1. compresion canal medular en pacientes con metastasis en columna
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- 1. Compresión Metastásica De La Médula Espinal: Diagnóstico Y Manejo Andres Cerquera Victoria Residente 4to Año Ortopedia y traumatologia Universidad del Valle
- 3. Epidemiologia • 5-10 de cada 200 pacientes CA --tendrán compresión de la médula espinal metastásica (MSCC) en sus últimos dos años de vida. • Es una emergencia oncológica. • MSCC es causado por la compresión del saco dural y su contenido por una masa extradural o intradural • conduce a un daño neurológico irreversible • paraplejia o tetraplejia • Las masas extradurales son las más comunes
- 4. • Diseminación hematógena con metástasis óseas a la columna causa: • Colapso y compresión • Representa más del 85% de MSCC. • El diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales para prevenir el daño neurológico permanente
- 5. ¿Quién contrae MSCC? • Las metástasis vertebrales ocurren en 3 a 5% de todos los pacientes con cáncer. • Causa dolor y colapso vertebral. • Cáncer de próstata, mama y pulmón representan • 15-20% de los casos cada uno.
- 6. ¿A Quién le da MSCC? • Cualquier cáncer sistémico puede hacer metástasis a la columna • Un estudio del hospital del Reino • 30% provenían de grupos de cáncer fuera de lo común • En la práctica, no conocemos la verdadera incidencia de MSCC • La mayoría de los países no tienen una forma sistemática de registrarlo.
- 7. ¿Quién contrae MSCC? • En Escocia 1990 estudio basado en la población canadiense • La incidencia puede ser de hasta 80 casos por millón de personas por año. • La guía del NICE del Reino Unido • 4000 casos cada año en Inglaterra y Gales. • A medida que aumentan los tiempos de supervivencia del cáncer • Aumento proporcional en la incidencia de MSCC • Está relacionado con la duración de la enfermedad.
- 8. ¿Cómo se presenta? • MSCC puede ser el síntoma de presentación de cáncer. • En Estados Unidos el 23% de los pacientes que se presentan con MSCC no tenían cáncer.
- 9. ¿Cómo se presenta? • Un estudio del Reino Unido informó que: • el 21% (27/127) de los pacientes con MSCC no tenían diagnóstico de cáncer preexistente. (estudio a un año)
- 11. Distribucion de sitios de compresion espinal por metastasis • sitios más comunes para MSCC. • El 30-50% de los pacientes tienen varios niveles
- 12. Dolor • El dolor de espalda es el primer síntoma más común, que ocurre en el 95% de los pacientes • Aparece hasta dos meses antes de que aparezcan signos relacionados con MSCC. • El dolor puede ser: • Localizado (dentro y alrededor de la columna vertebral) • Radicular
- 13. Dolor Un estudio en escocia de 319 pacientes con MSCC • El 37% tenía dolor radicular • El 15% tenía dolor espinal localizado • El 47% tenía ambos. • El dolor puede ser: • Radicular torácico inferior • Lumbar superior como dolor abdominal. • El dolor a menudo aumenta en intensidad con el tiempo • puede empeorar al: • Esforzarse • Toser • Al acostarse • Debido a la distensión del plexo epidural.
- 14. Dolor • A menudo es difícil distinguir • Paciente con MSCC • Dolor de espalda simple. • La guía del NICE del Reino Unido recomienda tener un mayor índice de sospecha en: • Diagnóstico de cáncer conocido o dolor intenso y constante • si se localiza en la columna superior o media • si el dolor se agrava por el aumento de la presión intraabdominal.
- 17. Déficit motor • Debilidad de extremidades • Segundo síntoma más común • Afecta al 60-85% de los pacientes con diagnóstico de MSCC. • Marcha inestable o dificultad para caminar, pararse o trasladarse de la cama a la silla • Los pacientes frágiles pueden no informar la debilidad
- 18. Déficit motor Minimizar los retrasos antes de comenzar el tratamiento en un intento por prevenir la paraplejia. • El predictor más fuerte del resultado neurológico con el tratamiento es el estado neurológico cuando se inicia el tratamiento. • Un gran estudio alemán encontró • Asociación entre un desarrollo más lento de los déficits motores antes del inicio de la radioterapia y un mejor resultado funcional después del tratamiento.
- 19. Déficit sensorial • Los síntomas sensoriales son menos comunes • Los pacientes pueden quejarse de: • Parestesia • Disminución de la sensibilidad • Entumecimiento de los dedos de los pies y las manos • Puede extender de 1 a 5 dermatomas por debajo del nivel real de compresión del cordón.
