Este documento proporciona información sobre el dolor lumbar o lumbalgia. Define lumbalgia y explica su prevalencia. Explora la historia del estudio del dolor lumbar y sus factores de riesgo. Describe las posibles etiologías del dolor lumbar, incluidas las causas mecánicas, degenerativas, infecciosas, metabólicas y neoplásicas. Examina conceptos como la fisiopatología, sitios anatómicos de dolor y tipos de dolor lumbar como el dolor radicular.

1. FACULTAD DE MEDICINA
NOSOLOGÍA BÁSICA
DR: ARTURO CLAUDIO TOLEDO SAAVEDRA
PONENTE: GONZÁLEZ CORTÉS ISAAC JESÚS
4TO SEMESTRE, GRUPO B

2. Dolor Lumbar

3. LUMBALGIA
CONCEPTO:
Es un síndrome de dolor localizado por debajo del
margen costal posterior y por arriba de los pliegues
glúteos y puede existir con o sin dolor referido a los
miembros inferiores.

4. lumbalgia
 HISTORIA:
ESTRAMONIO
(atropina y escopolamina)

5.  . En 1892: vías motoras del
plexo lumbosacro.
 En 1894: se ocupó de los
nervios sensoriales, que
proceden de los músculos
 recibió el premio por mostrar
que los reflejos requieren
activación integrada y
demostraron inervación
recíproca de los músculos

6. Domenico Cotugno
 1764
 En su trabajo«De Ischiatis Nervosum»
atribuye al sufrimiento del nervio
ciático los dolores que parten del
glúteo descendiendo por detrás del
muslo y la pierna hasta el pie

7. Charles Lasègue (1816-1883)
François Valleix (1807-1855)

8. Ott, Anderson y Elsberg
 1920 y 1928
 operando pacientes afectos de
parálisis de la cola de caballo
 encontraron una lesión extradural
adherida al disco intervertebral de
consistencia fibrocartilaginosa
 Lo interpretaron como un condroma

9. 1930 Alajouanine y a Petit-Dutaillis
 Introdujeron el Termino “hernia del disco
intervertebral”
 No es un tumor del disco sino una parte de la sustancia
prolapsada en el canal raquídeo de ese mismo disco
Jean-Anselme Sicard
Fue el primero en haber pensado que la afectación de la raíz ciática podía tener
lugar fuera del saco dural, a la salida del agujero de conjunción.
A esta parte extra-dural de la raíz nerviosa, Sicard la llama funículo
Radiculitis= Funiculitis

10. La tesis de Mauric en 1933
 La ciática por hernia discal
posterior se presenta como una
nueva causa más bien rara de
ciática sintomática por
compresión intervertebral
 graves desórdenes motores o
esfinterianos

11. Barr, Mixter, Spurway, Lowe, Camp
 descubren que la ciática por
hernia discal posterior, es
frecuente
 Gracias a Alajouanine y Petit-
Dutaillis
 opera 500 casos en 1940

12. PREVALENCIA:
 Es la 2da causa de consulta en medicina familiar en
México
 Casi 50 % de la población laboral activa, la sufre en un
año
 80 % de la población en general en algún momento de
su vida padecerá al menos un cuadro agudo de la
misma
Los costos anuales son de más de 100
billones de dólares, de los cuales 2/3 son por
costos indirectos (incapacidad laboral,
pérdida de productividad, familiares)

13. PREVALENCIA
70.3
57.3
38.7
68.7
Por cada 1000

14. Historia natural de la enfermedad
 50 % de los pacientes cede el dolor en una semana
 90 % de los trabajadores, regresan al trabajo en 3
meses
 7-10 % sintomáticos por más de 6 meses
 recurrencia de hasta el 85 %

15. Factores de Riesgo
 Ocupación
 Edad
 Condiciones psicológicas
 Tabaquismo
 Obesidad

16. Etiología
 Según el tiempo de evolución:
 Aguda:
 <6 semanas
 Sub aguda:
 6-12 semanas
 Crónica:
 >12 semanas

17. Etiología
 1.- MECÁNICAS O ESTRUCTURALES
 -Lumbalgia por postura incorrecta
 -Lumbalgia por flexión y extensión incorrectas
 -Lumbalgia en situaciones poco comunes
 -Lumbalgia con dolor en el miembro inferior: rotura del disco
 Lumbalgia por situaciones especiales: Espondilolisis y
 espondilolistesis
 -Fracturas

