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Fracturas de Acetábulo
Medina Daniela
2018
Introducción
“Abarcan desde una lesión simple, de la ceja posterior, hasta una
fractura grave en ambas columnas del iliaco, con
desplazamiento intrapelviano de la cabeza femoral”
Resultado de traumatismo de alta energía
Mortalidad de 20%
Incidencia de 5%
Anatomía
Es importante comprender la conformación tridimensional de
los elementos anatómicos.
“acetábulo encajado como una cuña entre dos ramas de una Y
invertida” (descripción que hace referencia a las lineas de
fuerza del hueso
Linea iliopectinea= col anterior /// linea Ilioisquiatica = Col posterior
Vista medial
cúpula o techo: porción de carga de la
superficie articular que sustenta la
cabeza del fémur. Su reconstrucción es
el objetivo terapéutico.
Lámina cuadrada:
forma el borde de la
verdadera cavidad
pélvica, adyacente a
la pared medial del
acetábulo.
Eminencia IP:
prominencia ósea
sobre la cabeza del
fémur.
• Mecanismo Indirecto
• La fractura depende de la Posición de la Cabeza Femoral en el
momento del Impacto
Anterio
r
Posterio
r
Mecanismo de lesión
Mecanismo de lesión
● Rotación externa: Fractura columna anterior
● Rotación interna: Fractura columna posterior
● Aducción: Fractura zona superior del fondo acetabular
● Abducción: Fractura zona interior del fondo acetabular
• Común Politraumatizados
• Fundamental Exploración Neurológica (N. Ciático 12-38 % )
• Luxación Asociada: Reducción Urgente
• Reluxación: Tracción Femoral Distal o TAT
Evaluación clínica
Evaluación Radiológica
Anteroposterior:
6 Referencias de Letournel
Pared acetabular posterior (borde o labio)
Pared acetabular anterior
Techo acetabular (cúpula o ceja)
Imagen en lágrima
Línea ilio isquiática o línea de Kohler (columna posterior)
Línea iliopectínea o innominada (columna anterior)
Linea iliopectinea= col anterior /// linea Ilioisquiatica = Col posterior
Evaluación Radiológica
a: Línea Iliopectinea ( Columna Anterior)
b: Línea Ilioisquiatica (Columna Posterior: Kohler)
c: Lágrima (Pared Acetabular Medial)
d: Techo Acetabular
e: Borde Anterior ( Pared Acetabular Anterior)
f: Borde Posterior ( Pared Acetabular
Posterior)
Oblicua Iliaca (ALAR):
Giro en 45° hacia el lado lesionado
Visión ala ilíaca, columna posterior y pared anterior
Oblicua Obturatriz:
Giro en 45° hacia el lado SANO
Visión: Columna Anterior (Línea Iliopectínea)
Borde Posterior
TAC
Evaluar desplazamiento y grado de conminución del techo, vital
para decidir abordaje. Cortes axiales a intervalos de 3mm de toda la
pelvis.
Información acerca de :
Cuerpos libres intraarticulares,
Centrado de la cabeza y fx parcelares de esta
Estado de articulacion sacroiliaca del ala.
Clasificación: Judet y Letournel
cinco tipos simples y cinco combinados
Tipos Simples
Tipos Complejos
a) Pared Posterior
b) Columna Posterior
c) Pared Anterior
d) Columna Anterior
e) Transversa
a) Pared Posterior-Columna P
b) Pared P- Transversa
c) Hemitransversa de la CA-CP
d) En T
e) Ambas Columnas (acet flot)
Clasificación: AO
Tipo A Articular Parcial. Afecta una de la dos Columnas
A1: Pared Posterior
A2: Columna Posterior
A3: Pared o Columna Posterior
Tipo B
Articular Parcial con Componente Transversal
B1: Transversa Pura
B2: Fx en T
B3: Columna Anterior y Hemitransversa Posterior
Tipo C
Articular Completa. Ambas Columnas
C1: Desde la Columna Anterior se Extiende a la Cresta
Iliaca
C2: Desde la Columna Anterior se Extiende al Borde
Anterior del Iliaco
C3: Con Extensión a la Articulación Sacroiliaca
TRATAMIENTO
NO QUIRÚRGICO:
Consiste en conseguir una reducción congruente que pueda ser
estabilizada con métodos ortopédicos
Indicaciones:
- Fx no desplazadas o mínimamente desplazadas. atraviesan la
cúpula de carga + despl menor a 2mm.
