novedades en FA

1. FIBRILACIÓN AURICULAR
NOVEDADES EN EL MANEJO
Dra Mar Alameda (Cardióloga HUSE)
CS Son Serra-La Vileta
18 Octubre 2012

3. Introducción
q Arritmia más frecuente
q 1.5-2% población general
q Prevalencia relacionada con la edad y sexo
q Implicaciones sanitarias y socio-económicas

4. Definición
La FA se define como una arritmia cardiaca con las siguientes
características:
1. El ECG de superficie muestra intervalos R-R
absolutamente irregulares ( arritmia absoluta )
2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie. Se
puede observar una cierta actividad eléctrica auricular
regular (ondas f) en algunas derivaciones (V1)
3. La longitud del ciclo auricular suele ser variable e
< 200 mseg (frecuencia auricular > 300 lpm)

5. Introducción
Ø Arritmia benigna
Parámetro clínico Cambio relativo en paciente con FA
Muerte Se dobla la tasa de mortalidad
A c c i d e n t e Aumento por cinco el riesgo de accidente
cerebrovascular; la FA se asocia a accidentes
cerebrovascular cerebro-vasculares más graves
Insuficiencia cardiaca Aumenta por tres la incidencia de ICC
Hospitalizaciones Las hospitalizaciones son frecuentes en los
pacientes con FA y pueden contribuir al deterioro
de la calidad de vida
Calidad de vida y Amplia variación, desde ausencia de efecto a gran
reducción. La FA puede causar una angustia
capacidad para el importante por las palpitaciones
ejercicio
Función ventricular Amplia variación, desde ausencia de cambios a
taquimiocardiopatía con insuficiencia cardiaca
izquierda aguda

6. Tipos de FA

7. Clasificación sintomática de la FA
Clase EHRA Sintomatología
EHRA I Sin síntomas
EHRA II Síntomas leves: la actividad diaria
normal no está afectada
EHRA III Síntomas graves: la actividad diaria
normal está afectada
EHRA IV Síntomas incapacitantes: se interrumpe
la actividad diaria normal
Se recomienda un sistema de puntuación simple
(EHRA) para cuantificar los síntomas relacionados I B
con la FA

8. Diagnóstico de FA
q La existencia de un pulso irregular debe
hacer sospechar la presencia de FA, pero el
diagnóstico de FA requiere documentación
por ECG
q Diagnosticar la FA antes de que ocurra la
primera complicación debe considerarse una
prioridad para la prevención de ictus
Se recomienda el screening para FA en pacientes ≥
65 años mediante la exploración del pulso periférico, I B
seguido por un ECG en aquellos con pulso irregular

9. Novedades en el tratamiento antitrombótico
q Nuevas indicaciones de anticoagulación
q Valoración riesgo sangrado
q Situaciones especiales
q Nuevos fármacos antitrombóticos
q Métodos no farmacológicos para prevención
de cardioembolia

10. Ictus relacionado con FA
80
ü La FA es responsable de ~15% 73
70 FA
de todos los ictus1–3
Discapacidad grave (% de pacientes
58 Sin FA
60
ü Riesgo elevado de recurrencia:
12% anual en pacientes con ictus 50
previo4 40
33
36
con ictus)
30
ü La discapacidad tras un ictus por 30
FA es mayor que tras un ictus no 20 16 16
11
relacionado con FA5 10
ü La mortalidad es superior con un 0
ictus relacionado con FA que con Fase 3 6 12
aguda meses meses meses
un ictus sin FA5
1 Go et al, 2001; 2 Wolf et al, 1991; 3 Singer et al, 2008; 4 Hart et al, 1998; 5 Lin et al, 1996

11. Puntuación CHADS2
Annual Stroke Risk for Patients with AF
C Congestive Heart 1 20 18.2%
Failure
H Hypertension 1 15
12.5%
A Age ≥ 75 years 1 10 8.5%
5.9%
D Diabetes mellitus 1
5 4%
1.9% 2.8%
S Stroke 2
0
0 1 2 3 4 5 6
Adaptado de Cage BF et al. JAMA 2001:285;2864-70
Se recomienda el sistema de puntuación CHADS2
como medida inicial de evaluación del riesgo de I A
tromboembolia en la FA no valvular

12. Indicaciones de anticoagulación
Considerar otros
factores de riesgo
Pacientes con CHADS2 ≥ 2, se recomienda
a n t i c o a g u l a c i ó n c r ó n i c a s i n ootros y
Considerar h a I A
contraindicación factores de riesgo

