Atención integral del rn pretermino2

Atención Integral del
R.N. Pretérmino

Atención en Sala de Partos –
RNPret.
 Personal experimentado
 Evitar la perdida de
calor
 Ventilación y
oxigenación adecuada
 Unidad de traslado
 Informar a los padres
 Mostrar el bebe a la
madre antes de su
traslado a UCIN
Recepción
:

RNPret.
CALOR
Tº Sala de
Partos
28 – 30 ºC
Compresa estéril y tibia
Secado
Pérdidas por
evaporación
Mesa Radiante
Tº 36 – 38 ºC

RNPret.
Ventilación y
Oxigenación
O2 con bolsa
y Máscara
Intubación
endotraqueal
O2 con Máscara
tibio
Flujo > 2-3 lts.
Estimulación táctil
Suave / Persistente
Monitor de SatO2
El 90% de los pret extr. requieren reanimación en sala de
partos

Atención en sala de partos:
ventilación
El preterm. Extremo presenta:
Menor distensibilidad pulmonar
(compliance) debido a: cantidad
inadecuada de surfactante e inmadurez
pulmonar anatómica
Dificultad para mantener la
capacidad residual funcional
Mayor incidencia de infección

Atención en sala de partos del
pret. extremo
 Se consideran situaciones de alto
riesgo:
Peso de nacimiento menor a
750 g.
Edad gestacional menor de
24 semanas
Apgar 1 al minuto o menor
de 3
 80% de mortalidad

RNPret.
Unidad de
Traslado
Gorro +
Sábana
de
plástico
Monitor
de SatO2
+
Oxígeno
Incubadora de
Transporte
Tº 36 – 38
ºC

Atención en UCIN –
RNPret.
Aspectos
Cardio-Respiratorio Hidroelectrolítico
Pérdidas
Insensibles
Nutrición
Regulación
Térmica
Cuidados
Generales
Prevención
Patologías
Concurrentes

Atención en UCIN – RNPret.
Aspecto: “Cuidados Generales”
Frecuencia Cardíaca:
Saturación de Oxígeno:
Presión Arterial:
En RNPret < 750 gr.:
•Normal entre 140 – 160 x´
•Rango ideal < 1000 gr. 88 – 92 %
> 1000 gr. 90 – 94 %
•SatO2 > 95 % Riesgo de
hiperoxemia
•Registro puede ser irregular
•Frecuenta caídas transitorias FC
•Primeras 24 hs< 1000 gr. No inferior a
25 mm Hg
> 1000 gr. No
inferior a 30 mm Hg
•Humedad en incubadora entre 80 – 90 %
(ideal)

Aspecto: “Cuidados Generales”
•¿Producirá dolor?¿Cómo
disminuirlo?
Evitar manipulación y/o perturbación innecesaria (Protocolo
atención mínima)
Crear “Nido”, decúbito ventral; superficie suave (piel médica)
Utilizar telas adhesivas especiales (menor cantidad posible)
Evaluar todos los
procedimientos:
•¿Es
indispensable?
•¿Su resultado logrará mejoría
o descompensación?
A cargo de la enfermera más experimentada

Aspecto: “Regulación Térmica”
•Optimizar temperatura en la incubadora
•Asegurar funcionamiento de servo control
A. Mayor
pérdida de
Temperatura
Bajo peso al nacer
Alta relación superficie cutánea /
pesoPobre panículo adiposo
Escasa postura en flexión
Termogénesis disminuida (escasa grasa
parda)
B. Pérdida
excesiva de
Temperatura
Convecció
n:
•Cubrir sensor de piel
•Precalentar incubadora
•Fijar límites de Tº entre 36-36.7ºC
•Minimizar aperturas
•Utilizar sábanas de plástico; gorro
•Temperatura ambiente entre 24-26ºC

Aspecto: “Regulación Térmica”
B. Pérdida
excesiva de
Temperatura
Conducción: •Apoyar al RN sobre superficies
cálidas
Evaporación
:
•Secar al RN rápidamente al nacer
•No bañar RN < 2500
grs.
•Mayor humedad en la incubadora
Radiación: •Evitar superficies frías cerca de
la incubadora
•Cubrir al RN con sábana de
plástico
•Temperatura ambiental entre 24-26
ºC

Aspecto: “Pérdidas Insensibles”
RNPret < 1500 grs: 2 a 4 cc/kg/hora
< 1000 grs: 5 a 6 cc/kg/hora
Ausencia de cornificación de la piel
Escaso o nulo panículo adiposo
Gran superficie corporal en relación con el peso
Medidas efectivas: •Humedad ambiente alta
•Sábanas de plástico; gorro
•Tº del agua de humidificadores
entre 34-35 ºC