- Fx bajas de la columna anterior
- Fx pequeñas de la columna posterior
- Transversales Bajas con Ang del Techo Mayores a 45º en las
Tres Proyecciones
- Individuos con Baja Demanda Mecánica
- Ambas Columnas con Excelente Congruencia Articular
- Osteoporosis Grave: Mayor Contraindicación de cirugía
La cúpula anatómica es una estructura tridimensional compuesta
por: hueso subcondral y cartílago recubierto que articula con la
superficie de carga de la cabeza femoral.
Se ha concluido que su mantenimiento es el factor aislado que más
afecta la evolución a largo plazo tanto de las fx acetabulares
tratadas qx como ortopedicamente.
Puede observarse en las proyecciones AP y oblicuas, pero el hueso
subcondral demostrado es solo de 2-3mm de espesor.
Matta y cols. → ARCO del TECHO
Matta y cols. → ARCO del TECHO
Requiere id la afectacion de las ppales cupulas de carga en las 3
proyecciones radiográficas.
Línea vertical a través del techo del acetábulo en su centro
geométrico
Línea desde el punto donde la línea de fractura corta el techo del
acetábulo al centro geométrico del acetábulo
Arco medial, en Rx AP
Arcos del techo anterior: en oblicua obturatriz
Arco del techo posterior: Oblicua alar.
De acuerdo a Matta, si alguna de las medidas de los arcos del techo es
menor a 45` en una fractura desplazada, la cabeza se subluxa bajo el
techo acetabular, por lo que indica cirugía.
Arco medial, en Rx AP// Arco anterior, en Rx Ob obt // Arco posterior, en Rx
alar
QUIRÚRGICO
Tipo de Fractura
Disponibilidad de un Cirujano Experto
Desplazamiento o Incongruencia Artic Mayor a 1-2 mm
Luxación, Fractura Cabeza Femoral, Fragmentos Intraarticulares
Incarcerados luego de la Reducción Riesgo de NAV o Coxartrosis
Secundaria. Tratamiento Precoz
Afectación de pared posterior > 50%.
Fragmentos incarcerados dentro de la articulación
DEBERÁ HACERSE IDEALMENTE ENTRE LOS 5-7 DIAS.
ABORDAJES
• Debe Proporcionar el Mejor Acceso para Reduccion Anatomica
• Tipo de Fractura
• Experiencia del Cirujano
• Tendencia Actual Exposiciones Limitadas: Evitar Complicaciones
• Preferibles Abordajes Anteriores Menos OH
• Más Usados: Ilioinguinal, Kocher-Langenbach
• Menos Usados: Trirradiado. Iliofemoral Ampliado. Combinados
Columna anterior y sínfisis
Ilioinguinal
Exposición Completa Columna Anterior y Sínfisis
Fractura con Desplazamiento Anterior
1. Nervio Iliohipogástrico
2. Nervio Ilioinguinal
3. Rama Cutánea del 1
4. Nervio Femorocutáneo
5. iliopsoas y femorocutáneo
6. Vasos Femorales
7. Canal Inguinal
Kocher-Langenbach
Fracturas de la Columna y Pared Posterior
Cuidado con Nervio Ciático
1. EIAS
2. Cresta Iliaca
3. EIPS
4. Trocánter Mayor
5. Nervio Ciático
6. Nervio Glúteo Superior
7. Cápsula
8. Vasos Circunflejos Femorales Post.
9. Piramidal
10. Tendón Conjunto
11. Cuadrado Crural
12. Glúteo Mayor
Superficie retro acetabular
1. EIAS
2. Cresta Iliaca
3. EIPS
4. Trocánter Mayor
5. Nervio Ciático
6. Nervio Glúteo Superior
7. Rotadores Externos Cortos
8. Glúteo Medio y Menor
9. Sartorio
10. Recto Anterior
Exposición Directa y Completa Cara Externa deI
iliaco, Columna Posterior hasta el Isquion y
Articulación y Columna Anterior hasta
Eminencia Pectínea
Iliofemoral ampliado
Reducción
Aspecto Más Difícil de la Cx de Acetábulo
Personal y Materiales Adecuados
Tracción: Esencial para Reducir las Fracturas (Mesa de Tracción,
Directa desde el Cuello, Distractores Externos, Diferentes tipos de
Pinzas
CIRUGÍA
Tto. Quirúrgico
Técnicas de Fijación
Implantes
1. Tornillos de Compresión interfragmentarios (Corticales de 3,5mm)
2. Placas de Neutralización una vez conseguida la Reducción de la
Fractura con los Tornillos de Compresión (Reconstrucción de 3,5mm)
Sitios de Implantación
Placas: Columna Anterior por la Cara Interna del Ilíaco hasta la Sínfisis
Columna Posterior el Extremo Distal hacia la Tuberosidad Isq.