13. Enfoque basado en los factores de riesgo
Se recomienda un enfoque basado en factores de
riesgo para una mejor evaluación del riesgo de ACV I A
(p. ej., una puntuación CHADS2 0-1), considerando
factores de riesgo de ACV «mayores» y «no mayores
clínicamente relevantes»

14. Puntuación CHA2DS2-VASc

15. Indicaciones de anticoagulación
European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

16. European Heart Journal 2012

17. Puntuación HAS-BLED
Se recomienda el sistema de puntuación HAS-BLED para
IIa B
calcular el riesgo de sangrado, una puntuación ≥ 3 indica
«riesgo elevado» debiendo tener especial precaución

18. Riesgo de tromboembolia y de hemorragia
HAS-BLED
CHA2DS2-VASc CHA2DS2-
VASc
Tasa
Ictus H Hipertensión 1
CHF 1 (% año)
0 0
A Anomalías 1o2
HTA 1 renales/hepáticas
1 1,3
Age (edad) ≥ 75 2 S Stroke (ictus) 1
2 2,2
Diabetes 1 3 3,2 B Bleeding 1
Stroke (ictus)/AIT/TE 2 4 4,0 (sangrado)
5 6,7 L Lábil INR 1
Enfermedad Vascular 1
6 9,8
Age (edad) 65-75 1 7 9,6 E Edad (>65) 1
Sexo (i.e. femenino) 1 8 6,7 D Drogas/alcohol 1o2
9 15,2
Trombosis Hemorragia
Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010;31(19):2369-429.

19. Anticoagulación con AVK

20. Limitaciones de los AVK
q Estrecho margen terapeútico (INR 2-3)
q Requieren mediciones periódicas del INR
q El control deficiente aumenta el riesgo de
complicaciones hemorrágicas y embólicas
q Interacción con alimentos
q Numerosas interacciones farmacológicas
q Inicio y fin de acción es lento (días)

21. Limitaciones de los AVK
RT
(2-3)

22. Nuevos anticoagulantes orales

23. Estudios comparativos de nuevos
anticoagulantes orales versus AVK

24. Estudios comparativos de nuevos ACOS con AVK

25. Farmacocinética de los nuevos ACOs

30. ASPECTOS PRÁCTICOS DE
DABIGATRÁN EN FA
Esta indicación no está reembolsada en tanto no se produzca la oportuna resolución administrativa. El precio podría ser revisado tras la inclusión, en su caso, de
la nueva indicación en la inanciación pública.

31. Indicación de Dabigatrán en FA
APROBACIÓN (04 Agosto 2011)
q Prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes
adultos con FA no valvular, con uno o más de los
siguientes factores de riesgo:
- Ictus, AIT o embolia sistémica previos
- Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%
- Insuficiencia cardica sintomática (CF ≥ 2 NYHA)
- Edad ≥ 75 años
- Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes:
diabetes mellitus, enfermedad coronaria o HTA

32. Posología recomendada en FA
q Presentación: cápsulas
110mg y 150mg
q Dosis recomendada: 150mg /BID
q Dosis reducida: 110 mg/BID
- Pacientes ≥ 80 años
- Tratamiento concomitante con Verapamilo

33. Posología recomendada en FA
q Considerar dosis reducida: 110 mg/BID

34. Contraindicaciones
q Insuficiencia renal grave ACr <30 ml/min
q Tratamiento conmitante con Ketoconazol por via
sistémica, Ciclosporina, Itraconazol y Tacrolimus
q Hemorragia activa clínicamente significativa
q Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia
q Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia
q Deben evitarse inductores potentes de la gp-P:
Carbamacepina, Rifampicina, Hierba San Juan

36. Switch con Dabigatrán
q Dabigatrán → anticoagulante parenteral:
- Esperar 12h desde la última dosis de Dabigatrán
q Anticoagulante parenteral → Dabigatrán :
- Empezar tratamiento con Dabigatrán entre 0-2 h antes de la
siguiente dosis pautada de anticoagulante parenteral
q Dabigatrán → AVK :
- Si ACr ≥ 50 ml/min: iniciar AVK 3 días antes de suspender
Dabigatrán
- Si ACr 30-50 ml/min: iniciar AVK 2 días antes de suspender
Dabigatrán
q AVK → Dabigatrán :
- Suspender AVK e iniciar Dabigatrán cuando INR < 2.0

