Electrocardiograma: Bloqueos AV y De Rama

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE 71
TORREÓN, COAHUILA
Edwin Daniel Maldonado Domínguez
Residente de segundo año de medicina interna

Mide el tiempo de
conducción AV
Se mide desde el
principio de la onda
P hasta el principio
del complejo QRS
Su valor normal es de 0.12 a 0.20 segundos
Oldroyd SH, Makaryus AN. First Degree Heart Block. 2019. StatPearls Publishing.

Ocurre cuando la conducción por el nodo
AV está más lenta ocasionando retraso en
el tiempo que tarda el potencial de acción
en viajar del nodo sinusal al nodo AV y a
los ventrículos

Hay una relación 1:1 entre las onda P y
los complejos QRS a diferencia de los
bloqueos de segundo o tercer grado

Puede verse en
ausencia de
cardiopatía
orgánica
Común en
pacientes con
fiebre reumática
aguda
Común en
personas que
reciben digital y
quinidina

Incremento en el
tono vagal en
pacientes jóvenes
Cambios fibróticos
en pacientes
mayores
Enfermedad
coronaria, infarto
al miocardio
Inflamación,
enfermedades
infiltrativas,
desórdenes
neuromusculares
OldroydSH,MakaryusAN.FirstDegreeHeart
Block.2019.StatPearlsPublishing.

Prevalencia se
incrementa con
la edad
1 a 1.5% de la
población
Se incrementa a
6 % en mayores
de 60 años
Más común en
hombres con
relación 2:1
10% de atletas
jóvenes

Conducción prolongada en
el nodo AV
Incremento en el tono vagal
o fibrosis del sistema de
conducción
Disfunción de la aurícula,
haz de His o sistema de
Purkinje
Se puede asociar a daño
cardiaco y puede progresar a
bloqueo de mayor grado

Comúnmente se detecta en
electrocardiograma de rutina

Buscar
enfermedad
cardiaca congénita
o adquirida
Factores de riesgo
de enfermedad
cardiaca e
historial familiar
Presencia de
enfermedad
neuromuscular

Si el bloqueo AV es de mayor grado
(intervalo PR mayor de 0.30 segundos):
Disnea
Ataque al
estado general
Dolor
precordial
Síncope

La mayoría no
requiere
tratamiento
La AHA y ACC no
recomiendan
marcapasos en
todos los pacientes

INDICACIONES DE MARCAPASO
PERMANENTE
Pacientes con intervalo PR mayor de 0.30 segundos con
síntomas
Que los síntomas se piense que sean debido al bloqueo y no
otra causa
Pacientes con enfermedad neuromuscular concomitante
Posterior a IAM después de un tiempo para ver si el paciente
se recupera del IAM

Mobitz I
Mobitz II
Serge Barold. Herweg Bengt. Second-degree atrioventricular block revisited. Herzschrittmachertherapie +
Elektrophysiologie 4 2012; 23: 296-304.

El PR se prolonga con cada latido hasta
que llega un momento que una onda P no
conduce, es decir, no va seguida de un
complejo QRS

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I

 En presencia de un ritmo sinusal estable el
ciclo del bloqueo tiene normalmente una
relación P:R fija
 Sin embargo muchas secuencias de bloqueo AV
de segundo grado tipo 1 son atípicas y no
muestran la prolongación progresiva clásica
del intervalo PR

En este tipo de bloqueo el defecto suele localizarse en el nodo AV
y los complejos QRS son normales
Se puede ver en individuos sin daño cardiaco estructural, por
fármacos como digital y beta bloqueadores y algunos
calcioantagonistas
También se puede presentar durante la evolución de un infarto
agudo al miocardio más comúnmente cara inferior

Hiperkalemia
Enfermedad
de Lyme
Posterior a
cirugía
cardiaca
Fingolimod
Mangi MA, Jones WM, Napier L.
Atrioventricular Block Second-Degree.
[Updated 2019 May 5]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2019 Jan.

