Propuesta de 10 actuaciones que deberían mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico

1. Actuaciones
para
mejorar
resultados
y
ahorrar
con
criterio
clínico
Jordi
Varela
29
d’abril
de
2013
10

2. Decálogo
de
actuaciones
para
mejorar
resultados
y
ahorrar
con
criterio
clínico
1. Reducir
hospitalizaciones
potencialmente
evitables
2. Mejorar
la
ges@ón
de
camas
3. Potenciar
la
ambulatorización
de
los
procesos
quirúrgicos
4. Reducir
las
actuaciones
desproporcionadas
en
oncología
e
impulsar
la
atención
palia@va
5. Mejorar
el
manejo
clínico
de
los
pacientes
geriátricos
frágiles
hospitalizados
6. Reducir
la
tecnificación
desproporcionada
de
final
de
vida
de
los
pacientes
crónicos
y
frágiles
7. Reducir
pruebas
diagnós@cas
inú@les
o
redundantes
8. Reducir
visitas
sucesivas
innecesarias
y
reducir
readmisiones
9. Actualizar
protocolos
para
mejorar
resultados
y
costes
10. Aumentar
la
seguridad
clínica
de
los
pacientes

3. Reducir
hospitalizaciones
potencialmente
evitables
1

4. El
poder
del
benchmarking
hospitalizaciones
potencialmente
evitables
La
hospitalización
potencialmente
evitable
es
un
indicador
que
evalúa
la
capacidad
de
la
atención
primaria
para
evitar
situaciones
clínicas
que
requieren
hospitalización,
o
bien
para
resolver
las
situaciones
en
estadios
iniciales
En
el
supuesto
de
que
los
territorios
que
hospitalizan
más
la
casuís@ca
evitable
se
comportaran
como
los
más
resolu@vos
(con
datos
de
Cataluña)
habría
un
ahorro
equivalente
a
la
liquidación
de
un
hospital
de
500
camas
lleno
todo
el
año,
y
ello
sin
afectar
la
calidad
asistencial

5. 5
gesEonclinicavarela.blogspot.com

6. Mejorar
la
gesEón
de
camas
2

7. El
poder
del
benchmarking
estancias
hospitalarias
potencialmente
evitables
Las
estancias
hospitalarias
en
exceso,
una
vez
se
ha
ajustado
por
complejidad,
son
un
indicador
que
mide
la
eficiencia
interna
de
los
hospitales
para
ges@onar
camas
En
el
supuesto
de
que
los
hospitales
que
ges@onan
las
camas
con
menos
eficiencia
se
comportaran
como
los
más
resolu@vos
(con
datos
de
Cataluña)
habría
un
ahorro
equivalente
a
la
liquidación
de
725
camas,
y
ello
sin
afectar
a
la
calidad
asistencial

8. Potenciar
la
ambulatorización
de
los
procesos
quirúrgicos
3

9. El
poder
del
benchmarking
estancias
hospitalarias
potencialmente
evitables
debido
a
las
eficiencias
del
programa
de
cirugía
ambulatoria
La
cirugía
ambulatoria
está
implantada
en
todos
los
hospitales,
pero
no
todos
la
impulsan
con
la
misma
intensidad
En
el
supuesto
de
que
los
hospitales
que
@enen
tasas
de
sus@tución
más
bajas
se
comportaran
como
los
más
resolu@vos
(con
datos
de
Cataluña)
habría
un
ahorro
equivalente
a
la
liquidación
de
al
menos
50
camas

10. Reducir
las
actuaciones
desproporcionadas
en
oncología
e
impulsar
la
atención
paliaEva
4

11. 11
www.thelancet.com/oncology,
vol
12
September/October
2011:933-­‐980
Tanto
los
oncólogos
como
la
industria
relacionada
deberían
ser
más
responsables
y
no
aceptar
evidencias
subóp@mas.
Se
debería
comba@r
contra
la
é@ca
que
defiende
pequeños
resultados
a
cualquier
coste.
Habría
que
dar,
pues,
un
valor
más
real
y
ajustado
a
las
nuevas
tecnologías.
En
los
países
del
primer
mundo,
el
tratamiento
del
cáncer
ha
adoptado
la
cultura
del
exceso:
se
diagnos@ca
en
exceso,
se
trata
en
exceso
y
se
promete
en
exceso.
11

12. 12
www.thelancet.com/oncology,
vol
12
September/October
2011:933-­‐980
Proveer
tratamientos
fú@les,
como
quimioterapia
en
las
úl@mas
semanas
de
vida,
@ene
consecuencias
económicas,
pero
también
puede
comprometer
la
calidad
de
la
vida
de
los
pacientes,
porque
esta
ac@tud
hace
que
el
equipo
asistencial
no
ponga
el
foco
en
las
pautas
palia@vas,
seguramente
mucho
más
necesarias.
12