37. Manejo en intervenciones quirúrgicas o
procedimientos invasivos
q Intervenciones/procedimientos invasivos programados
Suspender dabigatrán antes de una cirugía programada
Función renal
(ACr en ml/min)
Alto riesgo de sangrado o Riesgo estándar
cirugía mayor
≥ 80 2 días antes 24 horas antes
≥ 50‑< 80 2‑3 días antes 1‑2 días antes
≥ 30‑< 50 4 días antes 2‑3 días antes (> 48 horas)
-­‐
Reaunudar
Dabigatrán
lo
antes
posible
tras
correcta
hemostasia.
q
Intervenciones
urgentes
retrasar,
si
es
posible,
al
menos
12
horas
desde
la
úl=ma
dosis.

38. Cardioversión eléctrica con Dabigatrán
q Pacientes pueden seguir tomando Pradaxa durante la
cardioversión (Incluido en la Ficha Tecnica de Junio 2012)
q Si duración FA ≥ 48h: Dabigatrán durante al menos 3
semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión
No hay todavía datos
publicados de cardioversión
con Rivaroxabán o Apixabán

39. ASPECTOS PRÁCTICOS de
Rivaroxabán en FA
Esta indicación no está reembolsada en tanto no se produzca la oportuna resolución administrativa. El precio podría ser revisado tras la inclusión, en su caso, de
la nueva indicación en la inanciación pública.

40. Posología recomendada en FA
q Presentación: cápsulas 20 mg y 15 mg
q Dosis recomendada: 20 mg/OD
q Dosis reducida: 15 mg/OD
- ACr 30-49 ml/min

41. Interacciones medicamentosas
q Debido a la doble vía de metabolización del
Rivaroxabán (vía CYP3A4 y de la P-gp) deben
evitarse los inhibidores potentes de estas vías:
Antimicóticos por vía sistémica; inhibidores de la
proteasa del VIH
q Precaución con fármacos que afectan a la
hemostasia como: AINES, antiagregantes
plaquetarios u otros fármacos antitrombóticos

42. Switch con Rivaroxabán
q AVK → Rivaroxabán:
- Suspender AVK e iniciar Rivaroxabán cuando INR
es ≤ 3.0
q Rivaroxabán → AVK :
- Administrar Rivaroxabán y AVK simultáneamente;
cuando INR ≥ 2 suspender Rivaroxabán
q Anticoagulante parenteral → Rivaroxabán:
- HNF ev: iniciar Rivaroxabán al discontinuar la HNF
- HBPM: iniciar Rivaroxabán de 0-2 h antes de la
siguiente dosis

43. Manejo en intervenciones quirúrgicas o
procedimientos invasivos
q Intervenciones/procedimientos invasivos programados:
- Interrumpir Rivaroxabán al menos 24 h antes
q Intervenciones urgentes:
- Dependerá del criterio clínico del médico para valorar el
riesgo de retrasar el procedimiento frente al de hemorragia
q El tratamiento con Rivaroxabán debe reanudarse lo antes
posible, cuando la situación clínica lo permita y se haya
conseguido una hemostasia adecuada
q En intervenciones dentales menores, incluidas extracciones
dentarias, es posible no interrumpir Rivaroxabán, pero deben
programarse a partir de 18 horas desde la última dosis y
reaundarse cuando se consiga una correcta hemostasia

44. Hemorragia gastrointestinal mayor con Dabigatrán
Dabigatrán Dabigatrán Warfarina
110 150
No. of pacientes N=6,015 N=6,076 N=6,022
Hemorragia GI 133 182* 120
mayor
Tasa (%/ 1,12 1,51 1,02
año)
RR 95% CI P-value
D110 vs W 1,10 0,86-1,41 0,43 (sup)
D150 vs W 1,50 1,19-1,89* <0,001 (sup)
- Pacientes > 75 años - Esofagitis, gastritits o reflujo GE
- Asociar IBP o anti- H2
- Considerar dosis 110 mg

