Fases del tratamiento de la depresión
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provechando nuestro interés personal y el de la aparición de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico de esta patología, Desvenlafaxina de PFIZER (los conflictos de interés, por delante). Hemos programado, en las Sesiones de San Blas, la primera sesion en la que vamos a hablar sobre el manejo de la depresión desde Atención Primaria.
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- 2. “Es más fácil conocer cien países, que entender a un solo hombre” Proverbio Yiddish J. Javier Blanquer 2014 2
- 3. ACTUACIÓN DEL MEDICO DE FAMILIA EN LA DEPRESIÓN • SOSPECHA-DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN • Expresión típica • Otras formas de expresión • DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO • CONTEXTUALIZACIÓN • Aspectos biológicos • Aspectos sociales • Aspectos psicológicos Remisión completa • PLANTEAMIENTO OBJETIVOS • DECISION Recuperación funcionalidad • Tratamiento • Derivación J. Javier Blanquer 2014 3
- 4. Visión borrosa Amnesia Al menos uno Pérdida interes sexual Al menos uno Náuseas Dolor abdom. Flatulencia Al menos uno Dolor torácico Disena Mareos Palpitaciones Al menos uno Dolor articular Dolor en estremidades Dolor de esplada Al menos uno Amnesia Proporción de pacientes (%) Síntomas somáticos en Depresión Caballero L, et al. Intl J Psychiatry Clin Pract (2005) 9:320 J. Javier Blanquer 2014 4
- 5. Síntomas diana de depresión y ansiedad A. Depresión: Síntomas somáticos diana C. Ansiedad: Síntomas somáticos diana B. Depresión: Síntomas psíquicos diana D. Ansiedad: Síntomas psíquicos diana • • • • • • • • • • • • Astenia, cansancio, pérdida de energía Pérdida de apetito, pérdida de peso Dolores Síntomas vegetativos diversos Disminución del deseo sexual Alteraciones de la psicomotricidad Tristeza, pesimismo, ánimo deprimido Anhedonia, indiferencia Ansiedad, irritabilidad Insomnio Desesperanza, ideas de suicidio, de muerte Baja autoestima, sentimientos de culpa y de inutilidad • Descenso de la atención y concentración • Disminución de la memoria • • • • • • • • • • • • • • Palpitaciones Dolor precordial Náuseas, dispepsia Temblor, contracturas Dolores musculares Mareos, vértigos Inseguridad, miedo Inquietud, irritabilidad, agitación Tensión, irritabilidad Insomnio Descenso de la atención Disminución de la memoria Prisas Conductas anómalas J. Javier Blanquer 2014 5
- 6. Como decíamos Ayer Trastornos adaptativos –Salud Mental- Las Sesiones de San Blas con Adrián. Diciembre 2010 J. Javier Blanquer 2014 6
- 7. J. Javier Blanquer 2014 7
- 9. Evolución de los trastornos del ánimo Remisión Trastorno n sió dad e gre Pro nferm la e Síntomas Recaída × Recaída × Recurrencia de Gravedad Normalidad Recuperación Fases de tratamiento Respuesta × Agudo (6-12 semanas) Continuación (4-9 meses) Mantenimiento Tiempo Adaptado de Kupfer. J Clin Psych 1991 Ballenger JC. J Clin Psych 1999
- 10. Fases del tratamiento farmacológico Caminando juntos tu paciente y tú J. Javier Blanquer 2014 10
- 11. Historia natural Ánimo normal Recuperación o remisión Depresión Tiempo 6-24 meses J. Javier Blanquer 2014 11
- 12. Curso clínico. Conceptos • Episodio • Periodo en que el paciente cumple criterios de depresión • Respuesta terapéutica: • Inicio de la mejoría después de aplicar un tratamiento. • Reducción del 50% en la puntuación de una escala de severidad • Remisión: • Situación de mejoría completa de los síntomas J. Javier Blanquer 2014 12
- 13. Fases del tratamiento Ánimo normal Respuesta Remisión Recuperación Tratamiento Depresión Agudo 6-12 semanas Tiempo Continuación 6-9 meses Mantenimiento 1 año o más 6-24 meses J. Javier Blanquer 2014 13
