TERAPIA ELECTROCONVULSIVA: una breve revisión de como funciona y para que funciona.

1. Terapia Electroconvulsiva:
una revisión
Presenta: Dra. Mariana Villarreal Calderón
R2 psiquiatría

2. Objetivo
• Realizar una revisión del articulo y mediante este poder explicar en
que consiste la terapia electroconvulsiva, como funciona y su uso en
psiquiatría.

3. Introducción
• La terapia electroconvulsiva (TEC) es una opción terapéutica que consiste en el
paso de corriente de bajo voltaje y de breve duración a través del sistema
nervioso central (SNC) con el fin de inducir una crisis epiléptica generalizada.
• Bajo anestesia
• Relajante muscular

4. • Al año aproximadamente 1 millón de personas reciben TEC.
• Actualmente se considera un procedimiento seguro y eficaz, cuya mortalidad es
de 1/10.000 pacientes o 1/80.000 sesiones.
• Nivel de riesgo comparable al de una cirugía menor o al de un nacimiento.

5. • En la década entre 1940 y 1950 fue considerada como el principal tratamiento
biológico en las enfermedades psiquiátricas.
• Con la aparición de la farmacoterapia, psicoanálisis, la anti-psiquiatría, y los
efectos secundarios como fracturas y trastornos de memoria, la TEC perdió
popularidad por mostrarse como una técnica ¨bárbara¨ e incluso punitiva.

6. • A partir de 1980 presenta un resurgimiento debido a nuevos protocolos.
• El uso de la anestesia general y de múltiples estudios demostrando su seguridad y
efectividad.
• La American Psychiatric Association (APA) contempla la TEC como una opción
terapéutica en pacientes que:
• La farmacoterapia no ha sido efectiva en el tratamiento del primer episodio o en la
prevención de recaídas.
• La farmacoterapia no puede administrarse de forma segura.
• El paciente prefiere TEC como primera línea de tratamiento

7. Historia
• El uso de la electricidad para tratar ¨los males de la cabeza¨ se remonta a los
tiempos de la antigua roma; Escribano, el médico del emperador Claudio, solía
aplicar un pez torpedo eléctrico para aliviar sus migrañas
• La descarga eléctrica variaba entre 50 y 80V y una frecuencia de 200Hz.

8. • A principios del siglo XX el psiquiatra húngaro Ladislau
Joseph von Meduna (1896 – 1964) postulo
erróneamente que la esquizofrenia y la epilepsia eran
entidades antagónicas; si los ataques epileptiformes
generaban una mejoría en los esquizofrénicos, ¿por
qué no inducirlos artificialmente?
• Para este fin utilizó alcanfor con éxito en 1927 en un
paciente esquizofrénico con estupor catatónico.
• Posteriormente sustituyó el alcanfor por el
pentilentetrazol (Cardiazol), un fármaco cuyos efectos
secundarios no eran tan graves.

9. • En 1933, el neurólogo Ugo Cerletti visitó un
matadero en Roma, en donde colocaban
electrodos en las orejas de los cerdos; se dio
cuenta de que la corriente eléctrica no
causaba la muerte, si no una perdida de
consciencia tras la cual era sacrificado.
• El 15 de abril de 1938, con la asistencia del
psiquiatra italiano Lucio Bini se administro la
primer TEC a un paciente psicótico que había
sido refractario al tratamiento disponible en
esa época.

11. Técnica
• En 1951 se utilizó succinilcolina como como relajante muscular
y en 1959 se describe la administración de metohexital;
barbitúrico inductor de sueño de acción ultra corta.
• Tipos de anestésicos: Algunos tienen propiedades anticonvulsivantes
(aumentando el umbral) y podrían disminuir la duración de la convulsión.
• Metohexital ¨estándar de oro¨, Tiopental, Propofol, Ketamina, Etomidato, Sevofluorano.
• Se prefiere el metohexital por su mínimo efecto anticonvulsivante y el propofol
por sus propiedades farmacocinéticas favorables en procedimientos de corta
duración.

12. • Se registra y monitoriza la actividad convulsiva.
• El rango de efectividad de las convulsiones es de 25 y 90 segundos.
• < 25 segundos: Se puede repetir la descarga incrementado la intensidad
de la corriente en un 20%.
• >180 segundos: Convulsión prolongada, debe de ser manejada con
benzodiacepinas o barbitúricos.

13. • El tratamiento dura entre 6 y 20 sesiones.
• 3 veces a la semana en USA (L-Mi-V)
• 2 veces en Gran Bretaña (Ma-Ju)
• No hay evidencia que el uso más frecuente
sea más efectivo ni se ha demostrado que
más de 12 a 18 sesiones sea mejor tx que
con menor numero de sesiones.
• Promedio: 7 sesiones
• Los nuevos dispositivos brindan impulsos
bipolares con amperios (A) de hasta 0,9A
durante 8 segundos con una frecuencia
máxima de 120 Herz = lo que implica hasta
240 impulsos por segundo.