45. : Análisis de hemorragias
Rivaroxaban Warfarina
(n=7.111) (n=7.125) HR
Parámetro (IC del 95%)
n (% anual) n (% anual)
Criterio de valoración
1.475 (14,9) 1.449 (14,5) 1,03 (0,96, 1,11)
principal de la seguridad
Hemorragia importante 395 (3,6) 386 (3,4) 1,04 (0,90, 1,20)
Caída de la hemoglobina
305 (2,8) 254 (2,3) 1,22 (1,03,1,44)*
(≥ 2 g/dl)
Transfusión 183 (1,6) 149 (1,3) 1,25 (1,01,1,55)*
Hemorragia de órgano crítico 91 (0,8) 133 (1,2) 0,69 (0,53,0,91)*
Hemorragia intracraneal 55 (0,5) 84 (0,7) 0,67 (0,47,0,93)*
Hemorragia mortal 27 (0,2) 55 (0,5) 0,50 (0,31,0,79)*
Hemorragia leve
1.185 (11,8) 1.151 (11,4) 1,04 (0,96, 1,13)
clínicamente relevante
Hemorragia digestiva importante (superior, inferior, rectal):
Rivaroxabán = 224 acontecimientos (3,2%); Warfarina = 154
acontecimientos (2,2%); p< 0,001*
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891

46. Manejo de la hemorragia con los nuevos ACO

49. Prevención tromboembolia en FA. Puntos claves
q La eficacia de la aspirina en la prevención de tromboembolia es débil,
mientras que el riesgo de hemorragia mayor (incluida hemorragia
intracraneal) no es significativamente diferente del de la ACO
(especialmente en ancianos)
q El uso de antiagregantes para la prevención de tromboembolia en FA
debe limitarse a los pocos pacientes que rechazan cualquier tipo de ACO
q El score CHA2DS2-VASc debe utilizarse para una mejor estratificación
del riesgo de ictus y tromboembolia, ya que es el que mejor identifica a
los pacientes que son realmente de bajo riesgo, que no requieren ACO
q El score HAS-BLED permite evaluar el riesgo de sangrado. Un elevado
score HAS-BLED per se no contraindica la anticoagulación, pero si es ≥ 3
hay que tener especial precaución e intentar corregir los potenciales
factores de riesgo

50. Nuevos ACOS. Consideraciones prácticas
ü Los nuevos ACOS han demostrado no inferioridad en la prevención de ictus y
cardioembolia, mayor seguridad y facilidad de uso, comparados con los AVK, por lo
que las guías los recomiendan frente a AVK para los mayoría de los pacientes con
FA, cuando se indica ACO.
ü No hay suficiente evidencia sobre cual es el mejor
ü Inicio rápido del efecto anticoagulante
ü Vida media corta (importante para el manejo de hemorragias)
ü No hay antídotos específicos
ü No se requiere terapia puente con heparina en la mayoría de las intervenciones
ü La adherencia al tratamiento es fundamental
ü Es necesario evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento y durante el
mismo (especialmente con Dabigatrán)
ü No requieren ajuste de dosis en función de test de coagulación específicos
ü El uso concomitante con antiagregantes plaquetarios (SCA(ICP) aumenta el riesgo
hemorrágico y los datos con triple terapia son limitados
ü En pacientes con FA y cardiopatía isquémica estable pueden ser tratados únicamente
con ACO
ü La experiencia con nuevos ACOS es todavía muy limitada

51. Perfil de candidatos a nuevos ACOS
Ø Necesidad de alcanzar precozmente anticoagulación a
niveles terapeúticos (previo/posterior a cardioversión /
cardioembolia)
Ø Pacientes polimedicados (evitar interacciones)
Ø Pacientes con ictus previo
Ø Dificultad para conseguir INR en rango terapeútico (INR
inestable)
Ø Pacientes que presentan una complicación isquémica o
hemorrágica teniendo INR en rango terapeútico
Ø Dificultad para realizarse controles de INR

52. Métodos no farmacológicos para prevención de ECV
Cierre percutáneo de la orejuela izquierda

53. Métodos no farmacológicos para prevención de ECV
Cierre percutáneo de la orejuela izquierda

54. Control del ritmo vs control del frecuencia
Estudio n Criterios Objetivo Control Control p
FC ritmo
PIAF 252 FA persistente Mejoría sintomática 76/125 70/127 0.32
(60.8%) (55.1%)
AFFIRM 4060 FA Mortalidad 310/2027 356/2033 0.08
paroxística / (25.9%) (26.7%)
persistente
RACE 522 FA persistente Muerte CV, IC, 44/256 60/266 0.11
eventos embólicos, (17,2%) (22.6%)
hemorragia grave
STAF 200 FA persistente Muerte global, ictus, 10/100 9/100 0.99
AI >45mm. episodios embólicos (10%) (9%)
IC. NYHA II-IV. periféricos
FE <45%
HOT CAFÉ 205 FA paroxística Episodios embólicos. 1/101 4/104 0.71
/ persistente Hemorragia mayor (1%) (3.9%)
AF-CHF 1376 FE<35%. IC Muerte CV 175/1376 182/1376 0.59
(25%) (27%)