- 20. Déficit sensorial • Una combinación de síntomas sensoriales y motores de inicio rápido debería generar un alto grado de sospecha de MSCC.
- 21. Disfunción autonómica • A menudo es una consecuencia tardía de MSCC • Puede presentarse como disfunción de la vejiga y el intestino • Retención urinaria • incontinencia urinaria o fecal • o estreñimiento. • Se recomienda ser directo con las preguntas • El estreñimiento fue el síntoma intestinal más común • 67% de todos los pacientes con MSCC.
- 22. Síndrome de la cola de caballo • El sitio de la lesión es debajo de L1. • síndrome de cauda equina se presentan de manera diferente. • A menudo disminución de la conciencia para orinar o deposicion • sin un déficit motor • Veces en ausencia de dolor. • Los principales signos clínicos son Disminución de la sensación sobre: • Las nalgas • Los muslos posteriores superiores • La región perineal en una distribución en silla de montar • Tono disminuido del esfínter anal en el examen. • La retención urinaria con incontinencia por rebosamiento es un predictor importante, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95% .
- 23. Como confirmar el diagnóstico • RNM S:93% y E:97% . • En el Reino Unido, la guía de NICE recomienda que la RNM se realice en las 24 horas posteriores a la sospecha clínica. • La TAC se usa para ayudar al planeamiento del tratamiento quirúrgico o de radioterapia • No se recomienda para el diagnóstico definitivo • La mielografía por CT ahora se usa raramente, excepto en aquellos con contraindicaciones para la MRI. • La Gamagrafia ósea y la radiografía simple no tienen ningún papel en el diagnóstico.
- 25. Cuando no investigar o tratar • Algunas veces podría ser más apropiado no investigar o tratar • si hay poca o ninguna perspectiva favorable • Dichas situaciones incluyen: • Parálisis bien establecida de más de una semana de duración • Un mal estado de rendimiento inicial • Una vida útil prevista de solo días a semanas por la enfermedad subyacente. • En estos casos, los cuidados paliativos con el tto preferido • Dexametasona oral o subcutánea 8 mg dos veces al día pueden ser el tratamiento preferido.
- 26. ¿Qué debe hacer mientras espera el diagnóstico? • El consejo actual es administrar: • Esteroides • Analgesia • Proteger la alineación.
- 27. ¿Cuál es el papel de los esteroides? • proporcionan una terapia adyuvante beneficiosa en pacientes con mielopatía por compresión epidural. • Un estudio aleatorizado detectó: • Tasas de deambulación más altas en pacientes con MSCC que recibieron • Dexametasona antes de la radioterapia • En comparación con aquellos que no lo hicieron • (81% v 63% a los 3 meses, P = 0.046).
- 28. ¿Cuál es el papel de los esteroides? • Dosis de carga inmediata de 16 mg de dexametasona seguida de un ciclo corto de 16 mg de dexametasona al día • Estan Contraindicados en linfoma por el efecto oncolítico de los esteroides que pueden afectar el diagnóstico del tejido. • La evidencia sugiere que los pacientes que responden neurológicamente al inicio con esteroides tienden a responder mejor a la radioterapia.
- 29. Destete de Esteroides • El beneficio a largo plazo es limitado • Después de radioterapia o cirugía el Reino Unido recomienda • Destete de la dosis de esteroides gradual y completamente durante 4-6 semanas, • efectos secundarios, con mayor frecuencia miopatía proximal y edema periférico.
- 30. ¿Qué analgesia recetar? • El dolor generalmente tiene elementos óseos y neuropáticos. • El mecanismo del dolor óseo es parcialmente a través de mediadores inflamatorios • por lo tanto, responde bien al tratamiento con esteroides.
- 31. Alineación • Pacientes con dolor intenso al movimiento sugiere inestabilidad de la columna • Cualquier síntoma o signo neurológico que sugiera MSCC • Mantener una alineación neutral de la columna hasta que se garantice la estabilidad ósea y neurológica • Idealmente después de la resonancia magnética y la revisión neuroquirúrgica • Puede comenzar la removilización cautelosa con la entrada de fisioterapia.