El bloqueo puede ser 2:1, 3:1 etc., esto
significa que cada dos contracciones
auriculares solo se presenta una
contracción ventricular cuando el bloqueo
es 2:1.
El bloqueo es siempre constante.Serge Barold. Herweg Bengt. Second-degree atrioventricular block revisited. Herzschrittmachertherapie +

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II (4:3)

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II (3:1)

En este tipo de bloqueo
el daño se localiza por
debajo del nodo AV, es
decir, en el sistema
His-Purkinke
Se presenta en pacientes
con infarto agudo al
miocardio
Se presenta por lesiones
degenerativas del sistema
de conducción
Peor pronóstico que el
bloqueo AV de segundo
grado Movitz I

También conocido
como bloqueo AV
avanzado
Un solo intervalo
PR antes de la
onda P bloqueada
No puede
clasificarse como
un bloqueo AV tipo
I o II

MOBITZ TIPO 1:
• Cada despolarización resulta en prolongación del periodo refractario del nodo AV
• Cuando un impulso atrial viaja a través del nodo AV durante el periodo
refractario, el impulso se conduce más lentamente resultando en prolongación
del PR
• Eventualmente un impulso llega cuando el nodo AV está en su periodo refractario
absoluto por lo que no es conducido
• El impulso no conducido permite que el nodo AV descanse por lo que se reinicia y
el ciclo continua
Mangi MA, Jones WM, Napier L. Atrioventricular Block Second-Degree. [Updated 2019 May 5]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan.

MOBITZ TIPO 2:
• Hay un intervalo PR constante antes del impulso que no
conduce
• Se asocia frecuentemente a un problema del sistema de
conducción infra nodal
• Se asocia con un QRS ancho, bloqueo de rama izquierda o
bloqueo fasicular
Mangi MA, Jones WM, Napier L. Atrioventricular Block Second-Degree. [Updated 2019 May 5]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan.

Síntomas relacionados con bradiarritmia: mareo,
fatiga, pre-síncope, síncope o manifestaciones de
insuficiencia cardiaca
Guía de referencia rápida IMSS-352-09: Bloqueo Auriculoventricular. Indicaciones para implante de marcapaso permanente.
Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/352_GPC_BLOQUEO_AV/Bav_rr_cenetec.pdf

INDICACIONES PARA IMPANTAR MARCAPASO DEFINITIVO
PACIENTE CON INFARTO DEL MIOCARDIO, FUERA DE LA FASE AGUDA QUE:
Persistan con bloqueo AV de 2do grado que alterne con bloqueo del sistema His Purkinje
Tengan bloqueo AV transitorio asociado a bloqueo de rama del haz de His
Persistan con bloqueo AV de segundo grado con síntomas
Bloqueo AV de segundo grado avanzado sintomático independientemente del nivel
anatómico del bloqueo

INDICACIONES PARA IMPANTAR MARCAPASO DEFINITIVO
PACIENTES CON BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO AVANZADO:
Paciente asintomático con periodos de asistolia mayor o igual a 3 segundos o
cualquier ritmo de escape menor de 40 latidos por minuto
Paciente asintomático cuando el ritmo de rescate es fibrilación auricular y
bradicardia con una o más pausas mayores de 5 segundos
Cuando se asocia a enfermedad neuromuscular, distrofia muscular aún sin
síntomas
Cuando se asocia a bradicardia sintomática
Paciente post operado que no se resuelve el bloqueo en 7 días

CARACTERÍSTICAS:
En el bloqueo AV completo las aurículas y
los ventrículos laten de manera
independiente, cada uno por su lado
Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan

Indica una completa pérdida de comunicación entre
aurículas y ventrículos
Condición que puede ser fatal si no es tratada a tiempo
La mayoría de los pacientes van a requerir la colocación de un
marcapaso temporal seguido de la colocación de un marcapaso
permanente

Fibrosis idiopática y
enfermedad cardiaca
crónica, LES, Lyme,
amiloidosis
Enfermedad
estructural,
enfermedad
isquémica
Ablación nodal,
fármacos,
anormalidades en
electrolitos, cirugía

•De las cuatro clasesANTIARRÍTMICOS
•De las causas más
frecuentes
DIGOXINA

El nodo AV recibe impulsos del nodo sinusal los cuales
disminuyen su velocidad en el nodo AV
Del nodo AV el impulso pasa a través del sistema de His-
Purkinje para activar la contracción ventricular
En el bloqueo completo no hay impulsos del nodo
sinoauricular para ser conducido a los ventrículos lo que
lleva a disociación auriculoventricular