14. TEC DE MANTENIMIENTO
• Los beneficios de la TEC suelen desaparecer con el tiempo; se debe continuar el
tratamiento con psicofármacos.
• En algunas situaciones se puede proporcionar TEC de mantenimiento; una sesión
al mes.
• Más del 50% de los pacientes depresivos que responden a TEC y hasta el 95% de
los pacientes con depresión psicótica, recaen entre los 6 y 12 meses posteriores.
• A pesar de recibir un adecuado tratamiento farmacológico.  por lo que se ha
sugerido la TEC de continuación o de mantenimiento (TEC-C/M) en estos pacientes.

15. • Estudios sugieren que la TEC-C/M mejora la capacidad de respuesta al
tratamiento farmacológico.
• La APA contempla la TEC-C/M como opción terapéutica para el manejo a largo
plazo de pacientes con depresión mayor que han respondido a TEC en la fase
aguda.
• Continuación: Tratamiento realizado durante los 6 meses posteriores a la
recuperación del episodio índice.
• Mantenimiento: Tratamiento realizado pasados estos 6 meses, recomendando una
sesión por mes.

16. Mecanismos de acción
• El mecanismo de acción general de la TEC sigue siendo desconocido; sin
embargo, se han propuesto las siguientes teorías:
A. Efectos sobre el sistema monoaminérgico
B. Efectos neuroendocrinos
C. Efectos neurotrópicos
D. Efectos anticonvulsivantes

17. A. Efectos sobre el sistema monoaminérgico
• Dos mecanismos básicos:
• 1. Aumento en la transmisión serotoninérgica.
• Los efectos son post-sinápticos.
• Los receptores involucrados son 5HT1A y 5HT2A
• Los 5HT2A disminuyen después del tratamiento con antidepresivos, sin embargo,
aumentan en la corteza cerebral posterior a la administración de TEC.

18. • 2. Inhibición de la transmisión noradrenérgica.
• Aumenta el nivel de noradrenalina.
• Aumenta la sensibilidad de los receptores adrenérgicos
alfa1.
• Disminuye los receptores pre-sinàpticos alfa 2.
• Disminuye la sensibilidad de los receptores beta
adrenérgicos

19. B. Efectos neuroendocrinos
• Produce un aumento de la liberación en el periodo post-ictal inmediato de
hormonas y neuropéptidos:
• Prolactina
• ACTH
• Cortisol
• Oxitocina
• Vasopresina y sus
proteínas transportadoras
• Endorfinas

20. • Aumento de la liberación de prolactina  es el resultado de una disminución
aguda de la inhibición dopaminérgica hipotalámica sobre las células lactotropas
hipofisarias.
• La atenuación progresiva de esta respuesta responde al aumento sostenido de la
sensibilidad del receptor de dopamina post-sináptico hipofisario.  explica los
efectos favorables de la TEC sobre las manifestaciones motoras de la enfermedad
de Parkinson.

21. C. Efectos neurotrópicos
• Efecto post receptor  Sistemas de transducción
de señales intracelulares;
• Liberación de segundos mensajeros.
• Factores de regulación de la transcripción de genes
(blanco de la TEC y de los antidepresivos)
• El factor neurotrófico derivado del encéfalo o BDNF es una neurotrofina
implicada en el mantenimiento de la anatomía normal del cerebro; el tamaño y
el numero de neuronas.
• También esta implicado en la fisiología del estrés
y de la depresión además de en los mecanismos
de acción de los antidepresivos.

22. • Existe evidencia de alteraciones de la estructura neuronal y de la expresión de
BDNF relacionadas con la depresión;
• Disminución del tamaño del hipocampo y del volumen de la corteza prefrontal.
• Las alteraciones estructurales son consecuencia de la atrofia y apoptosis neuronal
producidas por la activación de la respuesta neuroendocrina de estrés:
• Exceso de glucocorticoides
• Deficiencia de factores neurotróficos.

23. • Se ha propuesto que los efectos terapéuticos de los antidepresivos provienen de la
capacidad de activar el sistema adenilciclasa 
• Aumenta intracelularmente el segundo mensajero adenosin monofosfato cíclico 
• Aumento en la expresión del BDNF en grupos neuronales hipocampales y de la
corteza favoreciendo la supervivencia y función.
• En síntesis, la TEC y los antidepresivos
aumentan la expresión del BDNF y previenen
su déficit, revirtiendo la atrofia neuronal
del hipocampo y protegiendo de futuros daños.