- 32. Tratamiento • El tratamiento definitivo combinación de: • Radioterapia • Cirugía • Quimioterapia • Antes de deterioro neurológico adicional • Idealmente dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico confirmado de MSCC. • Importante que los pacientes tengan un diagnóstico patologico de malignidad. • Biopsia con aguja o la biopsia abierta deben realizarse lo antes posible e idealmente antes de la radioterapia o la cirugía. • Antes de ofrecer tto considerar: • Estado del paciente • Grado de metástasis • Enfermedad • Estabilidad espinal • Radiosensibilidad tumoral subyacente • Grado de compresión de la médula espinal.
- 33. Radioterapia • Tratamiento de primera línea • Ha demostrado ser tan efectiva como una laminectomía descompresiva con una menor incidencia de complicaciones. • Reducción de las tasas de recurrencia local después de la cirugía • Pacientes que no eran candidatos quirúrgicos.
- 34. Radioterapia • Hay tres objetivos del tratamiento con radioterapia: • Prevención del deterioro neurológico. • Mejora de la función neurológica. • Alivio del dolor. • Para pacientes con un buen pronóstico (ambulante o con inmovilidad durante <24 horas) • El tratamiento urgente está indicado dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico. • Los pacientes con un mal pronóstico incluyen aquellos con menos de seis meses de esperanza de vida, bajo rendimiento y paraplejia establecida durante> 24 horas. • En estos pacientes, la supervivencia media es del orden de 1-2 meses con pocas posibilidades de recuperación neurológica. La radioterapia está indicada solo para aliviar el dolor
- 35. Cirugía • Los objetivos de la cirugía son: • lograr una descompresión circunferencial de la médula espinal • Reconstruir • Estabilizar la columna vertebral. • La cirugía es superior a la radioterapia para retener o recuperar la función neurológica y aliviar el dolor. • Un estudio de EE. UU. • 42/50 (84%) cirugia más radioterapia postoperatoria alcanzaron el objetivo primario de la capacidad de caminar al finalizar el tratamiento • 29/51 (57%) radioterapia sola • Tener en cuenta su estado físico general, pronóstico y preferencias. • Puntajes objetivos que se centran en el pronóstico, Tomita y Tokuhashi • El puntaje neoplásico de inestabilidad espinal (SINS) es una herramienta para determinar la inestabilidad clínica
- 36. Quimioterapia • La quimioterapia en neoplasias malignas sensibles a la quimioterapia • El linfoma • Tumores de células plasmáticas • Tumores de células germinales • Carcinoma de pulmón de células pequeñas.
- 37. Rehabilitación • Comienzan en el momento del ingreso • Esta dirigida por un individuo designado dentro del equipo clínico. • Involucra: • Paciente • Cuidadores • Equipo de oncología • Equipo de rehabilitación • Apoyo de la comunidad • Maximizando la función física en el contexto de la calidad de vida general. • La rehabilitación generalmente se inicia en el entorno agudo y luego continúa en la comunidad
- 38. Calidad de vida • Poco se sabe sobre el impacto psicológico de MSCC • Los pacientes con MSCC informan buena calidad de vida y bajos niveles de angustia en más del 50% de los casos • Una minoría informa angustia severa. • Se requiere una mayor conciencia y una mayor investigación sobre el impacto psicológico
- 39. Conclusiones
Notas del editor
- British medical journal
- COMPRESION MEDULAR METASTASICA
- Entre cinco y 10 de cada 200 pacientes con cáncer terminal tendrán compresión de la médula espinal metastásica (MSCC) en sus últimos dos años de vida. Es una emergencia oncológica. 1 2 MSCC es causado por la compresión del saco dural y su contenido (médula espinal o cauda equina) por una masa extradural o intradural, 3 y conduce a un daño neurológico irreversible, como paraplejia o tetraplejia, dependiendo del nivel de la lesión. Las masas extradurales son las más comunes, y sus causas y presentación son el foco de esta revisión.
- La diseminación hematógena con metástasis óseas a la columna vertebral causa colapso y compresión, lo que representa más del 85% de MSCC. 4 5 Sin embargo, la extensión local del tumor en la médula espinal y el depósito de células tumorales directamente dentro de la médula espinal desde un tumor distante son otros dos mecanismos reconocidos. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales para prevenir el daño neurológico permanente, por lo que se requiere un reconocimiento temprano por parte de no especialistas junto con vías de derivación y tratamiento rápidos.
- ¿Quién contrae MSCC? Las metástasis vertebrales ocurren en 3 a 5% de todos los pacientes con cáncer. Además de MSCC, pueden causar dolor y colapso vertebral. La mayoría de las series para adultos destacan que los cánceres de próstata, mama y pulmón representan el 15-20% de los casos cada uno.