 2.-ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
 Estenosis raquídea lumbar
 Osteoartritis:
 Espondilitis anquilosante
 Artritis reumatoide

 3.-INFECCIONES/INFLAMACIÓN
 Osteomielitis vertebral
 Aracnoiditis lumbar por adherencias con radiculopatía

 4.-CAUSAS METABÓLICAS
 Osteoporosis y osteoesclerosis
 Neuropatía diabética

 5.-DOLOR QUE SE IRRADIA DE TRASTORNOS VISCERALES
 Dolor dorsal bajo y lumbar alto en las enfermedades abdominales
 y Dolor sacro en las enfermedades ginecológicas y urológicas.

 6.-NEOPLASIAS
 7.-DOLOR LUMBAR CRÓNICO
 Enfermedad psiquiátrica
1.- MECÁNICAS O
ESTRUCTURALES
2.-ENFERMEDADES
DEGENERATIVAS
3.-INFECCIONES/INFLAMACIÓN
4.-CAUSAS METABÓLICAS
5.-DOLOR QUE SE IRRADIA DE
TRASTORNOS VISCERALES
6.-NEOPLASIAS
7.-DOLOR LUMBAR CRÓNICO

18. ¿Qué se entiende por lumbalgia
mecánica?
 Sostiene: Nacimiento-Muerte
 desafía a la gravedad, logra el
equilibrio con ella
 Permite gran cantidad de
movimientos para la vida diaria
 Se debe conocer la función normal
de la columna para entender la
anormal

19. Funcionamiento de la columna
 Columna Lumbar
 Número de Vértebras?
 Curva lumbar o ?
 Discos
 Nervios espinales

20. UNIDAD FUNCIONAL Y SUS
PARTES
 *cuerpos vertebrales: capa cortical y medula ósea
interna
 *Pedículos
 *apófisis transversa
 *apófisis espinosa
 *articulaciones apofisiarias
 *laminas
 *Conducto raquídeo

21. UNIDAD FUNCIONAL Y SUS
PARTES
 Disco intervertebral

22. CONTROL DE LAS CURVATURAS DE
LA COLUMNA
 Angulo lumbo-sacro
 Equilibrio de la columna
 Postura correcta
140

23. CONTROL DE LAS CURVATURAS DE
LA COLUMNA
 alineación de la
columna
 Escoliosis funcional
 Una pelvis desnivelada
(1.27cm)
 Pelvis
nivelada=escoliosis
estructural

24. ¿CÓMO SE FLEXIONA
NORMALMENTE LA COLUMNA?
 CONTROL MUSCULAR
 CONTROL MENTAL DE LA
FLEXION
 RITMO LUMBOPELVICO

25. EXTENSION
 Retroceso de la flexión
 rotación en la flexión

26. FISIOPATOLOGÍA

27. SITIOS DE DOLOR ANATÓMICOS
Ligamento común anterior Irritación química, eléctrica o
mecánica
Dolor leve, difuso
Cuerpos vertebrales Fractura, trastorno metabólico,
infección, procesos oncológicos
Dolor nocturno, localizado, recostado aumenta
el dolor
Existe dolor cuando se compromete el
periostio
Disco intervertebral Hernias, infecciones y procesos
degenerativos
Dolor que incrementa en la bipedestación,
radiculopatía que aumenta con P. de Valsalva
Solo inflamación: dolor localizado
pseudorradicular, Radiculopatía si hay
compresión radicular
Ligamento común posterior Irritación de tejidos inervados Dolor secundario a la abundante inervación
simpática
Dolor ardoroso
Nervio recurrente meníngeo Inerva la vaina dural de la raíz
nerviosa. En compresión nerviosa
puede aparecer dolor
Dolor, falta de inervación en la superficie ventral
de la duramadre, insensibilidad.
Los nervios pueden ser comprimidos por
hernia de un disco al pasar por el agujero
intervertebral
Músculos paravertebrales profundos Irritación del nervio recurrente de
luschka, de la rama facetaría
posterior, ligamento vertebral
común posterior, por postura y
tensión
Dolor opresivo paravertebral, se agravia con
movimientos de la columna
Depende del sitio de lesión
Ligamentos interespinosos Tienen inervación y pueden
ocasionar dolor por inflamación y
aplicación de irritantes y traumas
por punciones
Dolor local con irradiación excepcional a
miembros pélvicos
Facetas articulares Son sitio de dolor por lesión,
inflamación o trauma
Contractura muscular y dolor agudo en el sitio de
la faceta lesionada, a veces pseudorradiculopatía
Causa esfuerzo con movimiento giratorio
y flexión
Lugar Causa Tipo de dolor Observaciones