13. 13
 Limitar
la
segunda
y
tercera
líneas
de
tratamiento
en
el
cáncer
metastásico
de
tumores
sólidos
a
la
monoterapia
secuencial
 Los
pacientes
a
los
que
se
les
administra
quimioterapia
deberían
ser
capaces
de
llegar
caminando
sin
ayuda
al
hospital
de
día
 A
los
pacientes
con
metástasis
no
se
les
debería
forzar
la
quimioterapia
hasta
el
extremo
de
tenr
que
necesitar
factores
es@muladores
de
células
blancas
 Tanto
los
médicos
como
los
pacientes
deberían
tener
expecta@vas
más
realistas
 Habría
que
integrar
más
el
pensamiento
palia@vo
en
la
ges@ón
clínica
oncológica
ordinaria
13

14. Mejorar
el
manejo
clínico
de
los
pacientes
geriátricos
frágiles
hospitalizados
5

15. 15
La
evaluación
geriátrica
global
mejora
la
probabilidad
de
sobrevivir
y
de
retornar
al
domicilio
a
los
pacientes
geriátricos
que
ingresan
en
un
hospital
por
una
urgencia
Estos
buenos
resultados
se
demuestran
en
los
estudios
que
se
han
hecho
en
unidades
de
hospitalización
ges@onadas
por
geriatras,
en
comparación
a
las
unidades
convencionales
(tengan
o
no
consultoría
geriátrica)
El
trabajo
geriátrico
en
el
marco
de
las
hospitalizaciones
está
asociado
con
una
potencial
reducción
de
costes
15

16. 16
Otro
meta-­‐análisis
demuestra
que
las
unidades
geriátricas
de
agudos
son
más
eficientes
que
las
unidades
convencionales:
reducen
el
deterioro
funcional,
mejoran
la
probabilidad
de
retorno
a
domicilio
y
disminuyen
estancias
y
costes
16

17. Reducir
la
tecnificación
desproporcionada
de
final
de
vida
de
los
pacientes
crónicos
y
frágiles
6

18. 18
La
proximidad
de
la
muerte
es
el
trazador
principal
de
los
costes
sanitarios
 El
gasto
en
provisión
de
servicios
sanitarios
en
el
úl@mo
año
de
la
vida
es
13,5
veces
superior
a
la
del
consumo
estándar
 En
los
pacientes
ingresados
en
los
hospitales,
en
el
úl@mo
mes
de
la
vida
los
costes
son
8,6
veces
superiores
que
en
los
ingresos
de
los
mismos
pacientes
en
los
úl@mos
seis
meses
de
vida
Seshamani
M,
Gray
AM.
A
longitudinal
study
of
the
effects
of
age
and
@me
to
death
on
hospital
costs.
J
Health
Econ
2004;23(2):217-­‐35.
Polder
JJ,
Barendregt
JJ,
van
Oers
H.
Health
care
costs
in
the
last
year
of
life.
The
Dutch
experience.
Soc
Sci
Med
2006;63(7):1720-­‐31.
Kardamanidis
K,
Lim
K,
Da
Cunha
C
et
al.
Hospital
costs
of
older
people
in
New
South
Wales
in
the
last
year
of
life.
Med
J
Aust
2007;187(7):383-­‐6.
18

19. 19
Comparación
de
3
indicadores
de
experiencia
final
de
vida
en
pacientes
con
condiciones
crónicas
entre
los
dos
hospitales
más
extremos
del
benchmark
NYU
Med
Center
Sco^
&
White
Memor
Hosp
Número
de
estancias
de
hospital
en
los
úlEmos
6
meses
de
vida
31,2
días
9,6
días
%
pacientes
visitados
por
10
o
más
especialistas
en
los
úlEmos
6
meses
de
vida
64,8%
30,8%
%
muertos
en
el
hospital
con
estancia
en
UCI
35,1%
13,0%

20. Reducir
pruebas
diagnósEcas
inúEles
o
redundantes
7

21. 21
Características de los estudios Tipo estudio País Año Ahorro
Búsqueda de pruebas redundantes en 6.007 altas
de hospital
Revisión de
historias
clínicas
EUA 1998 1 M$[i]
+50% población se había hecho algún test de
laboratorio en el último año. 30% eran repeticiones.
Se estiman los costes de las pruebas redundantes
Poblacional Canadá 2003 13,9-35,9
M$Can[ii]
El trabajo demuestra que las pruebas preoperatorias
para cataratas no mejoran la seguridad clínica de la
intervención
Cochrane
collaboration
2009 4-40$Can
per
pacient[iii]
[i]
Bates
DW,
Boyle
DL,
Ri^enberg
e,
et
al.
What
proporEon
of
common
diagnosEc
tests
appear
redundant?
Am
J
Med
1998;104:361-­‐8.
[ii]
Walraven
CV,
Raymond
M.
PopulaEon-­‐based
study
of
repeat
laboratory
tesEng.
Clinical
Chemistry
2003;49(12):1997-­‐2005.
[iii]
Keay
L,
Lindsley
K,
Tielsch
J,
et
al.
RouEne
preoperaEve
medical
tesEng
for
cataract
surgery.
Cochrane
Database
of
SystemaEc
Reviews
2009.
Issue
2.
Art.
No:CD007293.
DOI:
10.1002/14651858.CD007293.pub2.
21