- Sin embargo, la evidencia de una auditoría escocesa realizada a fines de la década de 1990 y de un estudio basado en la población canadiense sugiere que la incidencia puede ser de hasta 80 casos por millón de personas por año. La guía del NICE del Reino Unido ha aproximado esto a 4000 casos cada año en Inglaterra y Gales. A medida que aumentan los tiempos de supervivencia del cáncer, podemos ver un aumento proporcional en la incidencia de MSCC, ya que está relacionado con la duración de la enfermedad.
- Sin embargo, la evidencia de una auditoría escocesa realizada a fines de la década de 1990 y de un estudio basado en la población canadiense sugiere que la incidencia puede ser de hasta 80 casos por millón de personas por año. La guía del NICE del Reino Unido ha aproximado esto a 4000 casos cada año en Inglaterra y Gales. A medida que aumentan los tiempos de supervivencia del cáncer, podemos ver un aumento proporcional en la incidencia de MSCC, ya que está relacionado con la duración de la enfermedad.
- ¿Cómo se presenta? MSCC puede ser el síntoma de presentación de cáncer. Una auditoría prospectiva de los Estados Unidos informó que el 23% de los pacientes que se presentan con MSCC no tenían cáncer.
- Un estudio de cohorte retrospectivo más reciente del Reino Unido informó que el 21% (27/127) de los pacientes con MSCC que se presentaron en un centro oncológico de Londres durante un año no tenían diagnóstico de cáncer preexistente.
- El MSCC puede ser particularmente difícil de diagnosticar en personas con mal estado funcional, edad avanzada o comorbilidades. La Figura 1⇓ muestra los sitios más comunes para MSCC. Sin embargo, el 30-50% de los pacientes muestran una participación de varios niveles, por lo que es imprescindible obtener imágenes de toda la columna cuando se sospecha de MSCC.
- El 30-50% de los pacientes tienen varios niveles, por lo que es imprescindible obtener imágenes de toda la columna cuando se sospecha de MSCC.
- Dolor El dolor de espalda es el primer síntoma más común, que ocurre en el 95% de los pacientes durante hasta dos meses antes de que aparezcan signos relacionados con MSCC. El dolor puede ser localizado (dentro y alrededor de la columna vertebral) o radicular (dolor en la raíz nerviosa que afecta a uno o ambos lados del cuerpo).
- En la auditoría escocesa de 319 pacientes con MSCC, el 37% de los pacientes tenía dolor radicular, el 15% tenía dolor espinal localizado y el 47% tenía ambos. Los pacientes pueden informar dolor radicular torácico inferior y lumbar superior como dolor abdominal. El dolor a menudo aumenta en intensidad con el tiempo y puede empeorar al esforzarse o toser o al acostarse debido a la distensión del plexo epidural.
- A menudo es difícil distinguir a aquellos en riesgo de MSCC de aquellos con dolor de espalda simple. La guía del NICE del Reino Unido recomienda tener un mayor índice de sospecha en aquellos con un diagnóstico de cáncer conocido o dolor intenso y constante, especialmente si se localiza en la columna superior o media o si el dolor se agrava por el aumento de la presión intraabdominal. Biblioteca del NICE del Reino Unido (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención)
- resonancia magnética (IRM) de toda la columna vertebral en un plazo de siete días para aquellos con dolor solo (en quienes el diagnóstico sospechado es metástasis espinales) en comparación con una IRM columna vertebral completa dentro de las 24 horas para aquellos con dolor y signos neurológicos, lo que indica un posible MSCC (fig. 2⇓) .6
- Déficit motor La debilidad de las extremidades es el segundo síntoma más común y afecta al 60-85% de los pacientes en el momento del diagnóstico de MSCC. Los pacientes pueden quejarse de una marcha inestable o un inicio rápido de dificultad para caminar, pararse o trasladarse de la cama a la silla que ha progresado durante días o algunas semanas. Los pacientes frágiles con enfermedad avanzada pueden no informar la debilidad, pero los cuidadores pueden notar un deterioro repentino en la capacidad funcional.
- La mayoría de las guías publicadas se centran en la importancia de minimizar los retrasos antes de comenzar el tratamiento en un intento por prevenir la paraplejia. El predictor más fuerte del resultado neurológico con el tratamiento es el estado neurológico cuando se inicia el tratamiento. Un gran estudio de cohorte retrospectivo alemán bien diseñado encontró una asociación entre un desarrollo más lento de los déficits motores antes del inicio de la radioterapia y un mejor resultado funcional después del tratamiento.