24. D. Efectos anticonvulsivantes
• La administración de la TEC, a medida que progresa el tratamiento, se asocia:
• Incremento del umbral convulsivo.
• Disminución en la intensidad y la duración de la convulsión  Se necesitan estímulos
cada vez más intensos para generar las respuestas convulsivas apropiadas.
https://www.google.com.mx/search?q=umbral+convulsivo&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjsrc6Cg-TUAhXHOCYKHSKTAa8Q_AUICigB#imgrc=-zMbMCavVg6RoM:

25. • Estudios con tomografía de emisión de
positrones o PET, demuestran que:
• Durante la convulsión: el flujo sanguíneo
cerebral, el consumo de glucosa y de
oxigeno aumentan.
• Posterior a la convulsión: el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo de glucosa
disminuyen, sobretodo en los lóbulos frontales.
• Algunos estudios señalan que el grado de disminución del metabolismo cerebral
se correlaciona con la respuesta terapéutica.
• Hay evidencia que demuestran que la TEC produce un importante aumento en los
niveles de acido gama amino butírico o GABA y de los receptores GABA B.

26. Indicaciones de la TEC
• La FDA enumera seis indicaciones para el uso de la TEC.
1. Depresión unipolar y bipolar
2. Esquizofrenia
3. Trastorno bipolar maniaco y mixto
4. Trastorno esquizoafectivo
5. Trastorno esquizofreniforme
6. Catatonia

27. Depresión
• Debe considerarse como tratamiento de elección
en pacientes con depresión mayor y psicosis,
pacientes con alto riesgo suicida, que se rehúsan
a comer o están postrados en cama y en aquellos
en los que se necesita una mejoría rápida y
definitiva.
• La tasa de curación por episodio es del 70% en
pacientes que no han respondido a
farmacoterapia y/o psicoterapia.

28. • En la depresión psicótica la tasa de remisión es de 92 a 95%.
• En la depresión melancólica la tasa de remisión es de 55 a 84%.
• La combinación de TEC + fármacos = Reducción del riesgo de recaída.
• Gagne y et al. Estudiaron a 289 pacientes que recibieron TEC + psicofármacos.
• A los 2 años solamente el 7% recayeron comparados con el 52% que recibieron
únicamente medicamentos.
• A los 5 años las tasas de recaída fueron del 27% y 82% respectivamente.
• Otro estudio de 41 pacientes que recibieron TEC + medicamentos revelo una
disminución de hasta 75% de la atención hospitalaria comparado con 3 años antes de
recibir la TEC.

29. Manía
• Se prefiere en casos en donde el tratamiento farmacológico no es tan efectivo ni
rápido como se necesita:
• Agitación extrema
• Agotamiento físico extremo
• Contraindicación medica para el
tratamiento farmacológico
• Tasa de respuesta cercana al 80%

30. Esquizofrenia
• Las tasas de eficacia cuando se administra
TEC + antipsicóticos oscila entre 50 y 70%.
• Kupchik et al. Evaluaron a 36 pacientes que fueron tratados con TEC + clozapina
(debido a la refractariedad de la TEC sola y de los antipsicóticos) y reportaron que el 67% de
los pacientes mostraron una mejoría clínica satisfactoria.

31. TEC y embarazo
• Las guías de la APA sugieren la prescripción como tratamiento primario durante
el embarazo en caso de depresión severa o estado maniaco severo.
• Reconocen su seguridad durante los 3 trimestres del embarazo.

32. • Miller, informo de 300 casos de TEC durante el embarazo en donde el 9,33% (28
casos) presentaron complicaciones en los 3 trimestres:
• 5 en el 1er trimestre.
• 11 en el 2ndo trimestre.
• 8 en el 3er trimestre.
• 4 en etapa gestacional no especificada.
• Arritmias fetales transitorias (5).
• Hemorragia vaginal (5)  1 con hipertensión breve y otro con desprendimiento
de placenta.
• Contracciones post- ictales (2).
• Trabajo de parto prematuro (4).

33. TEC en niños y adolescentes
• En esta población el uso de TEC es infrecuente, a pesar de que sus indicaciones
son las mismas que para los adultos.
• Es considerada como un método drástico
• Hay falta de experiencia en los paido-psiquiatras
en esta técnica terapéutica.
• Preocupación por los efectos de la convulsión
en el neurodesarrollo.
• La APA recomienda:
• < 18 años: 2 interconsultas para tener 2 opiniones que concuerden con la indicación.
• < 12 años se recomiendan 3 opiniones.

34. TEC en ancianos
• Es eficaz en trastornos afectivos graves y es el
tratamiento de elección en la depresión
con síntomas psicóticos.
• Se considera un tratamiento seguro a pesar de las comorbilidades en esta
población.
• No hay evidencia convincente de daño cerebral o incluso de deterioro prolongado
de la memoria.

