Fisiopatologia de la lesion medular

1. Dra.Vanessa Borrero
Neurocirujano

4.  Daño sufrido en la médula espinal a
consecuencia de un traumatismo o
enfermedad
 Los síntomas, dependen de la gravedad de
la lesión y su localización.
 Las lesiones más graves afectan los sistemas
de regulación del intestino, la vejiga, la
respiración, el ritmo cardíaco y la tensión
arterial.
 La mayoría de las personas con lesiones
medulares sufren dolor crónico.

5. 250 000 - 500 000 personas cada año en el
mundo.
90% se deben a traumas.
Son entre dos y cinco veces más
propensas a morir prematuramente.
Mayor riesgo de muerte en el primer año.
Aumenta según la localización y gravedad
de la lesión.

6. Se asocian a menores tasas de
escolarización y participación
económica.
Mayor riesgo en:
• Hombres : Mujeres 2:1
• Adultos jóvenes (20 a 29 años) y ancianos (70
años o más).
• En mujeres, entre 15 – 19 años.

7. Accidentes de tránsito 35-40%

8. Actos de violencia 15-20%

9. Caídas 16%

10. Deportes 6-7%

11. Accidentes laborales 5%

12.  Tumores  Infecciones

13. El TRM abarca simultáneamente
meninges, vasos sanguíneos y tejido
nervioso.
Las características del trauma son:
• Cambios morfológicos de la médula
• Hemorragia y daño vascular
• Cambios estructurales en la sustancia gris y
blanca
• Respuesta bioquímica secundaria al trauma.

14. Los cambios patológicos
primarios son secundarios
a alteraciones de la
microcirculación

16.  Destrucción de BHE y vasos sanguíneos locales inmediatamente,
ocasionando hemorragias petequiales.
 Células sanguíneas y proteínas del suero invaden el área
lesionada edematizada.
 Destrucción de capilares causa isquemia, anoxia e hipoglucemia.
 Necrosis y degeneración de mielina sigue 8-24 horas más tarde
 Después de 48 horas los fagocitos se acumulan localmente para
eliminar residuos celulares.
 Cambios en flujo sanguíneo e hipoperfusión postraumática
afectan la sustancia gris e inducen la muerte neuronal primaria.
 La sustancia blanca es más resistente, hay hiperemia inicial y una
isquemia posterior.
 Tromboxanos, leucotrienos, factor activador de plaquetas,
serotonina y opioides endógenos, contribuyen a reducir el flujo
microcirculatorio.

18.  Cambios metabólicos tempranos por decremento
lineal en la PPO2 persisten horas después
 Concentracion ATP y rango metabólico disminuyen,
y se vuelve anaeróbico las primeras 4 horas.
 Entre 4 y 24 horas el rango metabólico aumenta y
cambia a un metabolismo oxidativo en el tejido
viable, originando acidosis láctica.
 Interrupción del FS debida al estrés mecánico
genera edema por aumento de la presión local.
 El edema inicia en el centro y se expande de manera
centrífuga
 Genera variación anormal de electrólitos. Induce
liberación de bradicininas, citocinas, histaminas y
óxido nítrico que, a su vez, contribuyen a aumentar la
permeabilidad vascular.

19. Calcio
 Variaciones leves sobre las concentraciones de los iones,
como Ca++, Na+ y K+ en el fluido intersticial, perturban la
excitabilidad y la transmisión sináptica.
 Regula la permeabilidad de Na+ y K+, controla actividad
enzimatica y almacenamiento de neurotransmisores.
 Ca++ intraaxonal aumenta y extracelular reduce en 30 min
 La concentración total se incrementa a los 45 minutos del
trauma; máximo en 8 horas. Permanece elevado 1 semana.
 Los canales de Ca++ dependientes de voltaje o del canal
asociado al receptor para glutamato tipo NMDA.
Mitocondrias y RE contribuyen a la liberación de calcio.
 Salida de Ca++ de la célula, mediada por la calcio-ATPasa,
está inhibida. Exceso puede causar muerte celular