- Déficit sensorial Los síntomas sensoriales son menos comunes y pueden ser anteriores a los signos sensoriales objetivos. Los pacientes pueden quejarse de parestesia, disminución de la sensibilidad y entumecimiento de los dedos de los pies y las manos, lo que puede extender de 1 a 5 dermatomas por debajo del nivel real de compresión del cordón.
- La pérdida sensorial radial y la pérdida del reflejo tendinoso en el examen clínico se asignan al nivel anatómico de compresión con mayor precisión que los síntomas subjetivos. Una combinación de síntomas sensoriales y motores de inicio rápido debería generar un alto grado de sospecha de MSCC.
- Disfunción autonómica Esto a menudo es una consecuencia tardía de MSCC y puede presentarse como disfunción de la vejiga y el intestino, como retención urinaria, incontinencia urinaria o fecal, o estreñimiento. Se recomienda hacer preguntas directas para excluir esto (por ejemplo, "¿Puede abrir sus intestinos y orinar normalmente?" "¿Ha tenido algún accidente en el que sus intestinos se han abierto o ha orinado sin previo aviso?"). Los pacientes con enfermedad avanzada pueden tener estreñimiento multifactorial (como inmovilidad o analgesia), que también puede afectar negativamente la función de la vejiga. El estreñimiento fue el síntoma intestinal más común en una auditoría prospectiva y ocurrió en el 67% de todos los pacientes con MSCC.
- Síndrome de la cola de caballo El sitio de la lesión está debajo de la primera vértebra lumbar. Los pacientes con síndrome de cauda equina se presentan de manera diferente. A menudo informan una disminución de la conciencia en la presentación al orinar o al abrir los intestinos, sin un déficit motor y, a veces, en ausencia de dolor. Los principales signos clínicos son la disminución de la sensación sobre las nalgas, los muslos posteriores superiores y la región perineal en una distribución en silla de montar, y la mayoría de los pacientes exhiben un tono disminuido del esfínter anal en el examen. La retención urinaria con incontinencia por rebosamiento es un predictor importante, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95% .12
- Como confirmar el diagnóstico La resonancia magnética (fig. 3⇓) de toda la columna vertebral es el método de imagen elegido y tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97% .2-14 La implicación es, por lo tanto, que algunos pacientes (7%) tendrán el diagnóstico fallado en la resonancia magnética y un número menor (3%) tendrá un resultado falso positivo. En el Reino Unido, la guía de NICE recomienda que la resonancia magnética se lleve a cabo dentro de las 24 horas posteriores a la sospecha clínica.6 Muchos centros de cáncer del Reino Unido han creado una vía de atención dedicada para pacientes remitidos de la comunidad, permitiendo que se realicen sus imágenes, el equipo multidisciplinario y el tratamiento. de manera oportuna y supervisado por un coordinador designado de MSCC (tengan o no un diagnóstico preestablecido de cáncer). La tomografía computarizada (TC) a menudo se usa para ayudar a la planificación del tratamiento quirúrgico o de radioterapia, pero no se recomienda para el diagnóstico definitivo de MSCC. La mielografía por CT ahora se usa raramente, excepto en aquellos con contraindicaciones para la MRI. La escintografía ósea y la radiografía simple no tienen ningún papel en el diagnóstico.
- Fig. 3 Imagen sagital de resonancia magnética ponderada en T2 de la columna torácica que muestra una masa tumoral en el canal espinal torácico superior (flecha sólida) y en la región prevertebral justo delante de la columna vertebral (flecha discontinua). El componente del canal espinal está causando la compresión de la médula espinal subyacente.
- Cuando no investigar o tratar En algunas situaciones en las que se sospecha de MSCC, podría ser más apropiado no investigar o tratar si hay poca o ninguna perspectiva de un resultado favorable y los beneficios y las cargas se han discutido completamente con el paciente. Dichas situaciones incluyen una parálisis bien establecida de más de una semana de duración, un mal estado de rendimiento inicial y una vida útil prevista de solo días a semanas por la enfermedad subyacente. En estos casos, los cuidados paliativos con consideración de corticosteroides empíricos (dexametasona oral o subcutánea 8 mg dos veces al día) pueden ser el tratamiento preferido.
- ¿Qué debe hacer mientras espera el diagnóstico? El consejo actual es administrar esteroides y analgesia y proteger la alineación espinal vulnerable del daño adicional a través del descanso y la inmovilización adecuada.