28. 1.- Mecánicas o estructurales
*LUMBALGIA POR POSTURA INCORRECTA
 Causa # 1: Hiperlordosis

29. LUMBALGIA POR FLEXIÓN Y EXTENSIÓN INCORRECTAS
 Dificultad para flexion
por mala condición física
 hiperlordosis mucho
tiempo = Retracción
fibrosa
 estiramiento excesivo
 Problemas emocionales=
no relajación

30. LUMBALGIA AL RECOBRAR LA POSICION ERECTA
 1.-Contracción muscular
lumbar excesiva y brusca
 (inflamación y dolor)
 2.-Espasmo
 por lesión
 inflamación
 esfuerzo excesivo.
 3.-Irritación unilateral
=Escoliosis aguda

31. DOLOR POR TORCIMIENTO DE LA COLUMNA AL EXTENDERLA
 Esguince
Lumbosacro
 la persona permanece
de pie o camina, con
ligera flexión y
rotación hacia un
lado
 imposible estar de pie
totalmente erguido.
 La flexión hacia
adelante y lateral
están limitadas.

32. Producción de dolor =irritación de tejidos
*estiramiento excesivo de ligamentos
*esfuerzo excesivo de los músculos
(sobreestiramiento, espasmo)
*Inflamación por aproximación brusca de las
articulaciones apofisiarias
*cierre asimétrico de agujeros intervertebrales=
compresión nerviosa (rotación en estiramiento)

33. LUMBALGIA EN SITUACIONES POCO COMUNES
*Tos y estornudo
*al bajar un escalón
 hiperextensión brusca
 separación continua
en escalones
 Falta de piso

34. LUMBALGIA CON DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR:
ROTURA DE DISCO
 el núcleo sale del anillo o
empuja las fibras anulares
 Raíces nerviosas: 2 ramas
 1.- región lumbar
 2.-miembro inferior
 niveles L4-L5 y L5-S1
 Rara <20 años y ancianos
Síntomas
*Lumbalgia
*postura anormal
*limitación de los movimientos
raquídeos (en particular la flexión)
*dolor radicular
*regularmente son unilaterales
*excepto por grandes hernias
centrales = Dolor bilateral

35. Síndrome de cola de caballo (CES)
 lesión de
múltiples raíces
lumbosacras
dentro del
conducto raquídeo
 Signos y Síntomas
 lumbalgia,
 debilidad y
arreflexia en las
extremidades
pélvicas
 pérdida de la
función vesical.
Causas
*Rotura de disco
*fractura de la
columna
lumbosacra
*tumores
compresivos
*hematoma en el
conducto raquídeo
(Lesiones
expansivas)

36. DOLOR RADICULAR
 Dolor irradiado desde
región lumbar hasta el
final del recorrido del
nervio
 RADICULITIS:
 Inflamación de una raíz
nerviosa, se percibe toque
eléctrico o quemadura a lo
largo de la metámera.
COMPRESION
RADICULAR
Aguda: dolor, hormigueo,
entunmecimiento,
quemazón, pero sin
adormecimiento
La irritación más intensa o
prolongada produce
adormecimiento

37. LUMBALGIA POR CAUSAS
ESPECIALES
 ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS
Espondilolisis: lumbalgia
persistente mas frecuente
en adolescentes
*Causas:
-anomalía congénita,
-Traumatismo,
-fractura por sobrecarga
Normalmente es
asintomática
Espondilolistesis
*Vinculado con espondilolisis
*más frecuente en la mujer
*L5
*palpación profunda = escalón
*desplazamiento de L4 sobre L5 extremo=
acortamiento del tronco con prominencia del
abdomen
*Sensibilidad en palpación
Tensión muscular
Rigidez
Debilidad en las piernas

38. TRAUMATISMOS
 Fracturas vertebrales traumáticas
 por compresión o flexión = cuña o compresión anterior
 caídas desde alturas (L5)
 Desaceleraciones en accidentes de tráfico
 lesiones directas
 Traumatismos graves : fractura por estallido

