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(2018 02-06) hombro doloroso (ppt)

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(2018 02-06) hombro doloroso (ppt)

  1. 1. HOMBRO DOLOROSO ALEJANDRA BERNÉ PALACIOS R1 ALMOZARA IRENE MARIN SUBERO R1 TORRERO-LA PAZ
  2. 2. CASO CLÍNICO Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido. AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años. Exfumadora hace 20 años IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012 Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina. Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente durante el ejercicio de su trabajo, que limita la movilidad del brazo
  3. 3. INTRODUCCION El hombro es la articulación con mayor movilidad a expensas de una menor estabilidad que otras articulaciones. Su gran movilidad origina roces entre las estructuras articulares y sobrecargas en los musculos y tendones que la estabilizan provocando una serie de síntomas que se engloban dentro del cuadro de “hombro doloroso”
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia año 70-200 casos por 1.000 habitantes/año en población adulta Es la tercera patología osteomuscular más frecuente en atención primaria por detrás del dolor lumbar y cervical Es una de las primeras causas de absentismo laboral: aproximadamente un 30% de los pacientes que lo padecen precisan una baja médica en los 6 meses siguientes
  5. 5. RECUERDO ANATOMICO I 3 Huesos
  6. 6. RECUERDO ANATÓMICOII Articulaciones  Verdaderas: - Glenohumeral - Acromioclavicular - Esternoclavicular  Falsas: - Escapulotorácica - Subacromial Sólo el 25% de la cabeza humeral contacta directamente con la fosa glenoidea
  7. 7. RECUERDO ANATÓMICO III Partes blandas Músculos Bolsas sinoviales
  8. 8. RECUERDO ANATOMICO IV
  9. 9. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia en población general 11,2 casos/1.000 pacientes/año • La causa más frecuente de hombro doloroso es la afectación del manguito rotador • Incidencia: 3,7 casos/100.000 pacientes/año • Sexo : • Masculino: 50 -60 años • Femenino: 60-70 años • Proceso degenerativo (ancianos) • Un 18% en población adulta cuya actividad laboral implica una serie de repeticiones de movimientos fijos • Tendón más afectado: supraespinoso • Factores de riesgo: • Actividad laboral • Tabaco • Genética • Variaciones anatómicas • Discinesia escapular • Inestabilidad glenohumeral • Hiperlaxitud
  10. 10. ETIOLOGIA DEL HOMBRO DOLOROSO Según el origen del dolor hay 3 tipos de dolor en el hombro:  LOCAL  REFERIDO  IRRADIADO
  11. 11. PATRÓN DE DOLOR LOCAL 90 % PERIARTICULAR (partes blandas) • Patología tendinosa: - Tendinitis MR (70%) - Tendinitis calcificante - Tendinitis bicipital - Rotura tendón del MR / PLB • Patología bolsas sinoviales: - Bursitis subacromiodeltoidea • Patología ósea: - Síndrome acromioclavicular - Síndrome coracoclavicular 10% ARTICULAR (art.glenohumeral) • Capsulitis adhesiva “hombro congelado” • Artritis: - Acromioclavicular - Inflamatoria: AR, espondiloartropatías, conectivopatías - Microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee - Séptica • Artrosis • Hemartros • Inestabilidad glenohumeral: luxación • Artropatía amiloide Secundario a patología de estructuras osteoarticulares y de partes blandas
  12. 12. PATRÓN DE DOLOR IRRADIADO • PROCESOS NEUROLÓGICOS - Compresión de raíces nerviosas C5-C6, de nervio supraespinoso… - Lesiones de plexo braquial - Lesiones en cordón espinal - Enfermedad en columna cervical (hernias lumbares, traumatismos…) - Neuralgia amiotrófica - Esclerosis Lateral Amiotrófica • SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO • PROCESOS INFECCIOSOS: Hérpes zóster Secundario a procesos extrínsecos
  13. 13. PATRÓN DE DOLOR REFERIDO • Patología ABDOMINAL: - Enfermedad hepato-bilio-pancreática - Abscesos subfrénicos - Rotura de víscera abdominal • Patología CARDIOVASCULAR: - Isquemia miocárdica - Trombosis de vena axilar - Disección aórtica • PATOLOGÍA TORÁCICA - Neumonía del lóbulo superior - Tumores apicales de pulmón (Pancoast) o metástasis - Embolismo pulmonar - Neumotórax - Edema pulmonar - Pericarditis, pleuritis Por procesos viscerales próximos al diafragma (irritación del nervio frénico)
  14. 14. MANIOBRAS EXPLORATORIAS DEL HOMBRO
  15. 15. MANIOBRA DE APLEY Para saber si el dolor se trata de un problema intrínseco del hombro o por el contrario es un problema irradiado o referido de otra localización
  16. 16. EXPLORACION DEL ESPACIO SUBACROMIAL Arco doloroso Maniobra de Hawkins-Kennedy Maniobra de Neer Maniobra de Yocum Positivas si hay lesión del manguito de los rotadoresPositivas si hay lesión del manguito de los rotadores
  17. 17. EXPLORACION DEL SUPRAESPINOSO Maniobra de Jobe Signo del brazo caído Positiva si la lesiónPositiva si la lesión del manguitodel manguito rotador es porrotador es por lesión dellesión del supraespinoso y ensupraespinoso y en rotura del manguitorotura del manguito rotadorrotador
  18. 18. Rotación externa contra resistencia EXPLORACIÓN DEL INFRAESPINOSO
  19. 19. EXPLORACIÓN DEL SUBESCAPULAR Maniobra de Gerber Positivas si laPositivas si la lesión del manguitolesión del manguito rotador es porrotador es por lesión dellesión del subescapularsubescapular Signo de Napoleón
  20. 20. EXPLORACIÓN DEL TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BICEPS Maniobra de Speed Maniobra de Yergason Signo de Popeye Positivas enPositivas en tendinitis deltendinitis del tendón de latendón de la porción larga delporción larga del bícepsbíceps Positiva en roturaPositiva en rotura del tendón de ladel tendón de la porción larga delporción larga del bícepsbíceps