Atención del pret.extr.en UCIN:
Aspecto: cuidados de la piel
 Su función ppal. es la de barrera para la cual
debe estar intacta
 Mantenimiento del balance de liquidos y
electrolitos
 Protección de los organos que estan debajo de
ella
 Previene la absorción de sustancias externas
potencialmente tóxicas
 Protege al recien nacido de los agentes
infecciosos

25/06/14 31
DIFERENCIAS DE LA PIEL

Atención del pret.extr.en UCIN:
Aspecto: cuidados de la piel
 Estrato corneo:escaso espesor por lo que
tienen aumentadas las perdidas por calor,
PIA,<protección de barrera
 Unión dermoepidermica:insuficiente antes de
las 28s de EG.implica alto riesgo de trauna por
fricción o por roce
 Tejido subcutaneo escaso en <de
30s:<termoregulación
 Dermis:compuesta por colageno y
elastina:pobremente desarrollada por elo gran
predispoción al edema

Aspecto: “Cardio-Respiratorio”
•PIM 18 - 20 cm H2O // PEEP 4 - 6
cm H2O
ARM convencional Setting
tentativo:
•FR 40 - 60 x´// TIM 0.3 - 0.4
Surfactante precoz (primeras 2 horas de vida)
Valorar uso de NCPAP; HFOV; NO; drogas
vasoactivasAnticipar DAP
Perfil de gases:•SatO2 90 – 95 %
•ph 7.25 – 7.30
•pO2 40 – 60 mm Hg
•pCO2 40 – 55 mm Hg
Jerarquizar fijación de TET; aspiración de TET
Planear extubación electiva (halo vs. CPAP); xantinas

Aspecto: “Hidroelectrolítico”
•Al 3º día aportar Na+ 30 meq/lt (sin
hipernatremia) y K+ 2 meq/kg (si kalemia normal)
Jerarquizar pérdidas insensibles / microclima
Luego de: •24 hs. de vida diuresis (5 – 7 cc/kg/hora)
•3º y 5º día de vida pérdidas insensibles ; excresión de
Na+
Evitar “deshidratación hiperosmolar”
Recomendaciones:1º día de vida •Agua 60 – 80 cc/kg/día
•Glucosa 3 – 5 mg/kg/min
Entre 2º y 3º
día
• agua acorde a balance y
natremia
•Iniciar volúmenes pequeños de
calostro
Entre 4º y 7º
día
• iniciar alimentación enteral y/o
optimizar NPT

Alimentación
parenteral del Recién
Nacido Pretérmino

Requerimientos Energéticos del
Recién Nacido Pretérmino
Metabolismo basal
Actividad
Termorregulación
Acción dinámica específica de
la alimentación
Pérdida por materia fecal
Crecimiento
TOTAL
50 kcal/kg/día
15 kcal/kg/día
10 kcal/kg/día
8 kcal/kg/día
12 kcal/kg/día
25 kcal/kg/día
120 kcal/kg/día

Macronutrientes
 Hidratos de Carbono:
• Principal sustrato energético del feto y recién nacido
• Principal fuente de energía del SNC
• Requerimiento mínimo de glucosa es aproximadamente
6 mg/kg/minuto + 2-3 mg/kg/minuto para depósito de
proteínas
• El límite máximo de aporte de glucosa debe ubicarse
alrededor de 12-13 mg/kg/minuto
• El aporte calórico de los hidratos de carbono debe
representar el 60% de las calorías no proteicas de la
NPT
• Aporte calórico 3.4 Kcal/gr

Macronutrientes
 Proteínas:
• Previenen el catabolismo y promueven el anabolismo
• Menor incidencia de hiperglucemia neonatal severa
• Estimulación del crecimiento
• Iniciar aporte el primer día de vida: 1.5 a 2 grs/kg/día,
aumentar hasta 3 a 3.5 grs/kg/día
• Aporte calórico 4 Kcal/gr

Macronutrientes
 Lípidos:
• Aumentan el aporte de energía a través de pequeños
volúmenes
• Poseen baja osmolaridad
• Proveen ácidos grasos esenciales
• Reducen la producción de CO2
• Iniciar aporte el primer día de vida a 0.5 grs/kg/día,
aumentar hasta 3 grs/kg/día
• Complicaciones: Intolerancias a los lípidos, efectos
adversos de la función pulmonar, aumento de la bilirrubina
libre, alteración de la función plaquetaria; disminución de
actividad leucocitaria