39. 2.-ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
 Estenosis raquídea lumbar:
 angostamiento del conducto
raquídeo a nivel lumbar
 Signos y síntomas:
 *claudicación neurógena*
 -dolor en espalda, glúteos y
miembros pélvicos
 *inducido en marcha
 *disminuye en postura sedente
CAUSAS
Congénitas: acondroplasia
Adquiridas:
Espondilolisis
Espondilolistesis
Escoliosis

40. Osteoartritis:
 Perdida de cartílago= rigidez y dolor con movimiento
 Los osteofitos pueden comprimir las raíces nerviosas
con ayuda de los elementos anatómicos ,degeneración
discal

41. Espondilitis anquilosante
 Varones <40 años
 rigidez matutina de espalda
 dolor nocturno
 No sirve el reposo
 Comienza en la juventud
 Se va perdiendo la lordosis
lumbar
 Aumenta la cifosis torácica
Inflamación y erosión de fibras del
anillo fibroso con el cartílago
vertebral
surge osificación y proliferación
ósea
Disminuye la movilidad
“columna de bambú"

42. Artritis reumatoide
 Enfermedad crónica que lleva
a inflamación de
articulaciones y tejidos
circundantes
 síntomas articulares
 La rigidez matutina por más
de una hora
 Articulaciones calientes,
sensibles y rígidas cuando no
se usan durante una hora

43. 3-INFECCIONES/INFLAMACIÓN
 Osteomielitis vertebral
 por estafilococos o
tuberculosis (enfermedad
de pott)
 “estrechamiento de
espacio intervertebral con
erosión de vértebras
adyacentes”
 Signos y Síntomas
 Lumbalgia que aumenta
en movimiento
 No disminuye con reposo

44. Aracnoiditis lumbar por
adherencias con radiculopatía
 fibrosis por inflamación del
espacio subaracnoideo.
 La fibrosis origina adherencias
de raíces nerviosas
 Lumbalgia con dolor de
extremidades
 Causas: operaciones lumbares

45. 4-CAUSAS METABÓLICAS
 Osteoporosis y osteoesclerosis
 Osteoporosis posmenopáusica o
senil
 Lleva a fractura por compresión
 Única manifestación de una fractura
por compresión= lumbalgia
 lumbalgia exacerbada por el
movimiento
 a menudo reproducido en la
palpación sobre las apófisis
espinosas de las vértebras afectadas.
Osteoesclerosis
incremento anormal de la densidad de hueso
descomposición anormal del tejido óseo
seguida por una formación ósea anormal.
El nuevo hueso es más grande, pero débil
Puede surgir compresión de médula espinal o de raíces nerviosas
por la zona del hueso que se apoya en tales estructuras

46. Neuropatía diabética
 hormigueo o ardor en los brazos y las piernas
 empiezan con frecuencia en los dedos de los pies y en
los pies.
 puede tener dolor profundo
 Perdida de sensibilidad

47. 5.-DOLOR QUE SE IRRADIA DE TRASTORNOS VISCERALES
 rotura contenida de un aneurisma de
la aorta abdominal (AAA)
 hemorragia retroperitoneal por (tx
con anticoagulantes)
 colitis, diverticulitis(cinturón, región
lumbar media)
 Cálculos renales
 Una lesión del colon transverso o del
principio del descendente ) L2-L3
 Ovario: L3
 UTERO L4 y L5
 Próstata: L4 y L5

48. 6.-NEOPLASIAS
 La lumbalgia es la
manifestación
neurológica más
frecuente en sujetos con
cáncer generalizado y
suele ser causada por
metástasis en vértebras
 La lumbalgia proveniente
de cáncer puede ser
constante, sordo, que
persiste con el reposo y
empeora por la noche

49. 7.-DOLOR LUMBAR CRÓNICO
 >12 semanas de evolución.
 Principal causa: trastornos
mecánicos lumbares.
 En 85 hasta 90% del dolor crónico es
por debilidad a atrofia muscular,
cuanto más tiempo y dolor, más
atrofiados se encuentran los
músculos.
 Enfermedad psiquiátrica
 Muchos presentan enfermedades
psiquiátricas (depresión, ansiedad,
abuso de sustancias)
 traumas infantiles (abusos sexuales o
maltrato físico) anteriores a la
aparición del dolor de espalda.