  21. 21. EXPLORACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Test de O`Brien Compresión de la articulación acromioclavicular Arco doloroso Positivas en lesiónPositivas en lesión de la articulaciónde la articulación acromioclavicularacromioclavicular
  22. 22. CASO CLÍNICO Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido. AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años. Exfumadora hace 20 años IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012 Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina. Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente durante el ejercicio de su trabajo, que limita la movilidad del brazo EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso, Neer y Hawkins (+)
  23. 23. PATOLOGÍA INTRÍNSECA FRECUENTE DEL HOMBRO
  24. 24. PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES ETIOPATOGENIA <40 años-inestabilidad articular >40 años-sobrecarga hombro >55 años-degeneración manguito Jóvenes-antecedente traumatismo Edad media/avanzada-tendinitis previa CLINICA Dolor ↑ con extensión brazo Dolor en región acromioclavicular Dolor con los movimientos pasivos del hombro pero sin limitación Las roturas parciales pueden ser asintomáticas Limitación de los movimientos activos y pasivos del hombro EXPLORACIÓN Arco doloroso, Neer y Hawkins (+) Signo del brazo caído y Jobe (+) TRATAMIENTO Conservador Conservador y/o cirugía
  25. 25. OTRAS PATOLOGÍAS INTRÍNSECAS DEL HOMBRO FRECUENTES TENDINITIS CALCIFICANTE TENDINITIS BICIPITAL ROTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS CAPSULITIS ADHESIVA PATOLOGIA ACROMIO- CLAVICULAR ETIOPATOGENIA Mujeres> Hombres Hábito sedentario Edad media y ancianos Ancianos, mujeres, DM, EPOC, Parkinson, ACV, hipotiroidismo, inmovilidad Jóvenes- traumatismo sobre brazo en adducción Mayores-osteoartritis bilateral-sospechar AR CLINICA Sintomáticos o asintomáticos En ocasiones es bilateral Dolor a la flexión y supinación del codo Limitación funcional en todos los planos del movimiento del hombro Dolor y limitación de la movilidad activa del hombro EXPLORACIÓN No suele estar alterada Speed y Yergason (+) Signo de Popeye (+) Test de O'Brien y compresión activa de la articulación (+)
  26. 26. CASO CLÍNICO Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido. AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años. Exfumadora hace 20 años IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012 Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina. Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente durante el ejercicio de su trabajo, que limita la movilidad del brazo EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso, Neer y Hawkins (+) Impresión diagnóstica: Sospecha de rotura del manguito de los rotadores
  27. 27. TRATAMIENTO I A) TRATAMIENTO CONSERVADOR  Reposo y modificación de la actividad  Uso de cabestrillo  Analgesia: - Primera elección  PCT/AINES - Segunda elección  Infiltraciones con corticoides TRIAMCINOLONA o METILPREDNISOLONA +/- LIDOCAÍN  Infiltraciones con ácido hialurónico  Crioterapia  Fisioterapia precoz  Acupuntura  Radiofrecuencia del nervio supraescapular - Radiofrecuencia neuroablativa: aplica temperaturas elevadas provocando una neurolísis térmica definitiva del tejido - Radiofrecuencia pulsada: utiliza temperaturas más bajas produciendo un bloqueo temporal y no destructivo. - CONTRAINDICADAS en sospecha de rotura de tendón manguito rotador - No > 3 infiltraciones/año; Separadas entre sí por 2-4 semanas - Efectos secundarios: dolor local, atrofia cutánea, despigmentación, hiperglucemia y rotura MR - Inconvenientes: atrofia tendinosa  peores resultados de la cirugía
  28. 28. TRATAMIENTO CONSERVADOR “Cerca del 50% de los pacientes consiguen alivio y mejoría de la movilidad” Los resultados son peores en pacientes con: - Largos períodos sintomáticos (6-12 meses) - Roturas > 3 cm de diámetro “El tamaño de las roturas aumenta con el tiempo; un 40% de los pacientes en tratamiento conservador acusaban aumento del tamaño a los 5 años; un 20% permanecía asintomático”
  29. 29. TRATAMIENTO II B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones: - Mala respuesta al tratamiento conservador - Persistencia de sintomatología dolorosa - Limitación funcional Opciones terapéuticas: 1. Vía clásica (cirugía abierta): acromioplastia +/- sutura del MR 2. Vía artroscópica y técnica miniopen Peores resultados quirúrgicos en: - > 65 años - Diabéticos, fumadores - Roturas de gran tamaño - Rotura de PLB - Movilización disminuida - Mala calidad del tejido VENTAJAS: menor dolor, pérdida de sangre, estancia hospitalaria, mayor estética INCONVENIENTES: aumento de la incidencia de renorroturas ante roturas iniciales > 3 cm
  30. 30. CASO CLÍNICO Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido. AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años. Exfumadora hace 20 años IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012 Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina. Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente durante el ejercicio de su trabajo, que limita la movilidad del brazo EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso, Neer y Hawkins (+) Impresión diagnostica: Rotura del manguito de los rotadores Tratamiento: • Conservador: reposo, cabestrillo y analgesia • Derivación a traumatología para valorar cirugia
  31. 31. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Persistencia de dolor tras 36 meses de tratamiento conservador. Historia de inestabilidad de la articulación o traumatismo. Sospecha de rotura del manguito de los rotadores. Diagnóstico dudoso. Presencia de signos de alarma que hagan sospechar afectación extrínseca del hombro
  32. 32. ¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!