Controles durante la Nutrición
Parenteral Total
Parámetro Inicialmente Periodo posterior
Peso
Talla
Per.Cefálico
Ionograma/Urea
Glucemia(Dextro)
Ph sanguíneo
Tira reactiva en
orina
Diario
Semanal
Semanal
Diario
Al inicio y con cada
aumento en el flujo de
glucosa
Diario
Diario
Diario
Semanal
Semanal
2-3 veces por semana
1 vez por día
2-3 veces por semana
1 vez por día

Complicaciones de la
Administración de NPT
 Metabólicas:
 Hiper-hipoglucemia; hiper-hiponatremia; hipofosfatemia;
alcalosis metabólica; acidosis metabólica; hiperamoniemia;
hipomagnesemia; sobrecarga hídrica; hiperlipidemia;
hipoalbuminemia
 Mecánicas:
 Trombosis; desplazamiento del catéter; escaras; embolismo
 Sépticas:
 Bacterianas; micóticas
 Otras:
 Deficiencias de oligoelementos; colestasis intrahepática

Alimentación Enteral
del Recién Nacido
Pretérmino

 Objetivos de la nutrición del recién nacido
pretérmino:
• Lograr a corto plazo el mejor crecimiento
posible
• Prevenir complicaciones relacionadas con
la alimentación
• Mejorar los resultados a largo plazo en
cuanto a desarrollo neurológico y físico
 Evaluación del crecimiento:
• Medidas antropométricas
• Tablas de crecimiento (intrauterinas y
postnatales)
• Parámetros de laboratorio

 Cuándo iniciar la alimentación enteral:
• Si es posible en las primeras 48-72 hs
• Volúmenes menores de 10-20 cc/kg/día
• Catéteres umbilicales no contraindican el
inicio
 Alimentación enteral mínima:
• Mejora la tolerancia alimentaria
• Reduce el tiempo requerido para lograr
alimentación enteral completa
• Reduce el número de días totales de
internación y de NPT

 Volúmenes a administrar y progresión:
• Aumentos de 10 a 20 cc/kg/día después de
los primeros días
• Aporte enteral completo alrededor de la 3º
semana (150 cc/kg/día ó 120 Kcal/kg/día)
 Administración de la alimentación enteral:
• En bolo cada 2 ó 3 horas (aumentos cíclicos
en los niveles de hormonas enteroinsulares;
aumento del flujo mesentérico después de
cada alimentación)
• Infusión contínua (menos manipulación del
paciente, mayor volumen; menor distensión
gástrica)

 Suspensión de la alimentación:
• Con RG >20% del volumen, con examen físico y
abdominal anormal
• Distensión abdominal importante ó signos de perforación
 Tipos de leche a utilizar:
• Leche humana:
Mejora de las defensas
Mejor digestión y tolerancia
Mejor absorción de nutrientes
Beneficios en el neurodesarrollo y función visual
Efectos psicológicos sobre la madre
Mejoría en el crecimiento
• Leche de fórmula para recién nacidos pretérmino

Recomendaciones Sobre el Uso de
Fortificadores de la Leche Humana
 Iniciar cuando el aporte enteral es de 100 cc/kg/día
ó cuando la leche humana representa más del 80 %
del aporte enteral
 Respetar dosis máxima de 4 grs/100 cc de leche
 Comenzar con 2 grs/100 cc y después de 2-4 días
aumentar la concentración
 Preparar diariamente
 Fraccionar en jeringas
 Utilizar dentro de las 24 horas

Aspecto: “Prevención de patologías
concurrentes”
1.ROP: Educación de enfermería y médicos
Conciencia de que el “OXÍGENO” es una “DROGA”
potente
Eliminar “aumentos sin rápidos descensos” de la
FiO2 en casos de deterioro importante, agudo y breve
Eliminar “inmediata respuesta” al monitor de SatO2
Eliminar cambios significativos de FiO2 sin
notificación y evaluación médica detallada
Aceptar como “normal” saturaciones de oxígeno
entre 88 y 93%
Evitar hiperoxemia sostenida y también intermitente
y/o reiterada

concurrentes”
2. HIC (condiciones
evitables):
“Alteraciones Respiratorias”
con efectos
hemodinámicos
“Cambios bruscos de perfusión
cerebral”
•Presión media excesiva
•Parálisis neuromuscular
•Oscilador de alta
frecuencia
•Aspiración (innecesaria)
del tubo endotraqueal
•Hipercarbia innecesaria
•Neumotórax
•Expansión brusca de volumen
•Uso innecesario de albúmina o
solución
•Cambios bruscos de la PCO2
•Intentos bruscos de intubación
•Dolor y estimulación con
aumentos de la presión arterial
•Aumentos bruscos de
inotrópicos