- ¿Cuál es el papel de los esteroides? La evidencia de los ensayos controlados aleatorios sugiere que los corticosteroides proporcionan una terapia adyuvante beneficiosa en pacientes con mielopatía por compresión epidural. Un estudio aleatorizado detectó tasas de deambulación más altas en pacientes con MSCC que recibieron dexametasona antes de la radioterapia en comparación con aquellos que no lo hicieron (81% v 63% a los 3 meses, P = 0.046). Las directrices del Reino Unido recomiendan que, a menos que esté contraindicado, a todos los pacientes con MSCC se les ofrezca una dosis de carga inmediata de 16 mg de dexametasona (administrada por vía intravenosa u oral) seguida de un ciclo corto de 16 mg de dexametasona al día (administrada en dosis divididas, como 8 mg dos veces diariamente por vía oral). Los esteroides están contraindicados si el linfoma es la causa sospechada del MSCC, ya que el efecto oncolítico de los esteroides puede afectar el diagnóstico del tejido. El consejo canadiense recomienda dexametasona 16 mg diarios tan pronto como se sospeche de MSCC y desaconseja el uso de dosis más altas de corticosteroides. Esto está de acuerdo con los hallazgos de un estudio prospectivo noruego que informó una alta incidencia de efectos secundarios graves y ningún cambio en la deambulación con dosis más altas (96 mg) de dexametasona en pacientes con MSCC. La evidencia anecdótica sugiere que los pacientes que responden neurológicamente al inicio de la terapia con esteroides tienden a responder mejor a la radioterapia.
- ¿Cuál es el papel de los esteroides? La evidencia de los ensayos controlados aleatorios sugiere que los corticosteroides proporcionan una terapia adyuvante beneficiosa en pacientes con mielopatía por compresión epidural. Un estudio aleatorizado detectó tasas de deambulación más altas en pacientes con MSCC que recibieron dexametasona antes de la radioterapia en comparación con aquellos que no lo hicieron (81% v 63% a los 3 meses, P = 0.046). Las directrices del Reino Unido recomiendan que, a menos que esté contraindicado, a todos los pacientes con MSCC se les ofrezca una dosis de carga inmediata de 16 mg de dexametasona (administrada por vía intravenosa u oral) seguida de un ciclo corto de 16 mg de dexametasona al día (administrada en dosis divididas, como 8 mg dos veces diariamente por vía oral). Los esteroides están contraindicados si el linfoma es la causa sospechada del MSCC, ya que el efecto oncolítico de los esteroides puede afectar el diagnóstico del tejido. El consejo canadiense recomienda dexametasona 16 mg diarios tan pronto como se sospeche de MSCC y desaconseja el uso de dosis más altas de corticosteroides. Esto está de acuerdo con los hallazgos de un estudio prospectivo noruego que informó una alta incidencia de efectos secundarios graves y ningún cambio en la deambulación con dosis más altas (96 mg) de dexametasona en pacientes con MSCC. La evidencia anecdótica sugiere que los pacientes que responden neurológicamente al inicio de la terapia con esteroides tienden a responder mejor a la radioterapia.
- Esteroides de destete Los corticosteroides pueden proporcionar un beneficio analgésico y una mejora inicial de la función neurológica.19 Sin embargo, el beneficio a largo plazo es limitado, sin evidencia de una mejor supervivencia y efectos secundarios inaceptables que pueden ser debilitantes y ocasionalmente mortales. Después de la radioterapia o la cirugía, las pautas del Reino Unido recomiendan el destete de la dosis de esteroides gradual y completamente durante 4-6 semanas, o hasta la dosis más baja que mantenga la estabilidad de los síntomas. Para aquellos pacientes que no continúan con la cirugía o la radioterapia, se deben debatir sobre la reducción de la dexametasona con el fin de detenerla. En este caso, un estudio noruego recomienda una reducción más rápida de la dosis de 16 mg a cero en 14 días.21 Una auditoría prospectiva a gran escala en el Reino Unido en el entorno de hospicio mostró que la dosis de esteroides no se revisó regularmente y los pacientes a menudo permanecieron con esteroides de manera inapropiada, lo que resultó en 40 % que experimenta efectos secundarios, con mayor frecuencia miopatía proximal y edema periférico.20
- ¿Qué analgesia recetar? El dolor asociado con MSCC generalmente tiene elementos óseos y neuropáticos. El mecanismo del dolor óseo es parcialmente a través de mediadores inflamatorios y, por lo tanto, responde bien al tratamiento con esteroides. La escala de dolor de la OMS debe usarse para guiar la analgesia, con el uso apropiado de analgésicos adyuvantes neuropáticos. Busque el asesoramiento especializado del equipo de dolor o cuidados paliativos cuando sea necesario y recuerde recetar analgesia regular más analgesia "según sea necesario".