21.  Activación de fosfolipasas Ca++dependientes (fosfolipasa
C y A2) alteración de la membrana celular y producción de
araquidonato, que produce tromboxanos, leucotrienos y
radicales libres.
 K+ extracelular se eleva en la fase aguda
 Fosfolipasa dependiente de Ca++ se activa, hidrolizando
fosfolípidos y liberando ácidos grasos.
 La acumulación de ácidos grasos polinsturados con patrón
bifásico.
• Pico inicial: 5 - 15 minutos. Se normaliza en una hora.
• Sube de nuevo 4 horas después del trauma
• Alcanza otro máximo a las 24 horas. Este pico se
correlaciona fuertemente con el grado de daño
irreversible.

22.  Metabolitos de ácido araquidónico influyen en daño
secundario
 Activación de la fosfolipasa A2 produce Vasoconstricción
 Agregación plaquetaria contribuye a la reducción del FS
 La hidrólisis de fosfolípidos causa liberación y oxidación
de ácidos grasos polinsaturados, y radicales libres.
 Liberacion de glutamato y aspartato en minutos, causa
excitotoxicidad.
 Radicales libres dañan proteínas, lípidos y ácidos
nucleicos, con formación de lipoperóxidos y destruccion
de membranas celulares de células no dañadas.
 Respuesta inflamatoria: daño endotelial, liberación de
proinflamatorios: IL-1, IL-6, TNF, y proteínas inflamatorias
de macrófagos

24.  La cascada de acontecimientos incluye:
• Cambios en la permeabilidad vascular
• Desarrollo de edema
• Infiltración de células inflamatorias
• Activación de la microglía.
 Trauma en la médula espinal:
• Oligodendrocitos dañados exponen proteínas
Nogo que inhiben del crecimiento axonal.
• Estas moléculas inhibitorias son antigénicas
• Recientemente se ha producido el anticuerpo NI-1,
dirigido contra el antígeno inhibitorio Nogo.

26.  Reactivación de las células gliales como
consecuencia de
• necrosis, hemorragia e isquemia local
 Primera semana después del trauma:
• Conformacion de zonas de penumbra isquémica
• Formacion de cavidades y quistes durante la
fase crónica
• Quistes formados de glía reactiva (microglía y
astroglía, células periféricas)
 Alcanza un máximo a los 14 días de la lesión, pero
permanece hasta 28 días después.

27.  Neuronas que han perdido su inervación
original son inervadas por neuronas cercanas
no dañadas, pero no conduce a la recuperación
funcional.
 Otras celulas que invaden el sitio de lesión:
• Células de Schwann
• Células meníngeas
• Fibroblastos

28. Glía reactiva
 “Cicatriz glial”: acumulación de astrocitos fibrosos
hipertróficos (reactivos) en la superficie de la
lesión
 Los astrocitos reactivos tienen incremento en la
expresión de filamentos intermedios que son
reconocidos por anticuerpos contra la proteína
fibrilar ácida de la glía (GFAP).
 Intento por aislar las reaccion incontrolada del
organismo.
 Construye nueva glia limitans o “cicatriz glial”
 Mayor obstáculo para restitución de conexiones

29. Glía reactiva
 Cambios en proteoglicanos inhibidores de la
iniciación, adhesión, crecimiento y orientación de
las neuritas.
 Proliferación de fibroblastos del tejido adyacente
sobre astrocitos fibrosos y deposito de colágeno
 aumento en la concentración del factor de
crecimiento fibroblástico básico (FGF-2)
 Celulas de Schwann , fibroblastos y macrófagos
depositan elementos de matriz extracelular
(laminina, fibronectina y colágenos)
 Implicados en recuperación funcional en lesiones
incompletas?