- 14. Recaídas/recurrencias Remisión Recuperación Ánimo normal Tratamiento Recaídas Continuación 6-9 meses Recurrencia Mantenimiento 1 año o más J. Javier Blanquer 2014 14
- 15. Curso clínico. Conceptos • Recaída • Reagudización de la sintomatología dentro del mismo episodio clínico, su duración puede estimarse entre los 5 y 12 meses • Recuperación: • Se estima que el episodio objeto de tratamiento ha terminado y el paciente se encuentra bien • Recurrencia: • Presentación de un nuevo episodio después de haberse producido la recuperación J. Javier Blanquer 2014 15
- 16. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TDM • Buscar la remisión completa de los síntomas • Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias • Minimizar el riesgo de suicidio • Restablecer el funcionamiento socio-laboral J. Javier Blanquer 2014 16
- 17. RECOMENDACIÓN DE LA APA 2010 SOBRE LA SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es comparable entre clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial de un medicamento antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos secundarios para el paciente individual, las propiedades farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios anteriores, costo, y preferencia del paciente. Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM J. Javier Blanquer 2014 17
- 18. Familias de Antidepresivos J. Javier Blanquer 2014 18
- 19. Tratamiento Farmacológico 1 Primer intento de tratamiento con antidepresivos ISRS (Fluoxetina 20 mg/día, Paroxetina 20 mg/d, Sertralina 100 mg/d o ISRS (Fluoxetina 20 mg/día, Paroxetina 20 mg/d, Sertralina 100 mg/d o Citalopram 20 mg/d, Escitalopram 10mg/d) Citalopram 20 mg/d, Escitalopram 10mg/d) ISRSN (Duloxetina 60 mg/d, Venlafaxina 75 mg/d, Desvenlafaxina 50 mg/d )) ISRSN (Duloxetina 60 mg/d, Venlafaxina 75 mg/d, Desvenlafaxina 50 mg/d Asociando o no benzodiacepinas en función de la presencia de síntomas de Asociando o no benzodiacepinas en función de la presencia de síntomas de ansiedad o insomnio (loracepam 11a 33mg/d, zolpidem como hipnótico) ansiedad o insomnio (loracepam a mg/d, zolpidem como hipnótico) Valorar inicio de acción del Valorar inicio de acción del antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª J. Javier Blanquer 2014 19
- 20. Valorar inicio de acción del Valorar inicio de acción del antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª ¿Inicio de mejoría en los síntomas depresivos? ¿Inicio de mejoría en los síntomas depresivos? Sí Sí Mantener el Mantener el tratamiento y tratamiento y revisar a las 8 revisar a las 8 semanas semanas * Dosis máxima de citalopram en ancianos y pacientes con disfunción hepática de 20 mg. ** Dosis máxima de escitalopram en mayores de 65 años de 10 mg En ambos casos por aumento del intervalo QTc No No Aumentar las dosis según tolerancia Aumentar las dosis según tolerancia hasta: hasta: ••40fluoxetina, paroxetina o citalopra* 40 fluoxetina, paroxetina o citalopra* ••20mg de escitalopram** 20 mg de escitalopram** ••200mg de sertralina 200 mg de sertralina ••120mg de duloxetina 120 mg de duloxetina ••225mg de venlafaxina 225mg de venlafaxina ••100mg de Desvenlafaxina 100 mg de Desvenlafaxina J. Javier Blanquer 2014 20
- 21. ¿Hay respuesta adecuada al tratamiento? ¿Hay respuesta adecuada al tratamiento? No No Cambiar aaotro antidepresivo de mecanismo de acción diferente Cambiar otro antidepresivo de mecanismo de acción diferente Sí Sí ¿Hay respuesta adecuada al tratamiento? ¿Hay respuesta adecuada al tratamiento? SSí í No No Derivar a USM Derivar a USM Mantenerlo: Mantenerlo: ••Durante6-12 meses si es un primer episodio Durante 6-12 meses si es un primer episodio ••Durante33años si ha habido episodios Durante años si ha habido episodios depresivos anteriores depresivos anteriores J. Javier Blanquer 2014 21
