1. Pie Diabético
Dr. Emmanuel Barrios Tello
RIV Cirugía General
Hospital Nacional de Amatitlan - Guatemala

2. Epidemiologia
 2.1 de la población mundial (OMS)
 125,000,000 de personas
 DM I 4%
 DM II 96%
 El 80 % de amputaciones mayores se lleva a cabo en pacientes diabéticos
 El 50% de los diabéticos a quienes se les amputa una pierna pierden la otra
en menos de 5 años.
 15 – 20% de los diabéticos presentan un cuadro de pie diabético en el
transcurso de su vida y cerda de 20% culminan en amputación.

3. CONSIDERACIONES GENERALES
 El pie diabético es una complicación crónica de la DM
 Su origen es multifactorial
 Debe considerarse un síndrome al ser un conjunto de signos y síntomas de
fisiopatología semejante pero de causa diferente.
 Su manejo tiene límites imprecisos.
 La infección, ulceración y gangrena tienen un sustrato vascular,
neuropático y mixto asociados con inmunocompromiso.

4. Factores causales
 Factores Intrínsecos
 Edad > 45 años
 Sexo masculino
 Hiperglucemia persistente
 Hipertrigliceridemia
 Inmunocompromiso
 Hábitos sedentarios y obesidad
 Neuropatía periférica
 Angiopatía
 Osteoartropatía
 Hipertrofia cutánea por edema
(nefropatía o Insuficiencia venosa)
 Cegera por retinopatía.
 Factores extrínsecos
 Traumatismo
 Mecánico
 Químico
 Térmico
 Tabaquismo y alcoholismo
 Riesgos ocupacionales
 Nivel socioeconómico bajo
 Falta de educación diabetológica
 Falta de movilidad y confinamiento en
cama.

5. Factores extrínsecos e intrínsecos
absolutos
 Neuropatía:
 Pérdida parcial o total de la sensibilidad y percepción del dolor en el pie o
extremidad.
 Secundaria a inflamación nerviosa por acumulación de sorbitol que resulta de la
hiperglicemia.
 Pérdida de control de la presión ejercida en distintas posiciones.
 Puede afectar la inervación simpática y originar disminución de la sudación
resultando en grietas que se convierten en focos de infección, desarrollando
isquemia y necrosis causando ulceración plantar.
 No hay curación sin embargo el control de la glicemia disminuye su progresión
 Fracturas inadvertidas sin tratamiento, provoca deformidad, inflamación crónica y
prominencias oseas “Pie en Garra” (consecuencia de atrofia muscular neuropática).
 Disminución de agudeza visual acentua descuido del paciente.

8.  Angiopatía:
 La diabetes es conocida como enfermedad de pequeños vasos.
 Investigadores han aceptado que no existen lesiones microvasculares
específicas relacionadas con la diabetes.
 Las revascularizaciones hacia las arterias del pie diabético son exitosas.
 Ateroesclerosis y tabaquismo la empeoran.

9.  Disminución del retorno venoso
 Incrementa la presión en el pie afectado generando edema y cambios tróficos
en la piel favoreciendo la aparición de lesiones

10.  Traumatismo externo:
 Zapato inadecuado
 Corte de uña incorrecto
 Callo
 Piedra o clavo en el zapato.
 Típica lesión incluye:
 Paroniquia
 Infección de tejidos blandos
periungueal.
 Infecciones interdigitales
 Lesiones del tercio medio del pie
por traumatismo indoloro

11.  Tensiones mecánicas:
 Fuerzas verticales (perpendiculares al plano)
 Areas de presión visibles como deformidades estructurales en la planta.
 Presión execiva (callos)
 Deambular sobre callos: úlceras, hemorragias, abcesos.
 Fuerzas de fricción (paralelas u oblicuas)
 La fricción se produce cuando los tejidos superficiales se deslizan sobre los profundos
en la ambulación normal con la planta apoyada firmemente sobre el piso.
 Cicatriz de una úlcera incluye todos los tejidos, lo que impide su movilidad normal de
deslizamiento.
 Deambular ocasiona fricción y daño inevitable.

13. Cicatrización
 Permanece incierto si la diabetes por si misma impide el proceso de
cicatrización.
 La fuerza de la herida y tiempo de cicatrización en condiciones diabéticas
se encuentran alterados.
 Se puede mejorar la cicatrización en diabéticos administrando vitamina A.
 Ulceras en diabéticos requieren 2 semanas mas que ulceras en pacientes
neuropáticos no diabéticos.