22. 22
-­‐30-­‐40%
22

23. Reducir
readmisiones
y
visitas
sucesivas
innecesarias
8

24. 24
En
este
informe
se
extraen
lecciones
de
los
4
hospitales
norteamericanos
que
presentan
las
tasas
de
reingresos
más
bajas
en
un
benchmarking:
 Invierten
en
calidad:
si
mejora
la
calidad
de
la
atención
y
la
seguridad
clínica,
las
tasas
de
readmisiones
bajan
 U@lizan
ampliamente
tecnología
de
la
información
y
@enen
soiware
de
estra@ficación
de
pacientes
como
instrumento
básico
de
ges@ón
integrada
 Al
ingreso
iden@fican
pacientes
de
riesgo
de
manera
muy
prematura
y
garan@zan
internamente
un
buen
trabajo
en
equipo
mul@disciplinar
 Educan
a
los
pacientes
y
a
sus
familias
en
el
manejo
de
condiciones
y
síntomas
y
aseguran
que
hay
comprensión
de
cada
uno
de
los
temas
claves
 Man@enen
una
línea
abierta
con
el
paciente
tras
el
alta:
teléfono,
telemonitorización
u
otras
prác@cas
 Alinean
esfuerzos
entre
el
hospital,
la
primaria
y
otros
servicios
comunitarios
para
garan@zar
el
con@nuum
asistencial

25. Actualizar
protocolos
para
mejorar
resultados
y
costes
9

26. 26
Algunas
especialidades
están
revisando
guías
y
protocolos,
concentrándose
no
sólo
en
la
evidencia,
sino
además
intentando
averiguar
qué
actuaciones
mejoran
resultados
clínicos
y
dan
más
confort
a
los
pacientes
26

27. 27
El
“Fast
track”
en
cirugía
colorectal:
 Implicar
al
paciente
en
el
proceso
 Medidas
de
preservación
de
la
función
intes@nal
 No
laxar
 Preservar
temperatura
corporal
durante
la
intervención
 Evitar
sondeos
 Reducir
sueroterapia
 Anestesia
por
catéter
peridural
 Intervención
por
invasión
mínima
 No
opiáceos
 Acelerar
la
deambulación
 Planear
el
alta
prematura
de
acuerdo
con
el
paciente
27

28. 28
El
equipo
de
Pronovost
redujo
las
bacteriemias
e
infecciones
de
catéter
de
2,7
a
0
por
mil
días
con
un
protocolo
sistemá@co,
pero
tan
sencillo
como
el
siguiente:
 Lavado
de
manos
 Precauciones
quirúrgicas
 Limpieza
de
la
piel
con
clorhexidina
 Evitar
la
vía
femoral
 Re@rar
catéteres
lo
antes
posible
28

29. 29
En
el
Hospital
Virgen
del
Rocío
de
Sevilla
se
puso
en
marcha
un
programa
de
ges@ón
de
an@bió@cos
basado
en
la
detección
del
uso
inapropiado,
evaluación
por
parte
de
expertos
y
un
formación
personalizada
de
los
médicos
prescriptores
En
un
año
el
uso
inapropiado
de
an@bió@cos
bajó
del
53%
al
26%,
y
los
gastos
por
an@bió@cos
se
redujeron
en
un
42%
Los
médicos
prescriptores
valoraron
el
programa
como
posi@vo

30. 30
Aumentar
la
seguridad
clínica
de
los
pacientes
30
10

31. 31
31

32. 32
IdenEficación
de
enfermos
32

33. 33
Check
list
quirúrgico
33

34. 34
Registro
de
incidencias
34

35. A
modo
de
conclusiones
Del
decálogo
sugerido
destacaría
algunas
recomendaciones
que
están
implícitas
en
él,
la
primera
de
las
cuales
sería
la
necesidad
de
aumentar
la
capacidad
preven@va
y
resolu@va
de
la
atención
primaria
para
mantener
alejados
de
los
hospitales
a
los
pacientes
crónicos
y
a
los
pacientes
frágiles,
otra
sería
introducir
un
poco
más
de
sen@do
común
en
la
terapéu@ca
oncológica,
además
de
evitar
la
tecnificación
desproporcionada
de
los
periodos
de
final
de
vida.
Tampoco
hay
que
olvidar
que
la
implicación
de
médicos
y
enfermeras
es
clave
para
la
mejora
de
resultados,
como
hemos
visto
en
ejemplos
como
el
fast-­‐track.
Y
para
terminar,
después
de
haber
puesto
manos
a
la
obra
a
la
seguridad
clínica
estructural,
creo
que
ahora
toca
afrontar
la
seguridad
clínica
que
ofrece
la
actuación
de
los
propios
profesionales,
asunto
espinoso
pero
imprescindible