55. Control del ritmo vs control del frecuencia
El control de la frecuencia debe ser el primer paso en el I A
manejo de pacientes ancianos con FA y síntomas menores
El control de la frecuencia debe continuarse durante el I A
manejo del control del ritmo
Se recomienda control del ritmo en pacientes con FA I B
sintomática (puntuación EHRA ≥2) a pesar de un control
adecuado de la frecuencia
Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con FA e IIa B
insuficiencia cardiaca relacionada con la FA
Se debe considerar el control del ritmo como manejo inicial en IIa C
pacientes jóvenes sintomáticos
Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con FA
secundaria a un desencadenante o sustrato que se ha IIa C
corregido (p. ej., isquemia, hipertiroidismo)

56. Novedades en el manejo del ritmo
q Nuevos fármacos en cardioversión aguda
- Vernakalant
q Nuevosfármacos en el control del ritmo a
largo plazo
- Dronedarona

57. Fármacos para cardioversión farmacológica

58. Vernakalant
q Bloqueo de canales de potasio y es selectivo del tejido auricular
q Efectivo en la cardioversión de FA ≤ 7 días o FA ≤ 3 días después de
cirugía cardiaca, con un efecto rápido (~ 50% pacientes revierten
dentro de los 90 minutos, con un tiempo medio de cardioversión de
8-14 minutos)
q Se administra como infusión de 3 mg/Kg durante 10 minutos, y si la
FA persiste a los 15 minutos, se puede administar una segunda
infusión de 2 mg/Kg
q Buen perfil de seguridad con enfermedad cardiaca leve-moderada,
incluyendo cardiopatía isquémica. Precaución en pacientes estables
con insuficiencia cardiaca clase I-II de la NYHA (riesgo de hipoTA y
arritmias ventriculares no sostenidas)
q Contraindicado si TAS <100 mmHg, EAo severa, NYHA III-IV, SCA
en 30 días previos, QT largo.

59. Tiempo medio 11 min
Reversión RS 90 min Reversión RS a 240min
Vernakalant 60 (51.7%) (63) 54.4%
Amiodarona 6 (5.2%) (24) 22.6%
P<0.0001 P<0.0001
J Am Coll Cardiol 2011;57:313-21

60. Recomendaciones para cardioversión de FA

61. Fármacos para el control del ritmo a largo plazo

62. Dronedarona
q Bloqueante multicanal (INa, IK, ICa).
A Short-Term, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Study to
Evaluate the Efficacy and Safety of Dronedarone versus Amiodarone in
Patients with Persistent Atrial Fibrillation: The DIONYSOS Study
q Menor toxicidad y eficacia que amiodarona
J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605

63. Estudio ATHENA
Muerte cualquier causa
+ hospitalización CV
Dronedarona 734 (31.9%)
Placebo 917 (39.4%)
P<0.001
Muerte cualquier causa Muerte CV Hospitalización causa CV
Dronedarona 116 (5%) 63 (2.7%) 675 (29.3%)
Placebo 139 (6%) 90 (3.9%) 859 (36.7%)
P=0.18 P=0.03 P <0.001
New Engl J Med 2009; 360: 668-78

64. Dronedarone in High-Risk Permanent
Atrial Fibrillation. Estudio PALLAS
Connolly SJ, et al. N Eng J Med 2011;365(24):2268-2276

65. Control del ritmo a largo plazo

66. Control del ritmo. Puntos clave
§ El control del ritmo está indicado para el alivio de síntomas
relacionados con la FA
§ Los FAA no deben utilizarse para el control de la frecuencia en FA
permanente
§ En pacientes seleccionados, limitar el tratamiento antiarrítmico a 4
semanas post-cardioversión puede mejorar la seguridad
§ La elección del FAA debe guiarse por criterios de seguridad más
que de eficacia
§ Dronedarona es apropiada para mantener el RS en pacientes con
FA paroxística o persistente
§ Dronedarona está contraindicada en pacientes con FA permanente,
IC moderada a severa, y debe evitarse en pacientes con IC menos
severa si existen alternativas apropiadas