concurrentes”
3. Neumotórax: •Nunca aspirar de “rutina”(al menos en
las 2 – 3 primeras semanas)
•Aspirar sólo cuando es clara la
necesidad por examen físico
•Evaluación de aspirar por más de una
persona
•Procedimiento realizado por 2 personas
(objeto evitar deterioro o detectarlo)
•Procedimiento claramente delineado y
PEEP ajustado para mantener capacidad
residual funcional

concurrentes”
4.
DBP:
•No usar presiones ni volúmenes
corrientes exagerados durante la
reanimación y/o la estadía en UCIN
•No buscar la excursión torácica
desmedida como señal de adecuada
ventilación
•Mantener una humidificación y
temperatura de los gases durante la ARM,
adecuadamente
•Promover balance negativo de agua y
pérdida de peso en los primeros días

concurrentes”
5.
ECN:
•Administración prenatal de esteroides
(Inducción de maduración intestinal)
•Prevenir eventos que conlleven a desarrollo
de Hipoxia – Isquemia (asfixia, catéteres
umbilicales, estados de bajo volumen minuto)
•Leche humana, volúmenes y concentración
crecientes
•Medidas de control de infección
•Acidificación gastrointestinal (evitar
antiácidos)

Cuidados para favorecer el
neurodesarrollo
 Basado en la preocupación en los ultimos años
sobre el impacto del ambiente de UCIN sobre el
desarrollo a largo plazo en el pret. ext.
 Alta incidencia de alteraciones sensoriales
motoras, cognitivas y conductuales
 El nacimiento preterm. coloca todos los sistemas
inmaduros fuera del medio intrauterino en el
momento que el cerebro está creciendo más que
cualquier otro momento de la vida.
 Este cuidado no tiene costos y se basa en la
atención individualizada, humanizada y con sentido
común del pret. ext. y de su familia.

Teoría interactiva: Dra. Als
Se basa en la integración de 5 subsistemas que interactúan, se
modifican y se influyen entre sí:

Protocolo de intervención mínima
 Es un consenso que permite, durante los primeros 15 a
20 días de vida (mayor riesgo de HIC), evitar
manipulaciones desordenadas que no tomen en cuenta
las necesidades del bebé, sobre todo en los menores de
29 semanas de EG.
 No implica no tocarlo sino buscar el momento oportuno
coordinado con la enfermera del paciente para que el
estrés se genere sea el mínimo.

Signos de estrés en el preterm.
 Llorar, hacer muecas.
 Cerrar con fuerza los ojos.
 Toser, estornudar, bostezar.
 Hipo, náuseas, aspecto enfermizo.
 Dedos separados y extendidos.
 Temblores
 Sobresaltos, sacudidas.
 Flacidez o gran irritabilidad.
 Movimientos violentos de las extremidades.
 Respiración irregular.
 Pausas, apneas.
 Cambio de color (pálido, reticulado, gris o cianótico).

Intervenciones específicas para favorecer el
neurodesarrollo
 Control del ruido y luz intensa.
 Evitar manipulaciones bruscas e innecesarias: PIM
 Aspiración endotraqueal solo cuando es necesario
 Planificar extracciones de sangre
 Succión no nutritiva: uso de chupete: reduce la
agitación, mejora la oxigenación, estabiliza la presión
intracraneana, aumenta los períodos de sueño profundo
y facilita la transición a la alimentación oral.
 Facilitar la autorregulación: permitir que el RN lleve las
manos al rostro o boca, que succione un dedo y flexione
las piernas. Lo llevan a autoconfortarse.
 Utilización de nidos para el posicionamientos del RN.

Contacto piel a piel
 Debe aplicarse a prematuros que han alcanzado
estabilidad y no necesitan apoyo respiratorio
importante.
Criterios para el contacto
 Los padres deben estar informados y motivados
 RN con temperatura estable dentro de la incubadora con
parámetros normales
 Evitar el contacto piel a piel en RN con catéteres
umbilicales, drenaje toráxico, medicación inotrópica,
transfusión de sangre en progreso, parálisis
medicamentosa y HFOV.

Contacto piel a piel: Beneficios
 Enriquecimiento sensorial
 Contención vestibular
 Regulación térmica igual o mejor
 No aumenta el consumo de oxígeno
 Menor incidencia de apneas y respiración periódica
 Mejoría neuroconductual
 No aumenta el riesgo de infecciones
 Aumento de la producción de leche humana
 Mejora la confianza de los padres para la atención de su
hijo
 Permite de alguna manera la reparación del proceso de
vinculación

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