articulación en triple apoyo o en trípode Parte anterior se distingue una pseudoarticulación del disco con las dos vértebras: anfiartrosis que no es una verdadera articulación. Articulación de las carillas articulares en la parte posterior: zigoartrosis.

4. DISCO INTERVERTEBRAL Estructura elástica de unión C2 hasta el sacro Amortiguadora L5-S1 será el más grandemás patología va a sufrir posición oblicua sometido a fuerzas Encargada de la absorción y transmisión de las cargas Forma biconvexa, aumenta conforme desciende Soporta la columna Yresponsable Movilidad vertebral

6. colágeno tipo I (50-60%),

7. Fibras elásticas (10%),

8. gel de proteinglicanos (20%),

9. condrocitos y fibroblastos.

10. Mantiene el núcleo en su posición normal.

11. Absorbe las fuerzas verticales .

13. Función principal :

14. Esdarle estabilidad a la columna al fijándolas.

16. Se sitúa más posterior que central lo que facilita su herniación hacia el canal raquídeo. CONSTITUCION Por células notocordales o de Virchow o células fisaliforas o fisálidascélulas embrionarias pueden dar origen cordoma.

17. Funciones del disco. 1) Amortiguar todas las cargas axiales por los movimientos de flexo-extensión y rotación y flexión lateral de la columna. 2) Sistema derefuerzo único entre vértebra y vértebra, ayudando a los ligamentos y reforzando el raquis. 3) Facilitando la movilidad de columna cervical y lumbar donde aparecen las curvas fisiológicas 4) Protección del canal medular.Cuando el núcleo pulposo rompe el anulus y se extruye a la cavidad medular, comprimiendo las raíces, la labor de protección se convertirá en agresión.

19. Permiten el paso de líquidos y sustancias nutrientes desde los vasos sanguíneos de los cuerpos vertebrales a la sustancia del disco mismo.La gente joven pierde casi un 25% de talla del raquis durante el día, al perder casi el 25% del agua del núcleo pulposo por la posición erecta. La gente mayor pierde talla por la asociación de: degeneración discal y además por fracturas vertebrales múltiples y seriadas provocadas por la osteoporosis.

23. Genéticos (muy dudosos)Esta influencia ha sido demostrada tanto en estudios con gemelos, como en familiares de enfermos intervenidos de hernia discal lumbar.

24. Anomalías congénitas: tal como la espina bífida, desarrollo asimétrico de carillas, etc. que llevan a una alteración discal, vertebral, por encima del defecto.

26. El disco comienza a perder su capacidad de soportar las cargas axiales y pierde altura, debida a la disminución de proteoglicanos (perdida de agua).

27. Esta fase se observarán signos de sinovitis

28. 45 y 60-70 años.

29. La pérdida de altura del disco con la degeneración supondrá una redistribución de cargas, llegando a pasar en casos avanzados hasta un 70% de la carga axial a las facetas.

30. Se produce una subluxación vertical de las facetas e inestabilidad, aparecen fenómenos artrósicos en las articulares, pérdida de tensión y engrosamiento de los ligamentos flavum y longitudinal posterior.

31. 60 años de edad.

32. Esta se denominará estenosis dura, que se sumará a la estenosis blanda provocada por el abombamiento del disco y el engrosamiento y fruncido del ligamento amarillo.

33. A esta estenosis estructural se añadirá la estenosis por inestabilidad estática, bien sea en la listesis degenerativa cuando fallan simétricamente las articularesposteriores, o bien de forma asimétrica en forma de dislocaciones rotatorias.

35. Prolapsodiscal: es la más frecuente, se rompe el anillo fibroso pero quedan indemnes las últimas capas. Aparece con cargas más importantes y se manifestará por cervicalgias o lumbalgias.

