Hemorragia subaracnoidea, diagnostico y tratamiento...

1. HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Dra. Edda Leonor
Velásquez Gutiérrez
Medicina Interna

2. DEFINICION
 La hemorragia
subaracnoidea es
una extravasación
de sangre en el
espacio
subaracnoideo o
leptomeníngeo.
Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del
Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de
Neurocirugía. 2011; 22: 93-115

3. HSA
•TCE
• MAV
•H. Intraparenquimatosa
•Aneurisma

4. EPIDEMIOLOGIA
 China: 2.0/100 000 habitantes/año.
 Finlandia: 22,5/100 000.
 Estados Unidos: 9.7/100,000.
 Mundial: 2-16/100,000/año.
 Edad de aparición: mayores de 50 años.
 Relación mujer-hombre: 1.24
 Raza: mayor en Negros e Hispanos.
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5.  Aneurismas de la circulación anterior:
mayor susceptibilidad de ruptura en
pacientes 55 años.
 Eventos de vida significativos pueden
aumentar el riesgo.
 Tamaño  7mm.
 Embarazo, parto y puerperio: no
aumento de Riesgo.
Factores de Riesgo
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6. ANEURISMAS
 Aneurismas saculares.
 Aneurismas fusiformes.
 Aneurismas disecantes
Cerebral Aneurysms
Author: David S Liebeskind, MD; Chief Editor:

7. Aneurismas saculares
 Surgen en los puntos de bifurcación
arterial, con mayor frecuencia en el
polígono de Willis.
 El saco aneurismático se compone
generalmente solo de túnica íntima y
adventicia.
Cerebral Aneurysms
Author: David S Liebeskind, MD; Chief Editor:

8. Síndromes genéticos.
 Poliquistosis renal autosomica dominante.
 Enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV.
 Displasia fibromuscular.
 Síndrome de Marfan.
Factores de Riesgo
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11. Factores de Riesgo
 Hipertensión.
 Tabaquismo.
 Alcohol.
 Simpaticomiméticos.
 Sexo femenino.
 HSA previa.
 Aneurismas familiares
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12. RECOMENDACIONES PARA LA
PREVENCION
 Tratamiento de hipertensión arterial con medicamentos antihipertensivos. (Clase I,
nivel de evidencia A) .
 Evitar el consumo de tabaco y el abuso del alcohol (Clase I, nivel de evidencia B) .
 Puede ser razonable considerar las características morfológicas y hemodinámicas
del aneurisma, además del tamaño y la ubicación del mismo, cuando se evalúa el
riesgo de ruptura . (Clase IIb, nivel de evidencia B) .(Nueva recomendación)
 Dieta rica en verduras puede reducir el riesgo de HSA aneurismática (Clase IIb,
nivel de evidencia B) . (Nueva recomendación)
 Puede ser razonable realizar pruebas de detección no invasiva para los pacientes
con historia familiar de aneurisma y / o historia de la HSA previa, pero los riesgos y
beneficios de esta detección requieren más estudio. (Clase IIb, nivel de evidencia
B) .
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13. MANIFESTACIONES CLINICAS
DE HSA
 Cefalea: "el peor dolor de cabeza de mi
vida”(80% de los pacientes).
 Vómitos: 77%
 Rigidez de nuca: 35%
 Pérdida del estado de alerta: 53%
 Déficit neurológicos focales.
 Nauseas.
 Fotofobia.
 Muerte antes de recibir atención: 12%
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14. SIGNOS FISICOS
 Rigidez de nuca.
 Alteración del nivel de
conciencia.
 Hemorragias
subhialoidea.
 Alteraciones pupilares
(por lo general dilatadas).
 Oftalmoplejía.
 Neuropatías craneales
 Otros déficits focales.
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16. DIAGNOSTICO
 Piedra angular:
 TAC sin contraste.
 Mayor sensibilidad: Primeros 3 días.
 5-7 día: tasa de TAC negativa aumenta.
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18. ESCALA DE FISHER
Grado Hallazgo TAC
1 Sin evidencia de Hemorragia
2 HSA 1mm grosor, coágulo 5x3
mm
3 HSA 1mm grosor, coágulo 5x3
mm
4 HSA con Hemorragia
intraventricular o Parenquimatosa

19. DIAGNOSTICO
 El método diagnóstico en la fase aguda
debe incluir TAC sin contraste; Si no es
concluyente debe ir seguida de una
punción lumbar.
(Clase I, nivel de evidencia B) .