50. DIAGNÓSTICO
 INTERROGATORIO
 En el cuadro agudo se deben
evaluar
 1.-Comienzo y cronología
del dolor
 Preguntas:
 ¿Qué hacia cuando comenzó
el dolor?
 ¿La acción que inicio el dolor
fue única o se repitió varias
ocasiones?
William Osler
“deja que el enfermo hable,
está tratando de decir el
diagnóstico”

51. *Leve moderado o intenso
*Es tolerable o no tolerable
*Cuantificar del 1 (mínimo) al 10
(máximo)
Adolorimiento: muscular
Piquetes: ligamentosa
Hormigueo y toques eléctricos: nervios
Quemadura: aponeurosis o nervios
Interrogatorio
2.-Descripción del dolor
 ¿Cómo siente el dolor?
 ¿Qué tan intenso es el dolor?
 ¿Donde se localiza el dolor?
 ¿En qué circunstancias presenta el dolor?
Señalar el lugar de dolor
Utilización de esquemas y
marcar con una x
*Dolor y rigidez matutinos que mejoran durante el día al hacer
actividades físicas: procesos inflamatorios como espondilo
artropatías (espondilitis anquilosante)
*Trastornos mecánicos es lo opuesto ya que empeoran con la
actividad física.
Identificar el punto de máxima sensibilidad para
distinguir entre lesiones óseas y de tejidos blandos.
El dolor irradiado por dermatomas :
*compresión radicular

52. Tratamiento Previo
 ¿Qué posiciones le han aconsejado y cuales debe
evitar?
 ¿Qué ejercicios le han indicado?
 ¿Los ha llevado a cabo? ¿En qué forma?
 ¿Le han administrado medicamentos?
 ¿Qué efectos le ha producido el medicamento?
 ¿han aparecido efectos dañinos por el medicamento?

53. EXPLORACION DE LA Columna
 EXAMEN DE PIE:
 *alineación de la columna
 *marcha activa y postura
 *flexión, hiperextensión, y rotación de la columna lumbar
 Columna inestable anterior o posterior
 *palpación paravertebral
es necesario hacerlo en un ambiente cómodo, de
preferencia templado y que respete el pudor del
paciente

54. Exploración: *Maniobras
especiales de Rutina*
 a) Maniobras de punta (SI) y de talón (L5)
 b) Maniobras de carga
 c) Maniobras de pujo:

55. Sentado
 se corrobora si persiste alguna asimetría o si se corrige.
 signo de Laségue sentado
 Reflejos rotulianos(L3) y Aquileo(S1)

56. DECUBITO PRONO
*Tracción del nervio femoral
*Dolor *
cara anteromedial del muslo= L3
cara medial de la tibia = l4
Reflejo aquiliano
En Decúbito
 supino:
 Medición
 Signo de Laségue:
 Signo de Bragrard:

57. Obturador
Inversión
del pie
leve
Rotuliano
fuerte
Aductor

58. LABORATORIO Y GABINETE
 **Estudios de laboratorio
 *Biometría hemática completa
 *Determinación de marcadores tumorales (en caso de
sospecha de alguna neoplasia)

59. Estudios de gabinete
 *Radiografías simples= espondilolistesis, fracturas
vertebrales, cáncer metastásico
 La resonancia magnética y la tomografía= hernias de disco
y estenosis espinal
 gammagrafía ósea: cáncer, osteomielitis o fracturas.
 melografía :comprensión radicular.
 discografía: anomalías del disco intervertebral
 La electromiografía y la velocidad de conducción nerviosa:
número y el nivel de las raíces nerviosas afectadas

60. TRATAMIENTO:
 El manejo debe incluir:
 Programa de educación
a la columna:
 programa de ejercicios y
de relajación
 Fármacos: AINEs
 aditamentos para
mejorar posturas (sillas
o sillones adecuados,
soportes para pies)
 Corsés
es multidisciplinario, se basa en la corrección o modificación de los
problemas físicos mentales y emotivos del paciente, individualizando
cada caso y valorando si se trata de un caso agudo o crónico

61. Tratamiento quirúrgico
El propósito de la cirugía es descomprimir las zonas afectadas
 Laminectomía: extirpar la lámina y espolones óseos
 Discectomía: extirpar toda o parte de un disco
intervertebral
 Laminotomía: extirpación parcial de la lámina y los
ligamentos adosados.

