presentacion del dr enrique-universidad cooperativa de colombia.facultad de medicina v sem

1. Dolor torácico en urgencias
Dr e hernandez

2. ¿ Cual es el riesgo ?
• “ Sí el dolor torácico fuera fácil de diagnosticar,
entonces no necesitariamos médicos de
urgencias ”.
• Reto diagnóstico para el médico.
• Mayor número de pacientes admitidos a las
UCC.
• Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en
pacientes con AMI mal diagnosticados, dados
de alta a domicilio.
• Costos legales elevados.

3. ¿ Mejores métodos de evaluación ?
• Marcadores séricos de daño miocárdico.
• Estratificación de pacientes de acuerdo al
riesgo de complicaciones.
• Realización de pruebas de función miocardica
de forma temprana para evaluación de
pacientes de bajo riesgo.
• Unidades de dolor torácico.

4. ¿ Con que contamos ?
• La historia clínica guía el 99% de
las decisiones clínicas y los
métodos de estudio ha emplear.
• La exploración física permite
documentar y descartar
diagnósticos diferenciales.

5. Dolor torácico
• Manifestación cardinal de las
enfermedades del corazón.
• Existen fuentes no cardiacas de dolor
torácico.
• La semiología del dolor es importante
para establecer un adecuado diagnóstico
diferencial.

7. Semiología
• Tipo de dolor.
• Localización.
• Factores que lo desencadenan.
• Duración.
• Factores que lo alivian.
• Síntomas asociados.
• Equivalentes de angina.

9. Evaluación inicial
• Determinar:
• Estabilidad clínica del enfermo.
• Pronóstico inmediato
• Realizar un adecuado triage:
•  pacientes de bajo riesgo  consulta
externa.
•  Estancia en urgencias para vigilancia
o realización de otros estudios.

11. Los cinco grandes
• Síndromes coronarios agudos.
• Disección aórtica.
• Embolismo pulmonar.
• Neumotórax a tensión.
• Ruptura esofágica.

12. Isquemia miocárdica
• Representa el 20% de las causas de dolor
torácico en pacientes que acuden a urgencias.
• En el INC:
• Se otorgan 14,000 consultas anuales en el
servicio de urgencias.
• Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800
pacientes con SICA.
• En México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales
en hospitales oficiales.

15. Historia clínica y examen físico
• Antecedentes  DM, HAS, tabaquismo,
dislipidemia, obesidad, sedentarismo.
• Pacientes jovenes  uso de cocaína.
• Semiología del dolor.
• Examen físico  signos vitales y estado
cardiovascular inicial.

17. Historia clínica y examen físico
• Muchos signos pueden ser transitorios.
• Signo de Levine.
• Diaforesis  más frecuente en infartos inferiores.
• Bradicardia/hipotensión más frecuentes en infartos inferiores.
• Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal  zona discinética
del VI.
• Impulso presistólico del ápex palpable  corresponde a un cuarto ruido
audible.
• Primer ruido disminuido de intensidad  disfunción ventricular
izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer
grado.
• Cuarto ruido audible  disminuición de la distensibilidad del VI por la
isquemia.
• Tercer ruido audible  disfunción sistólica del VI.
• Presencia de soplos.

20. Electrocardiograma
• Fuente importante de datos.
• Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo
del paciente al servicio de urgencias.
• Permite identificar pacientes que se benefician de un
tratamiento de reperfusión de manera inmediata (
farmacologica o mecánica ).
• Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos
clínicos sugestivos de SICA.

21. Electrocardiograma
• Prevalencia de infarto en pacientes con
elevación del segmento ST  80%.
• Se presenta en un 20% en pacientes con
infradesnivel del segmento ST o inversión de
onda T.
• Importante:
• SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.
• INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.

23. Electrocradiograma
• Sensibilidad de la elevación del
segmento ST para la detección del
infarto agudo es de 35 a 50%.

24. Marcadores de daño miocardico
• Indicados en pacientes con
probabilidad moderada o
alta de SICA.
• Resultados anormales 
alta probabilidad de SICA
presente.
• Reto en la interpretación:
• Falsos positivos.
• Implicaciones pronósticas.
• Interpretación de un valor
único.

26. Marcadores de daño miocárdico
• CPK-MB:
• Se elevan a las 6 hrs.
• Pico máximo en las primeras 24 hrs.
• CPK-MB masa:
•  sensibilidad: 90% a las 6 hrs.
• Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs
tienen mayor especificidad.

27. Marcadores de daño miocárdico
• Elevada en pacientes con:
• Enfermedad muscular esquelética.
• Esfuerzo agudo.
• Insuficiencia renal crónica.
• Uso de cocaína.
• Abuso de alcohol.
• Trauma reciente.

28. Marcadores de daño miocárdico
• Troponinas:
• Más especificas de daño miocárdico en
comparación con otros marcadores.
• Se elevan a las 6 hrs después de un IM
agudo.
• Pico máximo a las 12 a 24 hrs.
• Permanecen elevadas por 7 a 10 días.

29. Marcadores de daño miocárdico
Propiedades predictivas de los marcadores
cardiacos para el diagnóstico de IAM
Marcador No. de No. de Sensibilidad Especificidad Odds ratio
estudios sujetos (IC 95%) (IC 95%) Diagnostico
(IC 95%)
Al tiempo de la
presentación
CPK 12 3195 37(31-44) 87(80-91) 3.9(2.7-5.7)
CPK-MB 19 6425 42(36-48) 97(95-98) 25(18-36)
Mioglobina 18 4172 49(53-55) 91(87-94) 11(8-15)
Troponina I 4 1149 39(10-78) 93(88-97) 11(3.4-34)
CPK-MB y mioglobina 6 2283 83(51-96) 82(68-90) 17(7.640)
Toma seriada
CPK 2 786 69-99 68-84 12
CPK-MB 14 11,625 79(71-86) 96(95-97) 140(65-310)
Mioglobina 10 1277 89(80-94) 87(80-92) 84(44-160)
Troponina I 2 1393 90-100 83-96 230-460
CPK-MB y mioglobina 2 291 100 75-91 4.3-14

32. Ecocardiograma
• Evalúa el movimiento de la pared ventricular.
• Sensibilidad para la detección de IM del 93%.
• Especificidad del 53 al 57%.
• No distingue infartos recientes de antiguos.
• Mayor ayuda en pacientes sin historia de
enfermedad arterial coronaria.
• Grandes áreas de infarto Predictores
• FEVI disminuida
negativos

33. Imagen de medicina nuclear
• Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo.
• Estratificación de riesgo en el servicio de
urgencias.
• Alto valor predictivo negativo  pacientes de
bajo riesgo  alta a domicilio.
• Pacientes con estudios de alto riesgo  mayor
riesgo de complicaciones cardiacas mayores.