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Fracturas de metacarpianos y falanges

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  • 1. D R . O S C A R F L O R E S M A R R O Q U I N R 2 O R T O P E D I A Y T R A U M A T O L O G Í A I S S S FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES
  • 2. EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas de los metacarpianos y las falanges son las más frecuentes en la extremidad superior 10% de todas las fracturas Mas frecuentes en hombres Entre 10 y 40 años EEUU 16 millones de lesiones.
  • 3. FRACTURAS DE LAS FALANGES DISTALES Son las más frecuentes de las manos Los dedos más afectados son el pulgar y el medio Se clasifican en:  Fracturas por aplastamiento  Fracturas de la diáfisis  Lesiones intraarticulares
  • 4. FRACTURAS POR APLASTAMIENTO Se asocian a heridas de la matriz ungueal, del pulpejo o de ambos. Las fracturas cerradas suelen acompañarse de un hematoma subungueal doloroso
  • 5. TRATAMIENTO  Inmovilización por 10-14 días  Las fracturas conminutas rara vez requieren fijación interna  Deben aproximarse bordes de herida  Es frecuente que no consoliden  Si se drena hematoma, se indica ATB.
  • 6. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS Longitudinales y transversales Transversales sin desplazamiento:  Manejo conservador Transversales con desplazamiento:  Estabilización con aguja de kirschner o tornillos pequeños
  • 7. FRACTURAS EPIFISIARIAS Se producen por hiperflexión Dan un acortamiento de la parte distal del dedo Produce deformidad en martillo Tratamiento:  Retiro tejido desvitalizado  Reparo matriz ungueal  Reduccion fractura  Fijación del cuerpo ungueal
  • 8. FRACTURAS DE LA FALANGES MEDIA Y PROXIMAL  Fracturas extrarticulares primeras 2 décadas de la vida 88% movilidad; resto 60%.  En edades avanzadas mayor riesgo de artrosis subyacente con inmovilidad residual.  Las lesiones asociadas con trauma de los tejidos blandos tienen peor pronóstico.
  • 9. FRACTURAS ARTICULARES DE LAS FALANGES En 1971 London clasifico las fracturas condileas en 3 tipos:  I estables sin desplazamiento  II unicondileas inestables  III bicondileas conminutas
  • 10. CLASIFICACIÓN DE WEISS HASTINGS
  • 11. FRACTURAS UNICONDILEAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS:  Todas las fracturas condileas con desplazamiento EVALUACIÓN PREOPERATORIA:  Angulación o malrotación en flexión  Rx AP valorar escalón articular  Rx lateral para valorar desplazamiento volar  Rx oblicua para valorar orientación de la líneas de la fractura
  • 12. TRATAMIENTO Las fracturas unicondileas desplazadas requieren reducción quirúrgica:  Agujas kirschner  Tornillo interfragmentario  Combinación de aguja kirschner y compresión interosea con alambre  Fijador externo flexible dinámico
  • 13. TRATAMIENTO Fracturas bicondileas e intrarticulares conminutas:  Placa minicodilea  Tracción dinámica  Artrodesis primaria
  • 14. TÉCNICA  Intentar reducción cerrada, y fijación con agujas kirschner  Reducción abierta  Incisión longitudinal dorsal  Se expone el fragmento condileo  Cuidar ligamento colateral  Reducción anatómica  Fijación con 2 agujas kirschner o 2 tornillos interfragmentarios 2mm  Confirmar reducción con Rx
  • 15. DIFICULTADES Colocación de un solo tornillo o aguja puede provocar pérdida de reducción por rotación. Desinserción del ligamento colateral puede producir inestabilidad u osteonecrosis del fragmento condileo.
  • 16. CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS 5-7 dias ejercicios activos del arco de movimiento Férula de articulación IFP en extensión completa en los intérvalos entre los ejercicios Extracción de las agujas de kirschner a las 3-4 semanas
  • 17. FRACTURAS DE LA BASE DORSAL, VOLAR O LATERAL Avulsión de la base dorsal. Se deben a una luxación anterior de la ifp Implican el arrancamiento del tendon central Si el fragmento se desplaza mas de 2 mm produce deformidad en ojal Fragmentos pequeños con desplazamiento minimo, se manejan conservadoramente
  • 18. Las fracturas en “T” de la base de la falange proximal suelen necesitar reducción. Incisión con división del tendón central Fijación con placa minicondilea o agujas de kirschner Si la conminución es importante, considerar fijación externa
  • 19. FRACTURAS NO ARTICULARES DE LAS FALANGES Fracturas del cuello (subcapitales o subcondileas) Raras en el adulto Reducción cerrada y férula
  • 20. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS Transversales, oblicuas, espirales y conminutas. Oblicuas y espirales más frecuentes en la falange proximal. Transversales en la media.