30.  Momentos en que ocurre infiltración de células
inflamatorias:
1. Infiltran granulocitos polimorfonucleares:
depende de la hemorragia, inducen
neuronofagia y astrofagia.
2. Monocitos-macrófagos : fagocitan el tejido
muerto. la microglia se reactivan y adquieren
morfología ameboide, expresan moléculas de
los complejos de histocompatibilidad clase I y
II (MHC I y II), el receptor de la fracción C3
del complemento y el marcador de la
activación de macrófagos ED1.

31.  Activación microglial: proceso graduado, depende de
la severidad de la lesión. Empieza en la zona central y
se extiende
 Las células inflamatorias pueden persistir por
semanas dentro de las cavidades.
 Al romper la glia limitans se dañan las células
dendríticas y microglía residente
 Mononucleares reclutados facilitan la exposición y
presentación de antígenos al CMH clase II, junto a
citoquinas IL-2, IFN γ y Th2, favorecen la expansión
autorreactiva de CD4 positivos que desarrollan
posteriormente un proceso autoinmune.

32.  Muerte neuronal secundaria o tardía
• Comienza uno o dos días después de la lesión
• Es responsable de la muerte de más neuronas que las
que ocasiona la muerte neuronal primaria.
• El tejido neural cercano o zona de penumbra, evoluciona
hacia la lesión secundaria
 El trauma causa muerte, tanto de neuronas como de células
gliales, destrucción de vasos sanguíneos y lesión de
tractos axonales.
 Meses después los macrófagos fagocíticos desaparecen
del área lesionada y dejan una cavidad llamada quiste,
carente de células, llena de fluido cerebroespinal rodeada
de glía reactiva.

33.  La pérdida de mielina es dependiente del tiempo
y empieza a las 24 horas de la lesión.
 A los siete días, se presentan los axones sin
protección de mielina
 2 semanas; incremento de desmielinizacion por
efecto de las células inflamatorias que entran en
segunda fase de migración.
 3 semanas: fibras presentan
degeneración walleriana y
pérdida del diámetro axonal.

34.  Formas inmaduras de oligodendrocitos no dañadas que
son capaces de remielinizar algunos axones.
 Cerca de la zona de entrada de la raíz dorsal, en lesiones
con degeneración walleriana extensiva, se ha identificado
remielinización debida a células de Schwann.
 Depleción de macrófagos simultanea con remielinización
 Regeneración axonal endógena debida a factores tróficos
liberados por células de Schwann, capaces de mielinizar
los axones regenerados.
 En la lesión medular, las neurotrofinas, sean producidos
por las células de Schwann o administrados
exógenamente, pueden inducir regeneración axonal.
 Capacidad de respuesta neuronal a factores neurotróficos
decrece cuanto más tiempo pase del trauma inicial.

36.  Déficit completo,
conduce al shock
medular:
 Hipotensión
 Bradicardia
 Vasodilatación
cutánea
 Arreflexia
 Íleo paralítico
 Déficit incompleto:
síndromes medulares

37. La medula pasa por dos fases:
• Shock medular.
 Dura entre 4 días y 6 semanas
 Clinicamente: parálisis fláccida con ausencia de reflejos
osteotendinosos por debajo de la lesión, nivel sensitivo,
incontinencia esfinteriana, perdida de erección y
eyaculación.
• Fase de liberación medular.
 Características de Síndrome de lesión medular crónica
Triada:
hipotensión, bradicardia y vasodilatación periférica

38. Los síntomas se instalan de forma
progresiva observándose:
Parálisis espástica
Exaltación de reflejos osteotendinosos,
Babinski +
Compromiso esfinteriano.

39.  GRADO A: lesión completa
 GRADO B: lesión incompleta
No hay función motora, pero sí sensitiva
 GRADO C: lesión incompleta
Preservación sensitiva y parcial motora -3/5
 GRADO D: lesión incompleta
Preservación sensitiva y parcial motora +3/5
 GRADO E: normal