35. Efectos secundarios
• 1. Cardiovasculares
• Inicialmente hay bradicardia que incluso puede llegar a asistolia;
• Luego en la fase clónica existe hipertensión, taquicardia y otras taquiarritmias.
• Se han encontrado datos de isquemia leve especialmente en pacientes con
enfermedades cardiovasculares preexistentes.

36. • 2. Daño cognoscitivo
• Varían dependiendo cada paciente.
• Periodo de confusión post-ictal es alrededor
de 30 minutos de duración.
• 5% agitación psicomotriz extrema
• Lorazepam 1-2mg, Diazepam 5-10mg IM o Haloperidol 2-5mg IM.
• Perdida de memoria es uno de los efectos secundarios más temidos:
• Anterógrada  más serio
• Retrograda
• Se resuelve en 6 a 8 semanas.

37. • Un meta-análisis de 2,981 pacientes demostró que los efectos secundarios
cognitivos de la TEC eran principalmente los primeros 3 días después del
tratamiento y que todas las funciones cognitivas mejoraron en comparación con
las condiciones previas al tratamiento.

38. • 3. Convulsiones espontaneas
• La incidencia de desarrollar convulsiones espontaneas en pacientes que reciben
TEC es entre el 0.1 y el 0.5%.
• Similar a la incidencia encontrada en la población general.

39. • 4. Otros riesgos
• Al no utilizar miorrelajante pueden ocurrir fracturas de huesos largos y fracturas
por aplastamiento de las vertebras, especialmente las lumbares.
• Las quejas frecuentes son las mialgias relacionadas con el uso de succinilcolina.
• Algunos pacientes presentan nausea, vomito y cefaleas.

40. Combinaciones psicotrópicas
• Litio:
• Aumenta la confusión y se cree puede aumentar el riesgo de convulsiones
espontaneas.
• Interfiere en la actividad de la pseudo-colinesterasa lo cual produce prolongación
del tiempo de parálisis durante la TEC.
• Por el aumento de la permeabilidad de la membrana hematoencefálica, la
toxicidad por litio puede aparecer.
• Es conveniente ajustar la litemia al limite inferior del intervalo terapéutico.

41. • Lamotrigina:
• Penland y Osroff en el 2006 encontraron que no hubo aumento de los efectos
adversos.
• Estudio que incluyo a 9 pacientes con depresión bipolar que fueron tratados
simultáneamente con TEC y lamotrigina como terapia de mantenimiento.

42. • Carbamazepina y acido valproico:
• Virupashka et al. En 2010 estudiaron a 201 pacientes con trastorno bipolar que
recibieron TEC bilateral.
• 79 recibieron antiepilépticos concomitante y tuvieron un mayor umbral de
convulsiones y una menor duración de las mismas que los 122 que no estaban
recibiendo antiepiléptico.
• Los que reciben antiepiléptico concomitante a la TEC requieren un mayor numero
de sesiones (8) que aquellos que sin la droga (6).

43. • Inhibidores de la MAO:
• Especialmente los irreversibles se han asociado a hipertensión durante el
tratamiento.
• Benzodiacepinas:
• Pueden incrementar el umbral convulsivo.
• Otros:
• Bupropion, clozapina, antidepresivos tricíclicos pueden prolongar las
convulsiones inducidas por TEC.

44. Contraindicaciones
• Contraindicaciones absolutas
1. Hipertensión intracraneal.
2. Lesiones cerebrales ocupantes o de masa.
3. Infarto agudo al miocardio en periodo inferior a 3 meses.
4. Accidente cerebrovascular reciente.
5. Feocromocitoma

45. • Contraindicaciones relativas
1. Paciente recibiendo tratamiento anticoagulante.
2. Glaucoma.
3. Epilepsia.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva.
5. Lesión pulmonar grave.
6. Osteoporosis grave.
7. Fractura de huesos largos.
8. Desprendimiento de retina.
9. Situaciones en que el riesgo anestésico es alto.

46. TEC y la unidad de Rehabilitación Psiquiátrica
• Testimonio Dr. Severiano Lozano.
• Dr. Junípero Méndez
• Dr. David Saucedo
• En la actualidad Dr. Jaime González, Dr. Rodolfo Pezoa y Dr. Rogers
Pezoa.

47. Conclusión
• Desde la introducción hace casi 70 años la TEC ha demostrado su
efectividad, más allá de las controversias sigue siendo uno de los
principales tratamientos disponibles y utilizados en psiquiatría para
los trastornos mentales graves y de difícil control.
• La TEC es un tratamiento altamente efectivo para trastornos
psiquiátricos resistentes a tratamiento o de elección en donde la
farmacoterapia se encuentra contraindicada.

48. GRACIAS