  • 21. TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN  Falta de correlación entre signos radiológicos y clínicos  Consolidación completa del hueso 5 meses  Consolidación clínica: 5-7 semanas
  • 22. TRATAMIENTO  Reducción cerrada con férula  75% no necesitan reducción abierta  Inmovilización menor a 3 semanas  Reducción cerrada con agujas percutáneas
  • 23. REDUCCIÓN ABIERTA CON AGUJAS KIRSCHNER  Más usadas  Mínimo desgarro tejidos blandas  Irrigación del hueso  Fomenta potencial cicatrización  Menos voluminosas  Pueden insertarse en aparato dorsal  Fácil cierre de los tejidos blandos
  • 24. FIJACIÓN CON TORNILLOS  Mejora estabilidad, Movilización temprana  Un solo tornillo es superior a 2 agujas cruzadas o miniplaca dorsal en cuanto a fuerzas de torsión  Útiles en fracturas oblicuas o espirales  Se utilizan 2 tornillos  1.5-2 mm FP y 1.3, 1.5, 2 mm falange media  Cuando la longitud de la fractura es mayor que el doble del diámetro del hueso.
  • 25. LUXACIONES CARPOMETACARPIANAS Y METACARPOFALÁNGICAS Usualmente la reducción cerrada es fácil de realizar cuando la lesión se diagnostica a tiempo. Si no se logra la reducción cerrada se puede realizar reducción abierta.
  • 26. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS Y EL CUELLO Las fracturas diafisiarias de los metacarpianos tienen buena evolución manejadas con métodos cerrados. Cuando múltiples metacarpianos están fracturados o hay lesión de tejidos blandos la fijación interna con agujas Kirschner está indicada. Cuando una fractura diafisiaria oblícua mide más del doble del diámetro del hueso puede ser manajada con tornillos de compresión interfragmentaria.
  • 27. FRACTURAS DE LA CABEZA DE LOS METACARPIANOS Usualmente las fracturas de cabeza de metacarpianos intraarticulares son manejadas con reducción abierta y fijación interna con agujas Kirschner, especialmente cuando están desplazadas.
  • 28. REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN CON PLACAS La fijación con placas está indicada cuando:  Múltiples fracturas con gran desplazamiento o lesión de tejidos blandos.  Fractura diafisiaria transversa, oblicua corta o espiral corta desplazada.  Fracturas intraarticualres y periarticulares conminutadas.  Fracturas conminutadas con acortamiento, rotación o ambos.  Fracturas con pérdida de tejido o defectos segmentarios.
  • 29. Pueden ser utilizadas:  Placa DCP 2.7 mm.  Placas en T o en L.  Placa ¼ de tubo.  Placa 1/3 de tubo. Se deben fijar al menos cuatro corticales a cada lado del foco de fractura.
  • 30. FRACTURAS DEL PULGAR La mano en su función primitiva es una pinza, una de sus ramas está formada por el dedo pulgar y la otra por los otros dedos, cualquier causa que ocasione defecto anatómico o funcional del pulgar, incapacitará gravemente esta función de pinza.
  • 31. COLUMNA OSTEOARTICULAR DEL PULGAR Escafoides Trapecio 1° MTC 1ª falange 2ª falange
  • 32. ARTICULACIONES Interfalangicas: Bisagra. Metacarpofalangicas: Condílea Carpometacarpo del pulgar: Silla de montar.
  • 33. ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR En silla de montar Superficies articulares: trapezio (concavo transverso y convexo AP) y 1° MTC  sinovia independiente Flexión, extensión, abducción, aducción, circunducción.