20.  Si se detecta un aneurisma en la TAC,
este estudio podría ayudar a guiar la
decisión para el tipo de tratamiento a
seguir. Pero si la TAC no es concluyente,
se recomienda la angiografía digital
(Clase IIb, nivel de evidencia C)

22. OPCIONES DE TRATAMIENTO
 Existen tres opciones:
 Observación.
 Craneotomía con la ligadura con clip.
 Oclusión endovascular con el uso de coills.
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23. Cerebral Aneurysms
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25. Principales indicaciones de
Embolización.
 1.- Fallo de la exploración quirúrgica.
 2.- Mal grado clínico inicial.
 3.- Mala condición médica.
 4.- Aneurismas complejos con alto riesgo quirúrgico.
 5.- Aneurismas de circulación posterior.
 6.- Inoperabilidad por consideraciones anatómicas.
 7.- Rechazo cirugía.
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26. Embolización no está indicada
en:
 1.- Aneurismas con cuellos anchos.
 2.- Hematomas intraparenquimatosos que
requieren evacuación urgente.
 3.- Aneurismas gigantes y grandes de fácil
acceso neuroquirúrgico (circulación anterior).
 4.- Aneurismas de cerebral media.
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27. RECOMENDACIONES
 El clipaje quirúrgico o la colocación de
un espiral endovascular en el aneurisma
roto, se debe realizar tan pronto como
sea factible.
(Clase I, nivel de evidencia B) .
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28.  La elección del tratamiento, debe ser
una decisión multidisciplinaria basada en
las características del paciente y del
aneurisma
(Clase I, nivel de evidencia C)
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29.  El Clipaje debe ser considerado en pacientes con
hematomas intraparenquimatosos grandes (> 50
ml) y aneurismas de la arteria cerebral media.
 La colocación de espirales endovasculares debe
recibir mayor consideración en pacientes de la
tercera edad (mayores de 70 años de edad),
deterioro grave del estado neurológico
(clasificación IV / V de la WFNS) y en aquellos con
aneurismas de la arteria basilar
(Clase IIb; Nivel de evidencia C)
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30.  La colocación de Stent se asocia con
mayor morbilidad y mortalidad, y sólo
debe considerarse cuando las opciones
de menor riesgo han sido excluidos.
(Clase III, nivel de evidencia C)
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31. COMPLICACIONES