62. Medicina física:
 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
 Lumbalgia inflamatoria y o traumática

63. Alternativas terapéuticas:
Acupuntura china:
 Wei-yu,
paravertebral
 D12-L1; punto
gástrico
 Indicaciones: dolor
gástrico, indigestión,
y dolor en la parte
posterior del tronco
 Técnica: inserción
diagonal, hacia abajo,
de .3 a .5 plg de
profundidad
 Moxibustión: de 5 a
20 min
Ming-men; l2-l3
Indicaciones: patología
lumbar, polución nocturna e
impotencia
Técnica: inserción
perpendicular de .5 a .8 plg.
De profundidad, la aguja
deberá de dirigirse
ligeramente hacia arriba.
Moxibustión: 5 a 20 min
Sheng-yu, paravertebral
L2-L3; punto renal
*Indicaciones: patología
lumbar, infecciones renales,
cólico renal, polución
nocturna, impotencia,
desarreglos menstruales y
colapso nervioso
*Técnica: inserción
perpendicular de .5 a 1.2 plg.
De profundidad
*Moxibustión: 5 a 20 min
Chin-shih; paravertebral
L2 L3:
Indicaciones: afecciones
lumbares, infecciones
renales, cólico renal,
polución nocturna, y
enfermedades del sistema
reproductor
Técnica: ya sea inserción
perpendicular de .3 a .5 plg.
De profundidad o inserción
horizontal, hacia arriba o
hacia abajo, de 1 a 2 plg de
profundidad
Moxibustión: 5 a 20 min
Yao-yang-kuan: L4-L5
Indicaciones: dolor lumbar
Técnica: inserción
perpendicular de .5 a 1.2 plg.
De profundidad
Moxibustión: 5 a 20 min
Ta-ch´ang-yu:
paravertebral L4 L5,
punto del colon
Indicaciones: ciática,
trastornos dolorosos de la
cadera y padecimientos
intestinales
Técnica: inserción
perpendicular de .7 a 1.3
plg. De profundidad
Moxibustión: 5 a 20 min
Shih-ch´i-ch´ui-hsia (L5-
S1)
Indicaciones: dolor sacro
iliaco y en la cadera
Técnica: inserción
perpendicular de 1 a 2.5 plg
de profundidad
Moxibustión: 5 a 20 min
MOXIBUSTIÓN, MOXA
Artemisia vulgaris

64. Bibliografía
 Harrison: Principios de Medicina Interna, 17ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2009.paginas: 107-117
 Introducción a la Reumatología; Martínez Elizondo Píndaro; Sociedad Mexicana de
 Reumatología; 4ª edición 2008, paginas: 357-368
 Acupuntura china, Leong T. Tan, Margaret, Y-C Tan y Llza Veith, editorial CECSA, paginas: 120-124
 Introducción a la Reumatología; Martínez Elizondo Píndaro; Sociedad Mexicana de
 Reumatología; 2ª edición 1997, paginas: 345-352
 “Lumbalgia” volúmenes 1, 2 y 3 Rene Cailliet, editorial: Manual Moderno
 Estudio y tratamiento del dolor en la práctica diaria, Sara Bistre Cohén, edición Laboratorios Sanfer S.A. de C.V., primera
edición en fascículos 2005, fascículo 3. Paginas: 157-167
 Guía de manejo DOLOR CRÓNICO, coordinación editorial: Dra Alicia A. Kassian Rank, paginas: 82-97

 http://www.aetr.net/publicaciones/columna%20en%20ca%C3%B1a%20de%20bambu.pdf
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000414.htm
 http://www.abchospital.com/cae/centro-de-ortopedia-y-traumatologia/Osteofitos.pdf
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000431.htm
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000693.htm
 http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/4097/es/G_0305_03.pdf

 http://deinergranadaortopedista.com/index.php/lamonotomia
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007389.htm
 http://andres-osteoval.blogspot.mx/p/problema-de-espalda_26.html

 http://www.sofmmoo.com/espagnol/deseze-historia-ciatica.pdf

 http://es.mdhealthresource.com/disability-guidelines/laminectomy-or-laminotomy

65. " El poder integrador y sanador de la música es fundamental. Es el
medicamento no químico más profundo." (Oliver Sacks, en Despertares)
Por su atención, Gracias