- Alineación Independientemente de la configuración, los pacientes con dolor intenso en el movimiento que sugiere inestabilidad de la columna, o cualquier síntoma o signo neurológico que sugiera MSCC, idealmente deben ser atendidos planos con alineación neutral de la columna vertebral (incluido el "balanceo de troncos" con el uso de una sartén de cama deslizante para ir al baño) hasta que se garantice la estabilidad ósea y neurológica (idealmente después de la resonancia magnética y la revisión neuroquirúrgica) y puede comenzar la removilización cautelosa con la entrada de fisioterapia.
- Tratamiento El tratamiento definitivo puede incluir cualquier combinación de radioterapia, cirugía y quimioterapia. Si la terapia es apropiada y el paciente lo desea, debe iniciarse antes de que ocurra cualquier deterioro neurológico adicional e idealmente dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico confirmado de MSCC.6 Para guiar los planes de tratamiento, es importante que los pacientes tengan un diagnóstico histológico o citológico. de malignidad. Si esto no se estableció antes en el curso del paciente, la biopsia con aguja o la biopsia abierta deben realizarse lo antes posible e idealmente antes de la radioterapia o la cirugía.1 22 Al decidir el tratamiento definitivo con el paciente, considere el estado de rendimiento del paciente, el grado de metástasis. enfermedad, estabilidad espinal, radiosensibilidad tumoral subyacente y grado de compresión de la médula espinal.22
- Radioterapia Históricamente, la radioterapia ha sido vista como un tratamiento de primera línea porque ha demostrado ser tan efectiva como una laminectomía descompresiva con una menor incidencia de complicaciones.15 También mejora los resultados (incluida la reducción de las tasas de recurrencia local) después de la cirugía y en pacientes que no están candidatos quirúrgicos.10 Hay tres objetivos del tratamiento con radioterapia: • Prevención del deterioro neurológico. • Mejora de la función neurológica. • Alivio del dolor. Para pacientes con un buen pronóstico (ambulante o con inmovilidad durante <24 horas), el tratamiento urgente está indicado dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico. Muchos regímenes de radioterapia se usan en todo el mundo, con el consenso actual de que 20 Gy en cinco fracciones diarias o 30 Gy en 10 fracciones diarias son regímenes aceptables. Esto último puede reducir el riesgo de recurrencia en el campo.22 Los pacientes con un mal pronóstico incluyen aquellos con menos de seis meses de esperanza de vida, bajo rendimiento y paraplejia establecida durante> 24 horas. En estos pacientes, la supervivencia media es del orden de 1-2 meses con pocas posibilidades de recuperación neurológica. La radioterapia está indicada solo para aliviar el dolor, pero en casos raros algunos pacientes pueden mostrar recuperación neurológica. Es adecuada una dosis única de 8 Gy.22 Un ensayo aleatorizado informó un resultado funcional similar con los tres programas de radioterapia diferentes, pero la dosis de radiación única se asoció con una mayor recurrencia en el campo.
- Radioterapia Históricamente, la radioterapia ha sido vista como un tratamiento de primera línea porque ha demostrado ser tan efectiva como una laminectomía descompresiva con una menor incidencia de complicaciones.15 También mejora los resultados (incluida la reducción de las tasas de recurrencia local) después de la cirugía y en pacientes que no están candidatos quirúrgicos.10 Hay tres objetivos del tratamiento con radioterapia: • Prevención del deterioro neurológico. • Mejora de la función neurológica. • Alivio del dolor. Para pacientes con un buen pronóstico (ambulante o con inmovilidad durante <24 horas), el tratamiento urgente está indicado dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico. Muchos regímenes de radioterapia se usan en todo el mundo, con el consenso actual de que 20 Gy en cinco fracciones diarias o 30 Gy en 10 fracciones diarias son regímenes aceptables. Esto último puede reducir el riesgo de recurrencia en el campo.22 Los pacientes con un mal pronóstico incluyen aquellos con menos de seis meses de esperanza de vida, bajo rendimiento y paraplejia establecida durante> 24 horas. En estos pacientes, la supervivencia media es del orden de 1-2 meses con pocas posibilidades de recuperación neurológica. La radioterapia está indicada solo para aliviar el dolor, pero en casos raros algunos pacientes pueden mostrar recuperación neurológica. Es adecuada una dosis única de 8 Gy.22 Un ensayo aleatorizado informó un resultado funcional similar con los tres programas de radioterapia diferentes, pero la dosis de radiación única se asoció con una mayor recurrencia en el campo.
