Anestesia ambulatoria para el 				paciente obeso<br />Jonny Salazar Hoyos<br />Residente Anestesiología y Reanimación <br ...
Definición<br />Exceso de tejido adiposo<br />Enfermedad (CIE-10)<br />Asociación con <br />↑ riesgos de enfermedad<br />A...
Aspectos generales<br />Medición<br />Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2<br />% de grasa corporal<br />Relaci...
Aspectos generales<br /> Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17.<br />
Epidemiología<br />
Colombia<br />16.6<br />13.8<br />8.8<br />Porcentaje<br />Obesidad<br />Sobrepeso<br />Encuesta nacional de situación nut...
Colombia<br />Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF<br />http://nutrinet.org/servicios/bi...
Cambios fisiológicos<br />Síndrome metabólico<br />Obesidad central ♂&gt;102cm ♀&gt;88cm<br />↓HDL ≤40 ♂ ≤50 ♀<br />↑TG 15...
Cambios fisiológicos<br />Sistema respiratorio<br />Distensibilidad torácica reducida<br />Disfunción muscular<br />↓ de c...
Cambios fisiológicos<br />Sistema cardiovascular<br />↑Gasto cardiaco y consumo de O2 absoluto<br />↑Volumen sanguíneo y s...
Evaluación preoperatoria<br />
Evaluación preoperatoria<br />Comorbilidades comunes:<br />Síndrome metabólico<br />Hipertensión arterial<br />DM 2 (gluce...
CirculationJun 2009;120;86-95<br />
Guías AHA 2009<br />Condiciones cardiovasculares relacionadas<br />Hipoventilación de la obesidad<br />Riesgo de arritmias...
Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)<br />Definición: Obstrucción vía aérea &gt;10 seg. + apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO2 4%<...
Apnea Obstructiva del Sueño<br />Prevalencia<br />Población general 11.4% ♂ 4.7% ♀<br />Edad: OR ↑<br />Obesos mórbidos 42...
Apnea Obstructiva del Sueño<br />Consideraciones anestésicas:<br />Efectos de sedantes hipnóticos y opioides<br />AHI y Sa...
Apnea Obstructiva del Sueño<br />Diagnóstico perioperatorio.<br />Polisomnografía.<br />Tamización por cuestionarios<br />...
Clasifica en alto riesgo vs bajo riesgo de AOS</li></li></ul><li>Cuestionario STOP<br />Sensibilidad para AOS leve 65.6%; ...
STOP-BANG<br />BMI&gt;35 (BMI = Índice de Masa Corporal)<br />Age (Edad) &gt;50<br />Neck (Cuello) &gt;40cm<br />Gender (G...
Manejo de la vía aérea<br />Encuentra prevalencia 3 veces superior de intubación difícil<br />Gran heterogeneidad en los e...
Posiciones para la intubación<br />Olfateo<br />Ramped<br />Obes Surg.;2004 ,14 1171-75<br />
70 obesos y 61 controles<br />Intubación difícil (IDS&gt;5) 14.3% vs 3%<br />
204 pacientes<br />Posición de olfateo<br />
180 pacientes, 68% AOS, IMC 49.4<br />Posición “Ramped”<br />Intubación difícil 3.3% <br />Laringoscopia difícil 8.3%. NC ...
Conclusiones predicción de VAD en el Obeso<br />Hay gran controversia<br />El IMC ni al AOS son predictores de VAD<br />Ma...
Manejo intraoperatorio<br />
Manejo de la vía aérea <br />Oxigenación preintubación.<br />Importancia crítica<br />Posición sentada + inspiración forza...
Manejo de la vía aérea<br />Riesgo de aspiración<br />Controversia<br />No estudios clínicos o con desenlaces fuertes<br /...
Manejo de la vía aérea <br />Ventilación con máscara facial<br />No estudios clínicos específicos de buena calidad<br />Pr...
Manejo de la vía aérea<br />Dispositivos extraglòticos<br />AnesthAnalg 2003;96:1510–5.<br />ClinChestMed 30 (2009) 555–56...
Manejo de la vía aérea del<br />Laringoscopios no convencionales<br />
1 o ningún predictor<br />Antecedente de intubación difícil<br />2 predictores o NC &gt;60<br />Ramped<br />Extraglótico<b...
Monitoría y preparación<br />
Posicionamiento<br />ObesitySurgery, 12, 751-758<br />ClinChestMed 30 (2009) 569–579<br />
Farmacología<br />Peso ideal. Talla (cm)<br />Hombres=49.9kg+0.89(talla-152.4)<br />Mujeres=45.4+0.89(talla-152.4)<br />O<...