- 22. Tratamiento de continuación J. Javier Blanquer 2014 22
- 23. Tratamiento de mantenimiento J. Javier Blanquer 2014 23
- 24. Duración del mantenimiento J. Javier Blanquer 2014 24
- 25. Estrategia ante falta de respuesta Caminando juntos tu paciente y tú J. Javier Blanquer 2014 25
- 26. ¿Cuánto tiempo esperar respuesta? • Se recomienda esperar la respuesta entre la 6ª y la 8ª semana de tratamiento, a dosis suficientes de un antidepresivo. • En la mayor parte de los casos a la 6ª semana ya deberíamos encontrar mejor al paciente. • Es prudente esperar un poco más en el caso de la fluoxetina o cuando, ante una respuesta parcial, hayamos realizado un ajuste al alza de la dosis. J. Javier Blanquer 2014 26
- 27. ¿Y si no responde? • Tras 6-8 semanas de tratamiento no ha respondido: • Revisar el cumplimiento de la pauta establecida • Replantearnos si el diagnóstico es correcto o existen factores que condicionan la falta de respuesta: • Un hipotiroidismo subclínico p.e. • Comorbilidad con tóxicos • Pese a un diagnóstico y tratamiento correctos: • El 30% no responden al primer intento de tratamiento. J. Javier Blanquer 2014 27
- 28. ¿Y si está mejor, pero no del todo bien? • Objetivo terapéutico: tratar no sólo para obtener una respuesta terapéutica, sino buscando alcanzar la remisión. • La mayoría de los que remiten lo hacen antes de la semana 8 por lo que parece crítica la toma de decisiones en pacientes con respuesta mínima a AD entre las semanas 6ª y 8ª. • A largo plazo, los índices de remisión: • Tras seguimiento de 1 año fueron del 67%, siendo el 36,8 % con 1 paso terapéutico; 30,6 % con 2; 13,7 % con 3 y 13 % con 4. J. Javier Blanquer 2014 28
- 29. ¿Qué opciones tenemos? M. A. García Escudero J. Javier Blanquer 2014 29
- 30. Cambio de AD • En general se recomienda cambiar a un fármaco de familia y mecanismo de acción diferentes. • La falta de respuesta a un ISRS no condiciona necesariamente la ineficacia de otro J. Javier Blanquer 2014 30
- 31. Familias de Antidepresivos J. Javier Blanquer 2014 31
- 32. DESVenlafaxina 50 mg J. Javier Blanquer 2014 32
- 33. DESVenlafaxina J. Javier Blanquer 2014 33
- 34. Reacciones adversas a DESVenlafaxina J. Javier Blanquer 2014 34
- 35. APORTACIONES DE DESVENLAFAXINA EN EL TRATAMIENTO DEL TDM • Los beneficios adicionales de Desvenlafaxina derivan de • Su fácil manejo, su simple perfil metabólico y la ausencia de interacción con la glicoproteína P y el CYP450 que pueden contribuir : • Una respuesta más consistente • Una buena tolerabilidad • Una menor incidencia de interacciones • Desvenlafaxina 50 mg/día tiene un mínimo impacto sobre el peso o la función sexual. • La incidencia y la magnitud de los cambios en la presión arterial con Desvenlafaxina fueron relativamente pequeñas 1. Nichols AI, 2010; 2. Clayton AH, 2009; 3. Tourian KA, 2010; J. Javier Blanquer 2014 35
- 36. Gracias por la atención aranhd@ono.com J. Javier Blanquer 2014 36
Notas del editor
- La evolución: los conceptos de respuesta y remisión En la figura presentamos esquemáticamente el conjunto de definiciones que se utilizan para describir los diferentes momentos de la evolución del Trastorno Ansioso Depresivo. Dentro de los términos que se utilizan para describir la mejoría o empeoramiento de un paciente con este trastorno tras un tratamiento es esencial conocer las definiciones estándar de respuesta y remisión, ya que son los conceptos a los que hacen referencia los diferentes ensayos clínicos que presentaremos en esta revisión. Siguiendo a Norman Sussman5 la definición estándar de respuesta es el equivalente a «estar mejor», medido como una disminución del 50% de la puntuación basal de la escala de Hamilton para la depresión HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depresión) o en la MADRS (Montgomery-Asberg Depresión Rating Scale). En cambio, remisión es el equivalente a «estar bien», medido como puntuaciones iguales o inferiores a 7 en la HAM-D (o iguales o inferiores a 10 en la MADRS). Fases del tratamiento: Aguda.