  • 34. MUSCULOS DEL PULGAR
  • 35. MUSCULOS INTRINSECOS DE PULGAR
  • 36. MUSCULOS EMINENCIA TENAR MUSCUL OS ORIGEN INSERCIÒ N INERVACI ÒN FUNCIÒN ABDUCTO R CORTO DEL PULGAR Abductor pollicis brevis Escafoides y ligamento anular Falange proximal del pulgar nervio mediano Abducciòn del pulgar OPONENT E DEL PULGAR Opponens pollicis Trapecio y ligamento anular I MTC anterior Nervio mediano Oposiciòn del pulgar FLEXOR CORTO DEL PULGAR Flexor pollicis brevis Ligamento anular, trapecio y hueso grande 2 fasciculos a base de falange proximal de pulgar Cubital (fasciculo interno) y Mediano ( f. externo). Flexiòn del pulgar ADUCTOR DEL PULGAR Aductor pollicis III MTC Base de falange proximal Nervio cubital Aducciòn del pulgar
  • 37. Músculos extrínsecos de pulgar MUSCULO ORIGEN INSERCIÒ N INERVACIÒN FUNCIÒN ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR Cubito posterior y lig. interoseo I MTC Nervio radial Abducciòn del pulgar EXTENSOR CORTO DEL PULGAR Radio cara posterior Falange proximal regiòn proximal Nervio radial Extensiòn falange proximal y abducciòn IMTC EXTENSOR LARGO DEL PULGAR Cubito medio cara posterior Falange distal del pulgar proximal Nervio radial Extensor FD/FP y FP/I MTC FLEXOR LARGO DEL PULGAR Cara anterior del radio y apófisis Base de la falange distal pulgar Nervio mediano Flexiona la FD sobre FP y esta sobre el 1er
  • 38. Abductor largo del pulgar  Abductor pollicis longus  Origen:  Cara posterior del cubito, ligamento interóseo y radio  Inserción:  Base del 1° MTC.  Inervación:  Nervio radial.  Acción:  Abductor del pulgar.
  • 39. Extensor corto del pulgar  Extensor pollicis brevis  Origen:  Cara posterior del radio  Inserción:  Cara posterior de base de FP  Inervación:  Nervio radial.  Acción:  Extiende la FP del pulgar .  Accesoriamente abduce el pulgar.
  • 40. Extensor largo del pulgar  Extensor pollicis longus  Origen:  Tercio medio de cara posterior del radio  Inserción:  Cara posterior de base de FD del pulgar  Inervación:  Nervio radial.  Acción:  Extiende la FD del pulgar .  Y accesoriamente extiende la FP sobre el 1° MTC.
  • 41. Flexor largo del pulgar  Flexor pollicis longus  Origen:  Cara anterior del radio y apófisis coronoides  Inserción:  Base de la falange distal del pulgar.  Inervación:  Nervio mediano.  Acción:  Flexiona la FD sobre FP y esta sobre el 1er MTC.
  • 42. MUSCULOS EXTRINSECOS DEL PULGAR
  • 43. MUSCULOS EXTRINSECOS DEL PULGAR
  • 44. CINEMATICA PULGAR
  • 45. LIGAMENTOS MF  Articulación MF del pulgar  Ligamentos:  Lateral interno:  Fascículo principal: tenso en flexión  Fasículo accesorio: tenso en extensión  Lateral externo:  Fascículo principal  Fascículo accesorio
  • 46. LIGAMENTOS CARPO MTC 1. Ligamento oblicuo anterior 2. Ligamento dorsoradial o anteroexterno 3. Cápsula articular 4. Ligamento intermetacarpian o 5. Ligamento oblicuo posterior 5
  • 47. MECANISMOS DE LESION  Traumatismos  Caídas  Aplastamientos  Máquina industrial  Deportes  Abiertas o cerradas.
  • 48. Examen fisico  Dolor  Edema  Deformidad  Limitación al movimiento  Crepitación  Abierta o cerrada  Avulsión de tejidos blandos  Lesiones tendinosas, vasculares asociadas
  • 49. Diagnóstico  Billing y Gueda  Superficie palmar de mano sobre placa, manteniendo la pronación de la mano 10- 15°  Tubo de Rx 15° oblicuo en sentido proximal- distal  Centrado sobre la articulación trapeciomtc
  • 50. PROYECCIONES FRONTALES DE LA COLUMNA DEL PULGAR. KAPANDJI.  Proyección estática.  Proyección dinámica en retroposición.  Proyección dinámica en anteposición.
  • 51. PROYECCIONES LATERALES DE LA COLUMNA DEL PULGAR. KAPANJI.  Proyección estática.  Proyección dinámica en flexión.  Proyección dinámica en extensión.
  • 52. FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL  Usualmente traumas por aplastamiento  Se clasifican en  Diafisiarias longitudinales: raras  Diafisiarias transversas: potencialmente inestables  Fracturas de la punta: se acompañan de hematoma subungueal.  Conminutas  Desplazamiento  Usualmente manejo conservador
  • 53. Fracturas de la falange proximal  Oblicuas o transversas  Longitudinales en traumas contusos por aplastamiento  No se aceptan angulaciones mayores a 20-30°  Según el trazo puede ser manejada conservadora o quirúrgicamente
  • 54. Fracturas intrarticulares  Las fracturas por avulsión de la base dorsal de la falange distal representa un pulgar en martillo  Las fracturas por avulsión de la base ulnar de la falange proximal usualmente representa disrupción del ligamento colateral cubital.  Si el desplazamiento es mayor a 2 mm es quirúrgico.