32. DEFICIENCIAS NEUROLOGICAS
TARDIAS
 Desgarro nuevo:
 Incidencia en el primer mes: 30%
 Pico máximo: 7 días
 Mortalidad: 60%
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33. MEDIDAS PARA PREVENIR EL
RESANGRADO
 Resangrado precoz: 2-12 horas
 Factores asociados con el resangrado:
 Retraso en la instauración del tratamiento
del aneurisma.
 Cefalea centinela previa.
 Aneurismas de mayor tamaño.
 Presión sistólica > 160 mm Hg.
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34. RESANGRADO
 Desde la aparición de los síntomas de
HSA hasta la obliteración del aneurisma,
la presión arterial debe ser controlada
con un medicamento que permita
equilibrar el riesgo de evc, resangrado y
mantenimiento de la presión de perfusión
cerebral.
(Clase I, nivel de evidencia B)
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35.  La disminución de la presión arterial
sistólica a <160 mm Hg es razonable.
(Clase IIa, nivel de evidencia C).
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36. VASOESPASMO
 Causa principal de complicaciones
tardías y muerte.
 30% de pacientes.
 Origina isquemia e infarto sintomáticos.
 Presentación: 4-14 días (7° día.)
 Origina síntomas atribuibles al territorio
vascular correspondiente.
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37. TRATAMIENTO DEL
VASOESPASMO
 Nimodipina oral se debe administrar a
todos los pacientes con HSA
aneurismática.
(Clase I, nivel de evidencia A)
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38.  Se recomienda Mantener la euvolemia
para prevenir la isquemia cerebral.
(Clase I, nivel de evidencia B)
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39.  El Doppler transcraneal es la opción
recomendada para monitorear el
desarrollo de vasoespasmo arterial .
(Clase IIa, nivel de evidencia B)
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40. HIDROCEFALIA
 Aguda: Estupor y coma
 Subaguda: Somnolencia, abulia.
 Crónica: dificultad en la marcha,
Incontinencia, lentitud mental.
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41. HIDROCEFALIA
 Hidrocefalia aguda: 15-87% de casos.
 Hidrocefalia crónica: 8.9-48% de
pacientes.
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42. HIDROCEFALIA AGUDA
 Drenaje ventricular:
 Sospecha de Hidrocefalia obstructiva.
 Drenaje lumbar:
 Asociado a menor riesgo de vasoespasmo.
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43. RECOMENDACIONES
 La Hidrocefalia aguda asociada a HSA
debe ser tratada con derivación del
líquido cefalorraquídeo (Drenaje
ventricular externo o drenaje lumbar)
(Clase I, nivel de evidencia B)
 La Hidrocefalia crónica asociada a HSA
debe tratarse con derivación
permanente de líquido cefalorraquídeo.
(Clase I, nivel de evidencia C)
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44. CRISIS CONVULSIVAS
 La incidencia, consecuencias y manejo de las
convulsiones es controvertido.
 Presentes hasta en el 26% de los pacientes.
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45.  Factores de Riesgo:
 Hematoma intracerebral.
 Hipertensión de difícil manejo.
 Infarto o aneurisma en la arteria cerebral
media.
 Menor incidencia en pacientes tratados
con espirales endovasculares.
CRISIS CONVULSIVAS
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46.  El uso de anticonvulsivantes profilácticos se pueden
considerar en el período posthemorrágica inmediato.
(Clase IIb, nivel de evidencia B) .
 No se recomienda el uso rutinario de
anticonvulsivantes a largo plazo.
( clase III, nivel de evidencia B )
RECOMENDACIONES
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47. COMPLICACIONES MEDICAS
 HIPONATREMIA
 10-30%
 No se debe a SIADH si no a natriuresis excesiva
“Síndrome de perdida de sal cerebral”.
 Mas frecuente en:
 Aneurisma de la arteria comunicante anterior.
 Hidrocefalia.
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48.  Hipertermia:
 Complicación médica más común.
 Asociado con:
 Severidad de la lesión.
 Cuantía de la hemorragia.
 Desarrollo de vasoespasmo.
 Provoca aumento del flujo sanguíneo
cerebral (Aumento de la PIC).
COMPLICACIONES
MEDICAS
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49.  No se recomienda la administración de grandes
volúmenes de líquidos hipotónicos después de la
HSA aneurismática
(Clase III, Nivel de evidencia B) .
COMPLICACIONES
MEDICAS
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50.  Es recomendable el monitoreo del estado de volemia
en ciertos pacientes con HSA aneurismática reciente,
con la presión venosa central y el balance hídrico.
También el tratamiento de la contracción de volumen
con cristaloides o coloides líquidos.
(Clase IIa, nivel de evidencia B) .
COMPLICACIONES
MEDICAS
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51.  El control agresivo de la fiebre es razonable
en la fase aguda de la HSA.
Clase IIa, nivel de evidencia B) . (Nueva
recomendación)
 El manejo de la glucosa, evitando la
hipoglucemia, se considera parte del
tratamiento general de los pacientes con
HSA aneurismática
(Clase IIb, nivel de evidencia B) .
COMPLICACIONES
MEDICAS
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Stroke. 2012;43:1711-1737

52.  La transfusión de concentrados de glóbulos rojos para
tratar la anemia podría ser razonable en los pacientes con
HSA aneurismática que están en riesgo de isquemia
cerebral.
 La objetivo de hemoglobina óptima está aún por
determinarse.
(Clase IIb, nivel de evidencia B) .(Nueva
recomendación)
COMPLICACIONES
MEDICAS
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Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
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53.  El uso de acetato de fludrocortisona y solución salina
hipertónica es razonable para prevenir y corregir la
hiponatremia.
(Clase IIa, nivel de evidencia B) .
COMPLICACIONES
MEDICAS
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54. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and
Warren R. Selman, M.D

55. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and
Warren R. Selman, M.D