Tto. Quirúrgico
Técnicas de Fijación
Sitios de Implantación
• Drenaje por 48hs
• Indometacina para Prevenir OH
• Heparina de Bajo Peso Molecular para Prevenir TE
• Movilización Según Calidad Ósea, Reducción y Grado de Estabilidad
Logrados
• Generalmente: Descarga por 6-8 Semanas
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POSTOPERATORIO
Precoces:
- Lesión Nerviosa
N. Ciático Preop 30% (CPE)
Iatrogénica: Abordajes Posteriores 18%
Cadera Extendida y Rodilla Flexionada Cx
N. Femoral
N. Glúteo Superior
- TVP
- Lesión Vascular
- Infección
COMPLICACIONES
Tardías:
- Osificación Heterotópica
abordajes Posteriores y Amplios
18-90%
Prevención: Indometacina 25 mg cada 8 hs
- Condrolisis
- NAV 3-9%
- Artrosis Postraumática
COMPLICACIONES
• Pronóstico Depende de Fractura y el Cirujano
• Fracturas con Incongruencia Significativa, Posteriores, Transversas
Altas, en T → Reducción Exacta y Fijación Estable
• Cirugía:
■ Curva de Aprendizaje Alta
■ Asociada a Grandes Complicaciones
■ Saber Derivar
CONCLUSIONES
Osificaciones Heterotópicas: Clasificación
de BROOKER
I Motas de Hueso
II + 1 cm entre la superficie del iliaco y fémur
III - 1 cm entre la superficie del iliaco y femur
IV Anquilosis completa.

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  • 2. Introducción “Abarcan desde una lesión simple, de la ceja posterior, hasta una fractura grave en ambas columnas del iliaco, con desplazamiento intrapelviano de la cabeza femoral” Resultado de traumatismo de alta energía Mortalidad de 20% Incidencia de 5%
  • 3. Anatomía Es importante comprender la conformación tridimensional de los elementos anatómicos. “acetábulo encajado como una cuña entre dos ramas de una Y invertida” (descripción que hace referencia a las lineas de fuerza del hueso Linea iliopectinea= col anterior /// linea Ilioisquiatica = Col posterior
  • 5. cúpula o techo: porción de carga de la superficie articular que sustenta la cabeza del fémur. Su reconstrucción es el objetivo terapéutico. Lámina cuadrada: forma el borde de la verdadera cavidad pélvica, adyacente a la pared medial del acetábulo. Eminencia IP: prominencia ósea sobre la cabeza del fémur.
  • 6.
  • 7. • Mecanismo Indirecto • La fractura depende de la Posición de la Cabeza Femoral en el momento del Impacto Anterio r Posterio r Mecanismo de lesión
  • 8. Mecanismo de lesión ● Rotación externa: Fractura columna anterior ● Rotación interna: Fractura columna posterior ● Aducción: Fractura zona superior del fondo acetabular ● Abducción: Fractura zona interior del fondo acetabular
  • 9. • Común Politraumatizados • Fundamental Exploración Neurológica (N. Ciático 12-38 % ) • Luxación Asociada: Reducción Urgente • Reluxación: Tracción Femoral Distal o TAT Evaluación clínica
  • 10. Evaluación Radiológica Anteroposterior: 6 Referencias de Letournel Pared acetabular posterior (borde o labio) Pared acetabular anterior Techo acetabular (cúpula o ceja) Imagen en lágrima Línea ilio isquiática o línea de Kohler (columna posterior) Línea iliopectínea o innominada (columna anterior) Linea iliopectinea= col anterior /// linea Ilioisquiatica = Col posterior
  • 11. Evaluación Radiológica a: Línea Iliopectinea ( Columna Anterior) b: Línea Ilioisquiatica (Columna Posterior: Kohler) c: Lágrima (Pared Acetabular Medial) d: Techo Acetabular e: Borde Anterior ( Pared Acetabular Anterior) f: Borde Posterior ( Pared Acetabular Posterior)
  • 12. Oblicua Iliaca (ALAR): Giro en 45° hacia el lado lesionado Visión ala ilíaca, columna posterior y pared anterior
  • 13. Oblicua Obturatriz: Giro en 45° hacia el lado SANO Visión: Columna Anterior (Línea Iliopectínea) Borde Posterior
  • 14.