- Su objetivo es suprimir todos los signos y síntomas del episodio en curso, restaurando la funcionalidad psicosocial y ocupacional. Esta abarca las primeras semanas de tratamiento, hasta que el paciente alcanza una respuesta clínica significativa, al menos de un 40-60% de mejora de síntomas. Se considera que existe respuesta cuando el paciente mejora significativamente, si bien no hay una respuesta total. Cuando los síntomas reaparecen y son suficientemente graves en los 6 meses siguientes a la remisión, se considera que se ha producido una recaída Continuación.- Persigue prevenir las recaídas. Se considera al paciente recuperado cuando ha permanecido asintomático durante al menos 4 a 9 meses. En los casos de depresión recurrente, puede aparecer un nuevo episodio meses o años después. 3) Mantenimiento. - Se encamina a prevenir un nuevo episodio de depresión. Su duración podría oscilar desde un año a toda la vida, dependiendo de la probabilidad de recurrencia.
- El objetivo fundamental en el tratamiento del TDM es conseguir la remisión de los síntomas, debido a sus implicaciones para el mejor funcionamiento diario. Los pacientes que no alcanzan la remisión de los síntomas tienen un mayor riesgo de recaídas y recurrencias
- Un medicamento antidepresivo se recomienda como una opción de tratamiento inicial para pacientes con TDM leve a moderado y definitivamente debe ser administrado a pacientes con TDM severa a menos que se planee la terapia electroconvulsiva. La efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente no difiere mucho entre clases y dentro de las distintas clases de medicamentos antidepresivos. Por lo tanto, la elección de un medicamento antidepresivo inicial debe basarse en gran medida en los siguiente tipos de factores: Efectos secundarios esperados Seguridad o tolerabilidad de los efectos secundarios por parte del paciente Propiedades farmacológicas del medicamento como vida media, influencia en las enzimas del citocromo P450, interacciones del fármaco) Respuesta del paciente al medicamento en episodios previos de depresión Costo Preferencia del paciente Para la mayoría de los pacientes , un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (ISRS), un inhibidor de recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), un IRSN, mirtazapina, o bupropion es la terapia inicial óptima. Referencias American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (Third Edition). Disponible en: http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=28&sectionid=1667485 . Último acceso: noviembre 2012
- Referencias Nichols AI, Tourian KA, Tse SY, Paul J. Desvenlafaxine for major depressive disorder: incremental clinical benefits from a second-generation serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2010;6(12):1565-74. Clayton AH, Kornstein SG, Rosas G, Guico-Pabia C, Tourian KA. An integrated analysis of the safety and tolerability of desvenlafaxine compared with placebo in the treatment of maior depressive disorder. CNS Spectr. 2009;14(4):183-95. Tourian KA, Leurent C, Graepel J, Ninan PT. Desvenlafaxine and weight change in major depressive disorder. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(1): PCC.08m00746. Ficha técnica de Pristiq® FDA. Highlights of prescribing information. Disponible en: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021992s022lbl.pdf Último acceso: febrero 2013