39. Se puede acompañar de correlato vegetativoESCLERATOGENO Debido a la protusión discal se comprime una raíz o varias, originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raíz, muy bien delimitado a la zona de dermatomas la correspondiente es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el clima. DERMATOGENO

40. SINTOMATOLOGIA A NIVEL CERVICAL EpidemiologíaFrecuencia por segmentos:C4-C5 - 2 %C5-C6 - 19 %C6/C7 - 69 %C7/D1 - 10 %

41. SINTOMAS DOLOR CERVICAL De origen discal o discogénico. La base del dolor discogénico puede ser por distorsión del disco intervertebral y de las carillas articulares. Por estímulo e irritación del nervio sinuvertebral. CERVICALGIA Compresión o distorsión de una raíz nerviosa. A su salida de la médula la raíz queda fija por la duramadre y en el canal vertebral puede tener adherencias en algún punto, lo cual hace que entre estos dos puntosa sea más vulnerable al estiramiento. CERVICOBRAQUIALGIA

43. L5-S1 (RAIZ S1)

44. La prevalencia de hernia discal está en el rango del 1-3 % de los dolores en la espalda

47. Se produce en distribución metamerica radicular :

48. Alteraciones sensitivas

49. Alteraciones motoras

51. A nivel lumbar: AFECCION DEL CONO MEDULAR

52. Anestesia anoperineoescrotal que por su disposición se llama en silla de montar.

53. Trastornos esfinterianos y genitales.

54. Si afecta también a la cola de caballo puede producirse además: Bandas de anestesia de distribución L2-S1 (muslos, piernas y pies), déficit motor en los niveles L2-S1.HERNIA CENTRAL

55. EXPLORACION FISICA INSPECCION En el lumbago crónico no está alterada.- En el lumbago agudo adopta la posición fetal.- En la ciatalgia aparece: Raquis envarado. Semiflexión de la cadera. Semiflexión de la rodilla. Dorsiflexión del pie. Escoliosis reactiva del raquis, que puede ser al lado de la hernia, o al lado contrario Espasticidad visualizada como abultamiento paravertebral POSTURA Se le obliga a que deambule: - Con los talones, dará dolor de compresión radicular ya que estira el ciático.- De puntillas, para hacerlo se precisa la acción del tríceps sural, que depende de S1 MARCHA -Generalmente se le obliga al enfermo a realizar movimientos de flexo-extensión. En la ciatalgia, al flexionar el raquis, lo hace por la cadera, por lo que realmente no flexiona la columna. -Signo de KEMP, en la ciatalgia realizaremos la hiperextensión y la lateralización del raquis enfermo, con lo que aumentará el dolor. del tríceps sural, que depende de S1 MOVILIDAD DEL RAQUIS

56. EXPLORACION FISICA INSPECCION Articulación sacroilíaca Glúteo mayor Pliegue glúteo (en la tuberosidad isquiática y el trocánter); canal retrocantérico Superficie posterior del muslo Poplíteo (en medio de la región poplítea) Peroneo (en la zona detrás de la cabeza del peroné) Maleolar (detrás del maleolo externo y lateralmente) Metatarsiano (dorso del pie a nivel del primer metatarsiano) PUNTOS DE VALLEIX Si hay compresión de la raíz L4 (hernia discal posterolateral L3-L4), los PMS están a nivel del músculo cuadriceps femoral, tensor de la fascia lata y tibial anterior. Si hay compresión de la raíz L5, los puntos motores sensibles se sitúan a nivel del tibial anterior y el glúteo medio. Si la raíz S1 es la que sufre de la compresión, se puede encontrar los puntos motores sensibles a nivel de músculo glúteo mayor, la cabeza larga del bíceps femoral y los músculos gastrocnemios. PUNTOS MOTORES SENSIBLES La palpación y percusión de las apófisis espinosas de la zona afecta, así como de los puntos glúteos, despierta un intenso dolor, como de descarga eléctrica que sigue el trayecto del nervio ciático. SIGNO DEL TIMBRE

57. SIGNOS DE TENSION RADICULAR • Signo de Lasegue • Cram Test. • Signo de Bragard. • Signo de Laseguecontralateral o cruzado (crossedstraight-legraising test).Signo de Fajersztajn. • Signo de Lasegue invertido. (test de estiramiento del femoral o extension test). • Signo de Naffziger-Jones. • Maniobra de Valsalva. • Signo de Neri. • Maniobra de Brudzinski. • Signo de Kerning. • Prueba de Bechterew. • Prueba de Lewin.

60. EXPLORACION FISICA PRUEBA DE BRAGARD A) INICIAL B) FLEXIÓN DORSAL DEL PIE Consiste en realizar la prueba de Lassegue, y por ejemplo, si aparece dolor a los 50º, bajamos la pierna a los 40º, donde no hay dolor. Entonces dorsiflexionamos el pie, lo que hará que aumente la tirantez del nervio y que aparezca el dolor.