Farmacología<br />Circulation. 2009;120:86-95.<br />Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 67–71<br />Journal o...
Anestesia Regional<br />Manipulación vía aérea<br />Recuperación más rápida<br />Analgesia multimodal, disminución de requ...
34.8% no obesos <br />34% sobrepeso<br />31.3% obesos<br />Obesos tuvieron tasas de falla superiores, 1.62 veces más que n...
17.638, 15.9% obesos. No demostró ↑ de eventos cardiovasculares<br />Si de eventos respiratorios intraoperatorios OR=3.89 ...
343 pacientes<br />No descartaron AOS severa si CPAP <br />IMC 44.5<br />Complicaciones 2.8% quirúrgicas <br />3 hospitali...
Protocolo postoperatorio AOS <br />Pacientes con AOS documentada, si se usa opioides IV POP -> hospitalizar 24 horas<br />...
Protocolo postoperatorio AOS <br />Procedimientos ambulatorios (cardioversión, MRI, EGD, colonoscopia, histeroscopia, cist...
Protocolo postoperatorio AOS<br />CPAP/bilevel<br />Si usa en casa llevar al hospital<br />Revisar por ingenierìa<br />Ini...
Protocolo AOS<br />Considerar siempre si ambulatorio<br />Estatus de AOS<br />Anormalidades anatómicas<br />Estatus de enf...
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Anestesia Ambulatoria Para El Paciente Obeso

  1. 1. Anestesia ambulatoria para el paciente obeso<br />Jonny Salazar Hoyos<br />Residente Anestesiología y Reanimación <br />UdeA<br />
  2. 2. Definición<br />Exceso de tejido adiposo<br />Enfermedad (CIE-10)<br />Asociación con <br />↑ riesgos de enfermedad<br />Aspectos generales<br />Obes Rev  2004; 5:145-151<br />World Health Organization Technical report series 894: “Geneva: , 2000. <br />
  3. 3. Aspectos generales<br />Medición<br />Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2<br />% de grasa corporal<br />Relación cintura – cadera<br />Tablas para niños <br />Centers for Disease Control. BMI for children and teenshttp://www.cdc.gov<br />
  4. 4. Aspectos generales<br /> Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17.<br />
  5. 5. Epidemiología<br />
  6. 6. Colombia<br />16.6<br />13.8<br />8.8<br />Porcentaje<br />Obesidad<br />Sobrepeso<br />Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF<br />http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/<br />
  7. 7. Colombia<br />Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF<br />http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/<br />
  8. 8. Cambios fisiológicos<br />Síndrome metabólico<br />Obesidad central ♂&gt;102cm ♀&gt;88cm<br />↓HDL ≤40 ♂ ≤50 ♀<br />↑TG 150<br />HTA ≥130/85<br />Glucemia ≥100<br />Estado proinflamatorio y protrombótico<br />AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429<br />
  9. 9. Cambios fisiológicos<br />Sistema respiratorio<br />Distensibilidad torácica reducida<br />Disfunción muscular<br />↓ de capacidades pulmonares<br />Hiperreactividad vías aéreas<br />Apnea obstructiva del sueño<br />AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429<br />
  10. 10. Cambios fisiológicos<br />Sistema cardiovascular<br />↑Gasto cardiaco y consumo de O2 absoluto<br />↑Volumen sanguíneo y sistólico <br />↓Resistencia vascular sistémica<br />↑Riesgo de HTA<br />Desarrollan hipertrofia ventricular<br />↑ Riesgo de falla cardiaca<br />AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429<br />
  11. 11. Evaluación preoperatoria<br />
  12. 12. Evaluación preoperatoria<br />Comorbilidades comunes:<br />Síndrome metabólico<br />Hipertensión arterial<br />DM 2 (glucemia, HbA1c) <br />Osteoartritis<br />NASH 37% - Cirrosis 1.7%<br />Colelitiasis <br /> Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17<br />J Hepatol 2006;45:600–6.<br />
  13. 13. CirculationJun 2009;120;86-95<br />
  14. 14. Guías AHA 2009<br />Condiciones cardiovasculares relacionadas<br />Hipoventilación de la obesidad<br />Riesgo de arritmias<br />Mortalidad cardiovascular en Cxbariátrica 1-6%<br />Cardiomiopatía -> 10 años IMC &gt;40<br />Capacidad funcional, reforzamiento de P2, policitemia<br />CirculationJun 2009;120;86-95<br />Med Clin N Am 91 (2007) 339-51<br />
  15. 15.