  • 15. TAC Evaluar desplazamiento y grado de conminución del techo, vital para decidir abordaje. Cortes axiales a intervalos de 3mm de toda la pelvis. Información acerca de : Cuerpos libres intraarticulares, Centrado de la cabeza y fx parcelares de esta Estado de articulacion sacroiliaca del ala.
  • 16. Clasificación: Judet y Letournel cinco tipos simples y cinco combinados Tipos Simples Tipos Complejos a) Pared Posterior b) Columna Posterior c) Pared Anterior d) Columna Anterior e) Transversa a) Pared Posterior-Columna P b) Pared P- Transversa c) Hemitransversa de la CA-CP d) En T e) Ambas Columnas (acet flot)
  • 17. Clasificación: AO Tipo A Articular Parcial. Afecta una de la dos Columnas A1: Pared Posterior A2: Columna Posterior A3: Pared o Columna Posterior Tipo B Articular Parcial con Componente Transversal B1: Transversa Pura B2: Fx en T B3: Columna Anterior y Hemitransversa Posterior Tipo C Articular Completa. Ambas Columnas C1: Desde la Columna Anterior se Extiende a la Cresta Iliaca C2: Desde la Columna Anterior se Extiende al Borde Anterior del Iliaco C3: Con Extensión a la Articulación Sacroiliaca
  • 18. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: Consiste en conseguir una reducción congruente que pueda ser estabilizada con métodos ortopédicos Indicaciones: - Fx no desplazadas o mínimamente desplazadas. atraviesan la cúpula de carga + despl menor a 2mm. - Fx bajas de la columna anterior - Fx pequeñas de la columna posterior - Transversales Bajas con Ang del Techo Mayores a 45º en las Tres Proyecciones - Individuos con Baja Demanda Mecánica - Ambas Columnas con Excelente Congruencia Articular - Osteoporosis Grave: Mayor Contraindicación de cirugía
  • 19. La cúpula anatómica es una estructura tridimensional compuesta por: hueso subcondral y cartílago recubierto que articula con la superficie de carga de la cabeza femoral. Se ha concluido que su mantenimiento es el factor aislado que más afecta la evolución a largo plazo tanto de las fx acetabulares tratadas qx como ortopedicamente. Puede observarse en las proyecciones AP y oblicuas, pero el hueso subcondral demostrado es solo de 2-3mm de espesor. Matta y cols. → ARCO del TECHO
  • 20. Matta y cols. → ARCO del TECHO Requiere id la afectacion de las ppales cupulas de carga en las 3 proyecciones radiográficas. Línea vertical a través del techo del acetábulo en su centro geométrico Línea desde el punto donde la línea de fractura corta el techo del acetábulo al centro geométrico del acetábulo Arco medial, en Rx AP Arcos del techo anterior: en oblicua obturatriz Arco del techo posterior: Oblicua alar. De acuerdo a Matta, si alguna de las medidas de los arcos del techo es menor a 45` en una fractura desplazada, la cabeza se subluxa bajo el techo acetabular, por lo que indica cirugía.
  • 21. Arco medial, en Rx AP// Arco anterior, en Rx Ob obt // Arco posterior, en Rx alar
  • 22.
  • 23. QUIRÚRGICO Tipo de Fractura Disponibilidad de un Cirujano Experto Desplazamiento o Incongruencia Artic Mayor a 1-2 mm Luxación, Fractura Cabeza Femoral, Fragmentos Intraarticulares Incarcerados luego de la Reducción Riesgo de NAV o Coxartrosis Secundaria. Tratamiento Precoz Afectación de pared posterior > 50%. Fragmentos incarcerados dentro de la articulación DEBERÁ HACERSE IDEALMENTE ENTRE LOS 5-7 DIAS.