- Cirugía Los objetivos de la cirugía son lograr una descompresión circunferencial de la médula espinal y reconstruir e inmediatamente estabilizar la columna vertebral. Un creciente cuerpo de evidencia indica que la cirugía es superior a la radioterapia para retener o recuperar la función neurológica y aliviar el dolor. Un ensayo controlado aleatorio de EE. UU. Informó que 42/50 (84%) de los pacientes asignados al azar a neurocirugía más radioterapia postoperatoria alcanzaron el objetivo primario de la capacidad de caminar al finalizar el tratamiento, en comparación con 29/51 (57%) de los asignados al azar a radioterapia sola .24 La elección de la cirugía versus otros tratamientos puede ser difícil de determinar. Las discusiones con los pacientes deben tener en cuenta su estado físico general, pronóstico y preferencias.6 Los cirujanos basan cada vez más sus decisiones en puntajes objetivos que se centran en el pronóstico, como los puntajes validados de Tomita y Tokuhashi modificado25. Pacientes con inestabilidad espinal, buena esperanza de vida, o los tumores resistentes a la radio es probable que tengan un resultado neurológico mucho mejor con la resección del tumor y la estabilización espinal antes de la radiación.10 El puntaje neoplásico de inestabilidad espinal (SINS) es una herramienta validada para determinar la inestabilidad clínica (definida como "pérdida de integridad espinal como resultado de un proceso neoplásico que se asocia con dolor relacionado con el movimiento, deformidad sintomática o progresiva y / o compromiso neural bajo cargas fisiológicas "). 26 Una revisión sistemática canadiense no encontró evidencia directa para respaldar el tipo de cirugía que mejor se realiza ni si el rescate quirúrgico debe intentarse si un paciente progresa o poco después de la radioterapia. Los revisores recomendaron considerar el estado ambulatorio previo al tratamiento, las comorbilidades, los factores quirúrgicos técnicos, la presencia de compresión ósea y la inestabilidad de la columna vertebral, las posibles complicaciones quirúrgicas o de radioterapia y las preferencias de los pacientes.14 El momento de la intervención quirúrgica también se ha debatido. Un reciente estudio chino retrospectivo pequeño sugiere que la cirugía puede beneficiar incluso a pacientes no ambulatorios si se realiza dentro de las 48 horas posteriores al diagnóstico de MSCC.27
- Quimioterapia La quimioterapia puede tener un papel en el tratamiento de las neoplasias malignas sensibles a la quimioterapia, como el linfoma, los tumores de células plasmáticas, los tumores de células germinales y el carcinoma de pulmón de células pequeñas.
- Rehabilitación La planificación del alta y la atención continua, incluida la rehabilitación, comienzan en el momento del ingreso y están dirigidas idealmente por un individuo designado dentro del equipo clínico. La planificación exitosa involucra al paciente y sus cuidadores, equipo de oncología, equipo de rehabilitación y apoyo de la comunidad, incluyendo atención primaria y cuidados paliativos especializados, según sea necesario. El objetivo es centrarse en los objetivos de atención centrados en el paciente, maximizando la función física en el contexto de la calidad de vida general. La rehabilitación debe proporcionarse en el lugar de atención preferido del paciente, generalmente se inicia en el entorno agudo y luego continúa en la comunidad, hospicio o unidad especializada de rehabilitación para pacientes hospitalizados.
- Calidad de vida Poco se sabe sobre el impacto psicológico de MSCC.14 A La revisión reciente de la literatura utilizando análisis temáticos concluyó que los pacientes con MSCC informan buena calidad de vida y bajos niveles de angustia en más del 50% de los casos, y solo una minoría informa angustia severa. Se requiere una mayor conciencia y una mayor investigación sobre el impacto psicológico para determinar aquellos en
- resonancia magnética (IRM) de toda la columna vertebral en un plazo de siete días para aquellos con dolor solo (en quienes el diagnóstico sospechado es metástasis espinales) en comparación con una IRM columna vertebral completa dentro de las 24 horas para aquellos con dolor y signos neurológicos, lo que indica un posible MSCC (fig. 2⇓) .6