  16. 16. Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)<br />Definición: Obstrucción vía aérea &gt;10 seg. + apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO2 4%<br />Polisomnografía:<br />ClinChestMed 30 (2009) 455–465<br />
  17. 17. Apnea Obstructiva del Sueño<br />Prevalencia<br />Población general 11.4% ♂ 4.7% ♀<br />Edad: OR ↑<br />Obesos mórbidos 42-55% ♂ 16-24% ♀<br />IMC predictor independiente más fuerte<br />En Cxbariátrica hasta 70%<br />AnesthAnalg 2008;107:1543–63<br />
  18. 18. Apnea Obstructiva del Sueño<br />Consideraciones anestésicas:<br />Efectos de sedantes hipnóticos y opioides<br />AHI y Sat O2 mínima-> eventos respiratorios<br />Predictor de FA en bypass<br />Muertes por arritmias -> opioides<br />No hay evidencia tipo 1 o 2 <br />Uso de CPAP postoperatoria poca evidencia<br />ObesSurg 2003; 13:676–83<br />
  19. 19. Apnea Obstructiva del Sueño<br />Diagnóstico perioperatorio.<br />Polisomnografía.<br />Tamización por cuestionarios<br />Cuestionario Berlín<br /><ul><li>Sensibilidad 89% Especificidad 71%
  20. 20. Clasifica en alto riesgo vs bajo riesgo de AOS</li></li></ul><li>Cuestionario STOP<br />Sensibilidad para AOS leve 65.6%; moderada74.3%, <br />Grave 79.3%<br />Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008<br />
  21. 21. STOP-BANG<br />BMI&gt;35 (BMI = Índice de Masa Corporal)<br />Age (Edad) &gt;50<br />Neck (Cuello) &gt;40cm<br />Gender (Género) masculino<br />Sensibilidad: leve 83.6, moderada 92.9%, grave 100%<br />Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008<br />
  22. 22. Manejo de la vía aérea<br />Encuentra prevalencia 3 veces superior de intubación difícil<br />Gran heterogeneidad en los estudios<br />Anesthesiology 2005; 103:429–37<br />Anesthesiology 2006; 104:617<br />
  23. 23. Posiciones para la intubación<br />Olfateo<br />Ramped<br />Obes Surg.;2004 ,14 1171-75<br />
  24. 24. 70 obesos y 61 controles<br />Intubación difícil (IDS&gt;5) 14.3% vs 3%<br />
  25. 25. 204 pacientes<br />Posición de olfateo<br />
  26. 26. 180 pacientes, 68% AOS, IMC 49.4<br />Posición “Ramped”<br />Intubación difícil 3.3% <br />Laringoscopia difícil 8.3%. NC (circunferencia del cuello)<br />No relación con AOS, NC o IMC<br />Sólo Mallampati y género masculino<br />AnesthAnalg 2009;109:1182–6)<br />
  27. 27. Conclusiones predicción de VAD en el Obeso<br />Hay gran controversia<br />El IMC ni al AOS son predictores de VAD<br />Mallampati, circunferencia del cuello y DTM son los de mejor desempeño<br />Posición “ramped” parece ser la óptima <br />Ayudas imagenológicas no validadas<br />No se justifica intubación despierto en todos<br />
  28. 28. Manejo intraoperatorio<br />
  29. 29. Manejo de la vía aérea <br />Oxigenación preintubación.<br />Importancia crítica<br />Posición sentada + inspiración forzada O2 100% 60 segundos ↑ tiempo de apnea 1 min.<br />ClinChestMed 30 (2009) 555–568<br />
  30. 30. Manejo de la vía aérea<br />Riesgo de aspiración<br />Controversia<br />No estudios clínicos o con desenlaces fuertes<br />No hay disminución del vaciamiento gástrico<br />No evidencia de beneficio de inducción rápida<br />
  31. 31. Manejo de la vía aérea <br />Ventilación con máscara facial<br />No estudios clínicos específicos de buena calidad<br />Predictores clásicos de ventilación difícil<br />Maskseal (Sello de la máscara)<br />Obesity (Obesidad)<br />Age (edad &gt;55 años)<br />No teeth (Sin dientes)<br />Stiffness (Rigidez)<br />
  32. 32. Manejo de la vía aérea<br />Dispositivos extraglòticos<br />AnesthAnalg 2003;96:1510–5.<br />ClinChestMed 30 (2009) 555–568<br />
  33. 33. Manejo de la vía aérea del<br />Laringoscopios no convencionales<br />