15. Cicatrización
 En pacientes diabéticos la reacción inflamatoria temprana se encuentra
inhibida o deteriorada.
 Disminución en acumulación de colágena produce cicatrización
retardada y resulta en menor fuerza tensil en la herida.
 Nutrición complementaria pre y post op mejora cicatrización en un 50%.

16. Clasificación

17. Exploración de neuropatía
Sensibilidad por presión.
· La aplicación del Monofilamento 5.07(10gr) en 3 puntos tiene razonable
sensibilidad y especifidad en relación al tiempo necesario.
· La perdida de sensibilidad en uno estos puntos indica el riesgo de una
futura ulcera neuropática.
· Los expertos la consideran la técnica de elección para la detección
precoz de la neuropatía sensitiva del pie.

20. Exploración de Neuropatía
Sensibilidad vibratoria:
Se realiza con el diapasón graduado de Rydel-Seiffer 128 Hz y el
biotensiómetro.
Se aplica sobre la cabeza del primer metatarsiano o en la punta del primer
dedo.
Predicen el riesgo de ulceración con una sensibilidad del 80% y una
especifidad del 60%.

22. Exploración de Vasculopatia
- Presencia de trastornos tróficos.
-Cambios de color en relación con la posición.
-Temperatura de los pies.
-Palpación de los pulsos tibial post y pedio.
-Índice tobillo/brazo con Doppler-portátil.
-Preguntar síntomas de Claud. Intermitente.

23. Indice tobillo-brazo
0.9-1.1 Normalidad.
0.8-0.5 Enfermedad vascular significativa.
<0.5 Enfermedad vascular severa.
1.1-1.5 Calcificación arterial probable.
>1.5 Calcificación arterial segura.

25. Categorización de los pies.
Grado 0 (bajo riesgo): Sin neuropatía, sin deformaciones y sin ulceras
previas (1 vez año).
Grado 1 ( moderado riesgo):Neuropatía, sin deformaciones y sin ulceras
previas (6 meses).
Grado 2 (alto riesgo):Neuropatía y signos E. Vascular Periférica y
deformidades (3meses).
Grado 3 (alto riesgo):Neuropatía sensorial, deformidades y ulceras previas
(1-3 meses)
Consenso Internacional sobre el Pie Diabético.

26. Factores Agravantes
 Infección
 Mayor sensibilidad por ausencia de dolor, favorece desarrollo insidioso de
celulitis extensa o abceso.
 Microorganismos diversos, en su mayoría sapófritos (Estafilococos,
estreptococos) aunque puede detectarse aerobios y anaerobios facultativos
(E.Coli) o anaerobios estrictos (Bacteroides y Clostridium Perfringens) si las úlceras
son profundas.
 Las infecciones mas frecuentes son las causadas por:
 Estreptococos y estafilococos
 Micóticas, candidiasis, dermatofitosis.

27. DIAGNÓSTICO
 INSPECCIÓN
 Descenso del arco plantar
 Dedos en garra o martillo
 Hiperqueratosis en puntos de presión
 Deformidades osteo-articulares.

28. DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
 Proyecciones anteroposterior y
oblicua.
 Especificidad de 80% y
sensibilidad de 63% en lesiones
oseas Wagner 0 y 1.

29. EXPLORACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO
COMPLICADO
 En fase de complicaciones clínicas (Estadíos 2 – 5 de escala de Wagner) la
exploración debe precisar:
 Estructuras afectadas.
 Profundidad de la infección
 Flora microbiana.

30.  Desbridamiento de lesiones necróticas y callosidades.
 Establecer profundidad mediante sonda acanalada.
 Si sonda contacta con hueso debe asumirse presencia de osteomielitis
(valor p.p: 89%)
 Hueso totalmente exteriorizado certeza diagnóstica de osteomielitis 100%.
 Signos de osteomielitis: Osteolisis de la cortical, descalcificación localizados
en Rx. en menos del 50%.
 RMN y gammagrafía con TC-99 valor predictivo positivo 95-100%.

31. TRATAMIENTO
 COMPONENTE ISQUEMICO:
 Revascularización Quirúrgica.
 Farmacológico:
 Vasodilatadores: Antagonistas del calcio, IECAS, antagonistas de la serotonina
(Ketanserina, naftidrofuril), bloqueantes del simpático, papaverina, blufomedil,
nicergolina. Hipotesis: Favorecen la apertura de circulación colateral, aporte de flujo
a los tejidos.
 Agentes hemorreológicos: modifican la fluidez sanguínea por efecto de la viscosidad
sanguínea: Mejorando la deformación eritrocitaria, evitando la formación de pilas de
monedas, reducen la concentración hemática, modifican la composición plasmática.

