Fracturas de humero tercio proximal

1. Hospital Regional Ramón Carrillo
Servicio de Traumatología
Dr. Targa Juan José

2. Generalidades
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Son las fracturas que se localizan por encima
de la inserción del musculo pectoral mayor
Es mas frecuente en adultos mayores
El cuello quirúrgico se localiza entre la cabeza y
metafisis
Mas frecuente en sexo femenino
Troquiter los músculos desempeñan función de
abducción y rotación externa del hombro
Troquin sirve para rotación interna del hombro
Cuando hay fractura del cuello anatómico se
produce necrosis

3. Historia
460 a.C. Hipócrates describió primer fractura
proximal de humero
 1896 Kocher clasificación anatómica.
 1934 Codman clasificación en 4 partes
basicas.
 1970 Neer clasificación más usada.


5. Anatomía
Porción proximal de húmero -Cabeza
humeral, troquín, troquiter y tercio
proximal de diáfisis.
 Cuello anatómico.
 Cuello quirúrgico.


6. Troquín: cara anterior de húmero, sitio
de inserción del subescapular.
 Troquiter: parte posterior y superior de
diáfisis, inserción del supra e
infraespinoso, redondo menor.
 Corredera bicipital.


7. Manguito Rotador

13. Epidemiología






Estas fracturas constituyen 4-5% de todas las
fracturas y el 45% de las fracturas del humero.
Más frecuente en mayores de 50 años.
Mayor incidencia en mujeres por osteoporosis
postmenopáusicas
Generalmente por trauma de menor energía
Ejemplo golpe del hombro con una puerta
Usualmente con mínimo desplazamiento
(80%)
Si ocurre en menores de 55 años es por un
trauma de alta energía

14. Mecanismo de lesión



Trauma indirecto: mecanismo
más común, caída de su altura
con mano
extendida.(osteoporosis)
Trauma directo: alta energía.
Fractura patológica.

15. Clasificación

1896 Kocher
clasificación
anatómica.

16. Clasificación

1934 Codman
clasificación en 4
partes basicas.

17. Clasificación

1970 Neer
(clasificación
más usada)

18. Clasificación de la AO
Fracturas por impresión de superficie articular,
según porcentaje afectado.
 Dehiscencia de cabeza: si se fracciona la
superficie articular.

Tipo A: extracapsular, no aislamiento vascular,
afecta dos segmentos.
 Tipo B: parcialmente intracapsular, aislamiento
parcial, afecta tres segmentos.
 Tipo C: intracapsular, aislamiento vascular total,
afecta cuatro segmentos.


20. Clinica







Dolor
Edema
Insensibilidad en el hombro, en particular en el
troquiter
Equimosis hasta las 24-48 horas (sg de Hennequin)
Evaluación neurovascular.
Neumotórax.
Fracturas luxaciones.

21. Diagnostico
Interrogatorio
 Rx – anteroposterior
- lateral de hombro
- axilar (art. Glenohumeral)
- axilar de Velpau
 TAC


22. Rx anteroposterior

23. Rx lateral de hombro

24. Rx axilar (art glenohumeral)

25. Rx axilar de Velpau

26. TAC

27. Tratamiento
No hay desplazamiento o es mínimo:
Conservador
 Con desplazamiento: Quirúrgico


Métodos cerrados y abiertos. Aunque
con los métodos cerrados se puede
obtener la consolidación, hoy día se
tratan quirúrgicamente para conseguir
una rápida rehabilitación de las
articulaciones vecinas.

28. 

Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento
mínimo:
- férula en U: permite supinación, pronación y flexión de
codo.
- vendaje de Velpeau.
Estable: movimientos a los 10 días.

29. 
Fracturas en dos partes de cuello anatómico:
- rara, pocas publicaciones.
- jóvenes: reducción abierta con fijación
interna.
- ancianos: prótesis primaria

30. 
Fractura en dos partes de cuello quirúrgico:
3 tipos: desplazadas, angulada impactada
y conminuta.
- mayor parte tratamiento cerrado.
- desplazamiento medial de diáfisis por
pectoral mayor.

31. Estable: vendaje o férula.
 Inestable: colocación de clavos percutáneos,
dos hacia proximal y el tercero en parte
superior de troquiter hacia distal.
 Clavos AO roscados 2.5 mm


32. 
Reducción abierta y fijación interna
- acceso deltopectoral largo.
- hilo de sutura no absorbible.
- alambre en ocho.

34. Fractura en dos partes del troquiter
- desplazamiento mayor de 5mm: reducción abierta.
- Incisión superoanterior de hombro.
- Sutura no absorbible.
- Reparar desgarro del manguito.
- Ejercicios al segundo día postoperatorio.


35. 
Fractura de dos partes del troquín:
- desplazadas son raras.
- fragmento pequeño se inmoviliza con vendaje y
se inicia rehabilitación.
- fragmento grande que bloquea rotación medial
requiere reducción abierta y fijación interna.

36. 
Fracturas de tres partes:
- inestables y difícil reducción
cerrada.
- Pacientes activos: reducción
abierta y fijación interna.
- Vía deltopectoral.
- Fijación con material no
absorbible o alambre.
- Calidad ósea deficiente:
prótesis primaria.

37. Fractura de cuatro partes:
- tratamiento de elección: prótesis.
- alta frecuencia de necrosis avascular (13-34%).
- Prótesis de Neer.
- Vía deltopectoral larga.
- Cemento óseo mejora estabilidad.
- Ejercicios activos hasta 6ta semana


40. 
Fractura-luxación en 2 partes:
- reducción cerrada.
- inmovilización con vendaje posteriores
requieren inmovilización en neutro o rotación
externa.
- Cuello anatómico: prótesis.
- Cuello quirúrgico: reducción abierta y fijación
interna.

41. Complicaciones






Lesión vascular: lesión de arteria axilar 6%
Lesión del plexo braquial: Frecuencia del 6.1%
Necrosis avascular:
- no es rara en fracturas de 3 y 4 partes.
- del 3-14% en fracturas de 3 partes.
- del 13-34% en fracturas de 4 partes
Pseudoartrosis
Hombro congelado
Miositis osificante