Notas del editor

  • Existen 3 tipos de dolor en función de la localización del estímulo que lo provoca
  • Hombro de Milwaukee: artropatía destructiva poco frecuente descrita típicamente en pacientes ancianos asociada al depósito de cristales de fosfato básico de calcio
  • El dolor se produce en una localización pero se siente en otra distinta. Por ej: IAM brazo izdo.
    Síndrome del desfiladero torácico: es consecuencia de un atrapamiento del paquete vasculonervioso entre los músculos escaleno anterior y medio y la base de la primera costilla.
  • El tratamiento conservador incluye reposo y modificación de la actividad principalmente limitando aquellos movimientos repetitivos o álgicos. Para ello, se recomienda evitar movimientos que provoquen que se eleve el hombro por encima de la cabeza para así conseguir evitar desencadenar el arco doloroso.
    La analgesia consistirá en paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos en los episodios agudos y por un período corto de tiempo. En cambio, existe menor eficacia respecto a su uso a largo plazo.
    Infiltraciones: No está indicado repetir la infiltración si no hubo beneficio previo o éste resultó mínimo. Hay que recordar que puede producir hiperglucemia por lo que debe utilizarse con precaución en aquellos pacientes diabéticos.
    No obstante, dichas infiltraciones no están libres de inconvenientes puesto que los glucocorticoides al inhibir la síntesis de colágeno producen una atrofia tendinosa disminuyendo la capacidad intrínseca de reparación del tendón. De hecho, un estudio reveló que aquellos pacientes con tendinopatía del manguito rotador a los que les habían realizado infiltraciones y posteriormente intervenido quirúrgicamente, el resultado funcional tras la cirugía había sido peor debido a la peor calidad del tejido resultante tras el fármaco.
     
    Actualmente, la infiltración con ácido hialurónico solamente está aprobada para la rodilla, pero algunos estudios muestran que su inyección en la articulación glenohumeral o bien en la bursa, puede ser segura y beneficiosa en el tratamiento del hombro doloroso, con una efectividad igual a la de los glucocorticoides.
  • Es decir, es siempre la última opción terapéutica en la patología crónica del hombro.
     
    El objetivo de dicho tratamiento es la reinserción del manguito en la cabeza humeral. Y parece ser que para conseguir buenos resultados no es necesario obtener un cierre hermético de la estructura muscular.
    Concluyendo con el tiempo endoscópico, se procedió a realizar un mínimo abordaje de 2 a 3 cm longitudinal comenzando a 1,5 cm a 2 cm del borde antero externo del acromión. Se abrió el deltoides preservando su inserción y se identificó la lesión, previamente clasificada y diagnosticada por artroscopía. Una vez visualizada la ruptura se procedió a realizar el anclaje con tomillo tipo &amp;quot;anchor&amp;quot; con hilos incorporados, usándose 2, 3 o más según el tamaño de la lesión

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