34. Tratamiento antibiótico
 Se debe realizar desbridamiento precoz.
 Se selecciona en base a los microorganismos mas frecuentes y al grado de
infección.
 En infecciones agudas Celulitis o Linfangitis: Cefalosporina de 1ra
generación o penicilina isoxazólica (Oxacilina, nafcicilina, dicloxacilina), Tx
para S. Aureus y estreptococo.
 En infecciones crónicas en que predominan bacilos gram negativos,
anaerobios y enterobacterias: Metronidazol, clindamicina, cefoxitina
asociado a ATB con acción sobre bacilos gram negativos (Ciprofloxacina,
cefalosporina de 3ra generación, aztreonam.

36.  Duración de Tratamiento ATB
 Depende de la clínica, estructuras afectadas (partes blandas, hueso) y período
de evolución
 Mínimo 3 semanas, máximo 3 meses.

37. MANEJO QUIRURGICO DE LA
INFECCION DEL PIE DIABETICO
1. Compartimentos del pie
2. Lugares de Incisión
3. Desbridamiento

38. COMPARTIMENTOS DEL PIE
 Son 10 compartimentos que
requieren descompresión con
incisión quirúrgica
a. Piel (1)
b. Medial (2)
c. Superficial central (3)
d. Lateral (4)
e. Central Posterior (5)
f. Interoseo (6-9)
g. Calcáneo (10)

39.  La progresión de la infección, a partir de úlceras necróticas digitales se
produce a través de las vainas tendinosas plantares.
 Flexor propio del primer dedo
 Flexor común.
 Su evolución natural es el abceso plantar, de mal pronóstico para la
viabilidad del pie, ya que afecta a los compartimentos medio y posterior.

40. LUGARES DE INCISION (borde medial)

41. Borde LATERAL

42. BORDES DORSALES

43. DESBRIDAMIENTO
 Implica extirpación quirúrgica de todos los tejidos infectados, debe ser sin
el uso de torniquete con el fin de evaluar la viabilidad del tejido blando y
estructuras adyacentes.
 Si hay hueso expuesto, son obtenidos por medio de un trépano oseo
seguido por la apliación de polimetilmetacrilato-antibiótico-cargado
(PMMA-ALC) para llenar el defecto al final de la cirugía momento en el
que cemento es removid y se inserta un injerto alogénico de hueso.

44. AMPUTACIONES
 2 circunstancias clínicas en las que la amputación se constituye como
única opción terapéutica en el pie diabético.
 Extensa necrosis tisular.
 Fracaso de alternativas terapéuticas.
 Otro motivo es la compensación metabólica, que no es posible efectuar
en presencia de un foco infeccioso (Miembro Letal).

45. Principios Generales en las
Amputaciones

Independencia de su nivel, intervención de técnica compleja

Minimizar complicaciones locales y sistémicas:

a) Antibioticoterapia
− Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar evolución clínica correcta
del muñon
− Casos en que no existan signos clinicos de infección debe utilizarse de forma
profiláctica (incisón y mantener por 48 horas)

46. 
b) Hemostasia
− Rigurosa
− Formación de hematoma = Necrosis o Infección

c) Bordes Cutáneos Aproximados sin tensión
− Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos blandos por el uso de
pinzas u otros instrumentos

d) Sección osea debe guardar proporción adecuada con la longitud
músculo-tendinosa y cutánea
− Aproximación de tejidos sin tensión
− Buena cobertura osea

47. 
e) Tracción de trayectos nerviosos
− Sección reste más proximal que el resto de tejidos

retracción

Evitar desarrollo de neurinomas en la cicatriz

f) Tracción de tendones y cartilagos articulares
− Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de tejido de granulación

g) No dejar esquirlas óseas en la herida ni rebordes cortantes

h) Lavado abundante y reiterado previo al cierre

48. Tipos de Amputaciones

Amputaciones menores

Limitan al pie

Amputaciones Mayores

Supracondileas

49. Amputaciones menores

a) Amputaciones distales de los dedos

lesiones necróticas se circunscribe a las zonas acras de los dedos
− Extirpar todos los tejidos desvitalizados
− Resección de forma total o parcial de falanges (recubiertas por tejido blando
y eliminando carillas articulares que queden al descubierto)
− Infecciones: Cierre por segunda intención

51. 
Amputación Transfalangica
− Resección mínima de tejido
− No requiere de rehabilitación

Indicaciones:
− Lesiones localizadas en falange media y distal (siempre que en la base reste
zona de piel como para recubrir herida)
− Tipo de lesión

Gangrena seca bien delimitada

Ulceraciones neurotróficas

Osteomielitis

52. 
Contraindicaciones
− Gangrena o infección que incluye el tejidoblando que
recubre la falange proximal.
− Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.
− Celulitis que penetra en el pie.
− Afección del espacio interdigital.
− Dolor en reposo de los dedos y antepié.