  • 24. ABORDAJES • Debe Proporcionar el Mejor Acceso para Reduccion Anatomica • Tipo de Fractura • Experiencia del Cirujano • Tendencia Actual Exposiciones Limitadas: Evitar Complicaciones • Preferibles Abordajes Anteriores Menos OH • Más Usados: Ilioinguinal, Kocher-Langenbach • Menos Usados: Trirradiado. Iliofemoral Ampliado. Combinados
  • 25. Columna anterior y sínfisis Ilioinguinal Exposición Completa Columna Anterior y Sínfisis Fractura con Desplazamiento Anterior 1. Nervio Iliohipogástrico 2. Nervio Ilioinguinal 3. Rama Cutánea del 1 4. Nervio Femorocutáneo 5. iliopsoas y femorocutáneo 6. Vasos Femorales 7. Canal Inguinal
  • 26. Kocher-Langenbach Fracturas de la Columna y Pared Posterior Cuidado con Nervio Ciático 1. EIAS 2. Cresta Iliaca 3. EIPS 4. Trocánter Mayor 5. Nervio Ciático 6. Nervio Glúteo Superior 7. Cápsula 8. Vasos Circunflejos Femorales Post. 9. Piramidal 10. Tendón Conjunto 11. Cuadrado Crural 12. Glúteo Mayor Superficie retro acetabular
  • 27. 1. EIAS 2. Cresta Iliaca 3. EIPS 4. Trocánter Mayor 5. Nervio Ciático 6. Nervio Glúteo Superior 7. Rotadores Externos Cortos 8. Glúteo Medio y Menor 9. Sartorio 10. Recto Anterior Exposición Directa y Completa Cara Externa deI iliaco, Columna Posterior hasta el Isquion y Articulación y Columna Anterior hasta Eminencia Pectínea Iliofemoral ampliado
  • 28. Reducción Aspecto Más Difícil de la Cx de Acetábulo Personal y Materiales Adecuados Tracción: Esencial para Reducir las Fracturas (Mesa de Tracción, Directa desde el Cuello, Distractores Externos, Diferentes tipos de Pinzas CIRUGÍA
  • 29. Tto. Quirúrgico Técnicas de Fijación Implantes 1. Tornillos de Compresión interfragmentarios (Corticales de 3,5mm) 2. Placas de Neutralización una vez conseguida la Reducción de la Fractura con los Tornillos de Compresión (Reconstrucción de 3,5mm) Sitios de Implantación Placas: Columna Anterior por la Cara Interna del Ilíaco hasta la Sínfisis Columna Posterior el Extremo Distal hacia la Tuberosidad Isq.
  • 30. Tto. Quirúrgico Técnicas de Fijación Sitios de Implantación
  • 31. • Drenaje por 48hs • Indometacina para Prevenir OH • Heparina de Bajo Peso Molecular para Prevenir TE • Movilización Según Calidad Ósea, Reducción y Grado de Estabilidad Logrados • Generalmente: Descarga por 6-8 Semanas Carga Parcial por 4 Semanas POSTOPERATORIO
  • 32. Precoces: - Lesión Nerviosa N. Ciático Preop 30% (CPE) Iatrogénica: Abordajes Posteriores 18% Cadera Extendida y Rodilla Flexionada Cx N. Femoral N. Glúteo Superior - TVP - Lesión Vascular - Infección COMPLICACIONES
  • 33. Tardías: - Osificación Heterotópica abordajes Posteriores y Amplios 18-90% Prevención: Indometacina 25 mg cada 8 hs - Condrolisis - NAV 3-9% - Artrosis Postraumática COMPLICACIONES
  • 34. • Pronóstico Depende de Fractura y el Cirujano • Fracturas con Incongruencia Significativa, Posteriores, Transversas Altas, en T → Reducción Exacta y Fijación Estable • Cirugía: ■ Curva de Aprendizaje Alta ■ Asociada a Grandes Complicaciones ■ Saber Derivar CONCLUSIONES
  • 35. Osificaciones Heterotópicas: Clasificación de BROOKER I Motas de Hueso II + 1 cm entre la superficie del iliaco y fémur III - 1 cm entre la superficie del iliaco y femur IV Anquilosis completa.