  34. 34. 1 o ningún predictor<br />Antecedente de intubación difícil<br />2 predictores o NC &gt;60<br />Ramped<br />Extraglótico<br />Intubación despierto <br />con fibrobroncoscopio<br />Falla<br />1ª laringoscopia<br />2ª laringoscopia<br />Optimizar Buguie<br />Laringoscopio no convencional<br />Éxito<br />No ventila con<br /> máscara facial<br />Falla <br />Ventila<br />Extraglótico<br />No ventila con<br />extraglótico<br />Ventila <br />Devolverse <br />Programar técnica despierto<br />Técnica translaríngea<br />de rescate<br />
  35. 35. Monitoría y preparación<br />
  36. 36. Posicionamiento<br />ObesitySurgery, 12, 751-758<br />ClinChestMed 30 (2009) 569–579<br />
  37. 37. Farmacología<br />Peso ideal. Talla (cm)<br />Hombres=49.9kg+0.89(talla-152.4)<br />Mujeres=45.4+0.89(talla-152.4)<br />O<br />Talla – 100 hombres<br />Talla – 105 mujeres<br />
  38. 38. Farmacología<br />Circulation. 2009;120:86-95.<br />Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 67–71<br />Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145<br />
  39. 39. Anestesia Regional<br />Manipulación vía aérea<br />Recuperación más rápida<br />Analgesia multimodal, disminución de requerimientos de opioides<br />Ayudas imagenológicas<br />Técnicas espinales/epidurales alcanzan niveles más altos (parturientas)<br />ObesitySurgery, 2007 17, 1146-1149<br />
  40. 40. 34.8% no obesos <br />34% sobrepeso<br />31.3% obesos<br />Obesos tuvieron tasas de falla superiores, 1.62 veces más que no obesos<br />Tasas de seguridad complicaciones y satisfacción fueron similares en ambos grupos<br />
  41. 41. 17.638, 15.9% obesos. No demostró ↑ de eventos cardiovasculares<br />Si de eventos respiratorios intraoperatorios OR=3.89 (grado A)<br /> 800.000 pacientes, no asociación entre obesidad y hospitalizaciones inesperadas<br />CAN J ANESTH 2004 51: 8, 782–794<br />
  42. 42. 343 pacientes<br />No descartaron AOS severa si CPAP <br />IMC 44.5<br />Complicaciones 2.8% quirúrgicas <br />3 hospitalizaciones no esperadas<br />Todos recuperación total al año<br />ObesitySurgery, 15, 2005 1045-49<br />
  43. 43. Protocolo postoperatorio AOS <br />Pacientes con AOS documentada, si se usa opioides IV POP -> hospitalizar 24 horas<br />Pacientes con AOS no documentada, con clínica (alto riesgo) manejar como si fuera moderada o severa<br />Si no opioides-> en absoluto manejo ambulatorio<br /> Si AOS leve documentada y se utilizan opioides orales POP, posible manejo ambulatorio<br />Si es moderada o severa hospitalizar y observar 24 horas <br />Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293<br />Anesthesiology 2006; 104:1081–93<br />
  44. 44. Protocolo postoperatorio AOS <br />Procedimientos ambulatorios (cardioversión, MRI, EGD, colonoscopia, histeroscopia, cistoscopia, cataratas) <br />Monitorizar en PACU al menos 3 h<br />Sat &gt;94% o igual a basal previa al aire ambienteal menos 2 h<br />Siempre valoración del anestesiólogo<br />Si desaturación o episodios de apnea, hospitalizar y vigilar 24 h <br />Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293<br />Anesthesiology 2006; 104:1081–93<br />
  45. 45. Protocolo postoperatorio AOS<br />CPAP/bilevel<br />Si usa en casa llevar al hospital<br />Revisar por ingenierìa<br />Iniciar pronto en el POP<br />Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293<br />Anesthesiology 2006; 104:1081–93<br />
  46. 46. Protocolo AOS<br />Considerar siempre si ambulatorio<br />Estatus de AOS<br />Anormalidades anatómicas<br />Estatus de enfermedades coexistentes<br />Naturaleza de la cirugía<br />Tipo de anestesia<br />Necesidad de opioides POP<br />Edad del paciente<br />Calidad de vigilancia post alta<br />Capacidades de servicio ambulatorio<br />Anesthesiology 2006; 104:1081–93<br />
  47. 47. GRACIAS<br />

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