64. EXPLORACION FISICA

66. Siguiendo los dermatomos correspondientes.

67. Explorando sensibilidad sobre todo la superficial y la vibratoria (palestesia).

68. Explorando la potencia muscular.

69. Explorando los reflejos. No debemos basar la localización de la hernia en la exploración física que luego nos sirva de base para proceder al tratamiento quirúrgico, ya que puede ser que sea una hernia emigrada, es decir que el material nuclear se expulsó a al canal raquídeo y que puede estar desplazado en otro nivel diferente del disco que originó la hernia.

70. EXPLORACION FISICA EXAMEN NEUROLOGICO A NIVEL CERVICAL

71. SINTOMATOLOGIA DEFICIT NEUROLGICO A NIVEL LUMBAR

72. Diagnóstico de las Hernias Discales

73. El diagnóstico de las hernias discales se basa en un diagnóstico CLÍNICO y en un diagnóstico POR IMAGEN. CLÍNICO IMAGEN

74. Diagnóstico Clínico Dolor En el territorio de innervación, de una o las dos extremidades Superiores o inferiores, de intensidad variable, que aumenta con al actividad física, el estornudo, los golpes de tos y que disminuye con reposo en cama. Síntoma Maniobras especiales

75. Examen neurológico Incluye la sensibilidad superficial y profunda, los reflejos osteotendinosos y la fuerza muscular, en cada uno de los dermatomas y miotomas de las extremidades superiores o inferiores.

76. Diagnóstico por imágenes RADIOLOGÍA Métodos no invasivos TAC RMN MIELOGRAFÍA Métodos invasivos DISCOGRAFÍA

77. Métodos No Invasivos Son necesarias las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas. RADIOGRAFIA: Son hallazgos frecuentes: disminución del espacio discal, cambios degenerativos en articulaciones facetarias, uncovertebrales y presencia de osteofitos. También podemos encontrar disminución del foramen en la visión oblicua y disminución del canal medular en la proyección lateral. Rx Normal

78. Rx Normal

79. Rx Normal

80. Hernia discal a nivel de C4-C5 Hernia discal a nivel de L5-S1

81. Métodos No Invasivos Observación directa de límites óseos y partes blandas de canal espinal, disco intervertebral y hernia de disco, TAC Mayor poder resolutivo en hernias discales laterales o de tamaño muy reducido. Excelente para demostrar alteraciones óseas y cartilaginosas asociadas a degeneración discal. Hernia

82. Hernia Médula Hernia discal

83. Métodos No Invasivos Es el mejor medio diagnóstico tanto en raquis cervical como lumbar. Resolución superior de tejidos blandos. RMN: Valora la existencia de compresión radicular. Diferencia entre disco extruído y raíz adyacente. Como ventaja sobre el TAC, la RMN da cortes trasversales y sagitales más amplios, mientras que en el TAC sólo se pueden hacer cortes trasversales y reconstrucciones sagitales cortas.

84. RM Normal a nivel Cervical

85. RM Normal a nivel Cervical

86. Hernia discal

87. Hernia discal

88. Métodos Invasivos La mielografía consiste en la introducción de una sustancia de contraste en el espacio subaracnoideo espinal para tornarla visible a las radiografías o exámenes de TC. La hernia discal aguda se observa por un defecto extradural y obliteración del manguito de la raíz. MIELOGRAFÍA Tiene como desventajas el que existe dificultad para diferenciar las profusiones duras y blandas. Normal El mielo-TAC es mucho mejor que el TAC aislado. Evalúa mejor la estenosis lateral y la extensión de la compresión.

89. NORMAL Hernia discal Hernia discal

90. Métodos Invasivos Se trata de introducir en el disco medio de contraste y ver las características de este mediante imágenes. DISCOGRAFÍA Sólo tiene indicación cuando se piensa que va a intervenirse quirúrgicamente y no se ve la patología ni por TAC ni por RMN. Hernia Se hará previo a la técnica de tratamiento por quimionucleolisis o inyección de sus sustancias que destruyen el núcleo. Por el alto índice de falsos negativos y por ser un proceder invasivo ha sido relegada a un segundo plano. Normal

91. Hernia Hernia

92. Tratamiento de las Hernias Discales

94. Quirúrgico.Va a diferente según la fase en que se encuentre el paciente: 1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas). Conservador 2.- Fase intermedia de curación (3-4 semanas). 3.- Fase de rehabilitación (4 semanas).