  • 55. Fracturas de la base de la falange distal
  • 56. Vias de abordaje
  • 57. TRATAMIENTO FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL  Inmovilizacion por 10-14 dias  Las fracturas conminutas rara vez requieren fijación interna  Deben aproximarse bordes de herida  Es frecuente que no consoliden, fibrosis  Si se drena hematoma, se indica ATB
  • 58. TRATAMIENTO FRACTURAS FALANGE PROXIMAL  Intentar reducción cerrada, y fijación con agujas kirschner  Reducción abierta  Incisión longitudinal dorsal  Se expone el fragmento condileo  Cuidar ligamento colateral  Reducción anatómica  Fijación con 2 agujas kirschner o 2 tornillos interfragmentarios 2mm  Confirmar reducción con Rx
  • 59. Tratamiento Fracturas intrarticulares  Si es fractura conminuta o fragmento pequeño, se desinserta y se realiza un pull out  Si el fragmento es grande se fija con pines  Ferula de 4 a 6 semanas  Si el compromiso articular es mayor a 50%, mantener férula por 8 semanas
  • 60. Fracturas articulares
  • 61. FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO  Puede ocurrir en: base, diáfisis, y fracturas intrarticulares de la articulación trapezio- metacarpiana  las fracturas extrarticulares de la base son comunes, usualmente transversas u oblicuas  La angulación >30° se acompaña de hiperextensión compensatoria de la MF, es inaceptable: inestables  Fracturas conminutas requieren fijación externa.
  • 62. Luxofractura de Bennett  Descrita porEdward Hallaran Bennett en 1882  Fractura de la superficie articular palmar de la base del primer MTC
  • 63. Mecanismo de lesión  La lesión ocurre cuando el 1° mtc sufre una compresión axial parcial combinado con fuerza de torsión  El fragmento fracturado es de tamaño variable, de forma piramidal y hace parte del aspecto volar cubital de la base.
  • 64. El ligamento oblicuo anterior fija el fragmento en posición anatómica. El resto del MTC se subluxa radial, proximal y dorsalmente.
  • 65. TTRATAMIENTO  El metodo elegido debe dar estabilidad a la articulacion trapecioMTC, reacomodar el fragmento volar y restaurar la función articular  Tratamiento:  Desplazamiento  Angulación  Tamaño de los fragmentos  Experiencia del cirujano
  • 66. Manejo conservador  El manejo conservador no es recomendable  Desplazamiento < 1mm  Inmovilización incompleta  Dificil verificar alineación  Presión excesiva necrosis cutánea  Presión insuficiente pérdida de reducción
  • 67. TRATAMIENTO REDUCCION CERRADA  Reducción cerrrada y fijación con pines percutáneos  2 pines, y si es necesario otro intrarticular  Uno fija el fragmento mayor y otro al segundo metacarpiano  Inmovilizacion con espica de yeso por 4 semanas  Retiro pines 6 semanas
  • 68. REDUCCIÓN CERRADA MANIOBRA DE WAGNER
  • 69. Reducción abierta Via de abordaje  Incisión de Wagner  Entre el abductor pollicis longus y los músculos tenares, extendiendose radial y proximalmente al borde radial del flexor carpi radialis
  • 70. Reducción abierta. Miniplacas
  • 71. Tratamiento  Reducción abierta  Cuando el fragmento es superior al 15-20% de la superficie articular  Fijación con tornillos de 2.0 o 2.7 mm  Inmovilización por 5 a 10 dias
  • 72. Tratamiento  Reducción abierta  2 agujas de kirschner 0.9mm  Se puede proteger con una aguja transarticular  Se mantienen por 6 semanas
  • 73. Complicaciones  Defectos de la unión pueden causar subluxación recidivante  Se puede corregir con osteotomía posterior a 6 semanas de la lesión  Malos resultados en reducción tardía  Inestabilidad de larga evolución con artrosis postraumática dolorosa  En algunos casos se recomienda artrodesis
  • 74. FRACTURA DE ROLANDO.  Silvio Rolando , cirujano milanés, 1910.  Fractura conminuta que compromete la base del pulgar  Resultan tres fragmentos separados:  Fragmento radial  Fragmento cubital.  Restante del metacarpiano.
  • 75. Fractura de Rolando.  Tratamiento.  Se realiza reducción abierta si los fragmentos son grandes como para poder colocar un kirshner.  Si la fractura es conminuta se recomienda el tratamiento con férula y fisioterapia.
  • 76. Tratamiento.
  • 77. FRACTURA DE ROLANDO  Reducción abierta con fijación con miniplaca en Y de una fractura conminuta de la base del I MTC.
  • 78. FRACTURA DE ROLANDO  Reducción abierta con Minitornillos autocompresivos y con miniplaca en T.