53. 
Amputación digital Transmetatarsiana
− Deformidad de pie mínima
− No requiere rehabilitación

Indicaciones
− Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falange
proximal con indemnidad del espacio interdigital, del
pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-falángica.

Contraindicaciones
− Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.
− Celulitis que penetra en el pie.
− Afección del espacio interdigital.
− Lesiones de varios dedos del pie.

54. 
Precauciones específicas 2do a
4to dedo

No lesionar las arterias digitales
que van acompañando al
metatarsiano.

No entrar en los espacios
articulares de los dedos
contiguos.

55. 
Precauciones específicas 1er y 5to dedo

Deben extirparse las formaciones sesamoideas

El hueso debe seccionarse oblicuamente, con el bisel hacia la
zona amputada, para evitar zonas protruyentes

56. 
Amputaciones atípicas

Circunscritas al pie

Técnica no estandarizada

Indicada en:
− Infección o gangrena no estabilizada

Función:
− Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo)

Límite parte proximal de metatarsianos

57. 
Amputación Transmetatarsiana

Aceptable funcionalidad del pie

Rehabilitación no tan compleja

58. 
Indicaciones

Lesión que incluya varios dedos y los espacios interdigitale

En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar el surco metatarso-falángico en la planta del mismo.

Contraindicaciónes

Infección profunda del antepié.

Lesiones que afecten a la planta del pie.

59. 
Variantes:

Lisfranc
− Desarticulación tarso – metatarsiana

Chopart
− Mediotarsiana

Importante grado de inestabilidad

Equinismo

Equino-varo

60. Amputaciones Mayores

Amputación de Syme

A nivel de tobillo

Indicaciones

Fracaso de la
amputación
transmetatarsiana.

Gangrenas o úlceras
bien delimitadas del
antepié, tanto
dorsales como
plantares, que
imposibiliten la
realización de una
amputación
transmetatarsiana.

61. 
Contraindicaciones

Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para
realizarla.

Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.

La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en el
talón es una contraindicación relativa.

Precauciones específicas

No lesionar la arteria tibial posterior.

No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles

62. 
Amputación de Pirogoff

Similar a Syme, conserva porción del calcaneo como zona de apoyo

63. 
Amputación Infracondilea
− Preserva articulación de rodilla

Indicaciones
− Fracaso de la amputación transmetatarsiana.
− Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar una
amputación a este nivel.

Contraindicaciones
− Gangrena extensa de la pierna.
− Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados.
− Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fácil colocar una
prótesis.

64. 
Precauciones específicas

La tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculares
laterales ya que implicaría una sutura a tensión del muñón con riesgo de
fracaso en la cicatrización.

Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya que ello dificulta la
colocación de la prótesis.

Debe colocarse una férula posterior para evitar la contractura en flexión
de la articulación.

Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la exteriorización del hueso por
la presión de esta prominencia contra la prótesis.

65. 
Desarticulación de la Rodilla

Técnica semejante a infracondilea, sin sección osea

Indicaciones
− Cuando la extensión de las lesiones impide la realización de una amputación
por debajo de la rodilla, o bien cuando ésta fracasa.

Contraindicaciones
− Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos adyacentes a la rodilla.

66. 
Amputación supracondilea

Carga protésica en zona isquiatica

Adecuada longitud del muñon

Indicaciones
− Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea.
− Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión en la articulación de
la rodilla.

Contraindicaciones
− Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.

67. 
Amputación en Guillotina

Indicada cuando la infección abarca amplias estructuras del pie con
progresión extensa a través de las vainas tendinosas de la pierna.

Consiste en una sección por encima de los maléolos y perpendicular al
eje de la pierna, de la piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada
la infección se procede a realizar, en un segundo tiempo, una
amputación estandarizada.

68. Complicaciones

Hematoma

Infección

Fracaso en la cicatrización

Síndrome de “miembro fantasma”

Contractura en flexión

69. GRACIAS