95. 1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas). Se administran AINES o esteroides orales, analgésicos, aplicación de frío o de calor local. Modificación de la actividad laboral. En esta fase el reposo en cama durante 48 horas puede ser útil. 2.- Fase intermedia de curación (3-4 semanas). Deben realizarse estiramientos, ejercicios isométricos y medios físicos si el paciente no está mejorando.

96. 3.- Fase de rehabilitación (4 semanas). Modificación del lugar de trabajo si es necesario y posible, programa progresivo de ejercicios isométricos y posteriormente de resistencia, higiene postural para enseñarle que movimientos le pueden beneficiar o perjudicar. Existe un 70-80% de resultados satisfactorios dentro de los 2-3 meses de tratamiento conservador por radiculopatía.

97. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se basan en la introducción a nivel del disco de una sustancia que lo destruye parcialmente o a su resección a cielo cerrado Terapia percutánea Terapia intradiscal-quimionucleólisis Nuclectomía percutánea

98. Terapia intradiscal-quimionucleólisis Se denomina quimionucleólisis al procedimiento por el cual se consigue disolver químicamente el material que forma el núcleo pulposo, inyectando en el disco intervertebral la enzima proteolítica activa obtenida de la Carica papaya. (quimiopapaína) Prácticamente no se usa en la actualidad por el alto índice de complicaciones que su aplicación determina.

99. Hernia

100. Nucleotomía percutánea Se denomina nuclectomía percutánea al procedimiento por el cual se lleva a cabo la extirpación del núcleo pulposo mediante una técnica a cielo cerrado. Existen dos grandes grupos de nuclectomias: la nuclectomía percutánea instrumentalizada o manual (NPI) y la nuclectomía percutánea por aspiración o automatizada (NPA).

101. Hernia

102. Nucleotomía percutánea por Láser Ablación del núcleo con preservación del anillo y del ligamento El objetivo del láser constituye la evaporización del núcleo pulposo. Los láseres utilizados en medicina son el de CO2, de NeodimioYag y el de iones de argón,

103. Discectomia Consiste en la extirpación de todo el disco intervertebral liberando así la compresión de las estructuras nerviosas, para lo cual es preciso quitar los ligamentos intervertebrales posteriores. Indicación básica en el dolor lumbar o ciático causado por enfermedad discal rebelde al tratamiento médico ortopédico. Es la ideal, sobre todo en las hernias asociadas a otras patologías

105. Discectomia Microquirúrgica Emplea un abordaje mínimo (técnica de Caspar) Tiene el inconveniente de limitar el proceder a las patologías del disco, dejando sin resolver lesiones asociadas, como las estenosis foraminales.

106. SLOT Ventral cervical Descompresión ventral, indicada en los casos que existe material discal en el canal vertebral. Es la técnica que mas se usa para hernias discales vertebrales. La ventaja de este procedimiento radica en la mínima disección de tejido blando y hueso. La desventaja es que la exposición del canal es muy reducido y la descompresión incompleta. El slot ventral presenta cierta dificultad en la vía de acceso pero resulta la técnica con mejor pronóstico para la remisión el dolor cervical

108. Laminectomia Consiste en la extirpación de toda la lámina y de la apófisis espinosa (resección del arco posterior vertebral). La indicación básica está dada para la lumbalgia o ciatalgia claudicante con la marcha, rebelde al tratamiento conservador medico ortopédico.

109. Generalmente esta intervención se reserva a aquellas situaciones en que es necesario una descompresión generosa del canal, por ejemplo cuando hay una estenosis asociada a la hernia discal. Presenta visualización excelente de los anillos vertebrales, procesos articulares y tejidos blandos adyacente.

110. Hemilaminectomia Se trata de una resección laminar de toda una hemilamina. Presenta buena exposición de los procesos laterales y ventrales de la medula espinal y raíces nerviosas. Posee estabilidad vertebral preservada.

112. Menos traumática,

113. Más cosmética y