Nodo AV
(escape de la unión)
Fascículos
(escape fascicular)
Miocitos
ventriculares
(ritmo de escape
ventricular)
El nodo sinusal se activa a cierto ritmo, pero
los ventrículos se van a activar a través de un
ritmo de escape que puede ser:
Frecuencia cardiaca será típicamente menor de 45 a 50 latidos
por minuto en un paciente hemodinámicamente inestable

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO CON FIBRILACIÓN AURICULAR

Rara vez
asintomáticos
Fatiga, dolor
precordial,
disnea, pre-
síncope o
síncope
Inestabilidad
hemodinámica

Cuando el bloqueo
acompaña a
infarto agudo al
miocardio
Dolor
precordial
Disnea
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Bradicardia
• Distrés respiratorio
• Hipoperfusión: diaforesis, taquipnea, alteración en el
estado mental, piel fría, retardo en el llenado capilar

Paciente bradicardico sintomático:
ATROPINA INTRAVENOSA
(0.5 – 1 mg IV, Puede repetirse cada 3-5 min hasta un máximo
de 3 mg o 0,04 mg/kg)
Sin embargo la atropina actúa en el nodo AV y es raramente efectiva en
incrementar la frecuencia cardiaca en pacientes con bloqueo completo

Si el paciente está estable
se prefiere interconsulta
a electrofisiología para
colocación de marcapaso
permanente
Ver si no hay toxicidad
por fármacos, cardiopatía
isquémica

Los bloqueos en
este sistema se
denominan defectos
de conducción
intraventriculares
Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle Branch Block (LBBB) [Updated 2019 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

BLOQUEO DE RAMA DERECHA
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
BLOQUEOS FASCÍCULARES

• Alteración en el QRS en
forma de rSR
• Prolongación del
intervalo QRS mayor
de 0.12 segundos
• Depresión del
segmento ST con T
invertidas
Por regla
general se dice
que los criterios
del ECG de
bloqueo
completo de
rama (derecha o
izquierda) son:
López Ramírez Jorge Hernán. La alegría de leer el electrocardiograma. 3ra edición 2012. Editorial Médica
CELSUS; 102-103.

Cuando se presentan estos
cambios pero el QRS mide menos
de 0.12 segundos se denomina:
BLOQUEO INCOMPLETO
López Ramírez Jorge Hernán. La alegría de leer el electrocardiograma. 3ra edición 2012. Editorial Médica
CELSUS; 102-103.

Ocurre cuando la conducción a través del
sistema His-Purkinje se encuentra alterada
o interrumpida resultando en
engrosamiento del QRS y cambios
electrocardiográficos en vectores
Harkness WT, Hicks M. Right Bundle Branch Block (RBBB) [Updated 2019 Jun 3]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

• La rama derecha viaja
a través del septum
interventricular cerca
del endocardio
• Recibe su irrigación
de la arteria
coronaria
descendente anterior

Proximal
• Cerca del
endocardio, la
zona más
común afectada
Distal
• Típicamente
afectada
durante cirugía
Terminal
• Dañada durante
ventriculotomía
o resección
transatrial
Puede haber 3 sitios de
afectación:

CAUSAS DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA
Se puede ver en personas sin patología
Cambios estructurales
Procesos infiltrativos
Hiperkalemia (disminuye el impulso eléctrico)
Miocarditis u otras infecciones (por daño celular directo)
Incremento de la presión intraventricular (TEP o Cor Pulmonale)
Iatrogénico (cateterización o ablación con etanol)

El estímulo que proviene del nodo AV conduce del haz de His hacia la
rama izquierda
El ventrículo izquierdo se despolariza primero y posteriormente el
derecho

Típicamente
paciente
asintomático
Hallazgo
incidental en el
EKG
No causa por si
mismo ningún
síntoma

BLOQUEO DE RAMA DERECHA
CARACTERÍSTICAS:
• RSR en VI y V2
• Onda S más grade
que la onda R u
onda S mayor de 40
milisegundos en V1
y V6
• Ondas T
discordantes con el
QRS. T invertidas
en las derivaciones
derechas

Terapia de
resincronización
cardiaca
Si se acompaña de
falla cardiaca con
FEVI disminuida está
indicada terapia
Si es un hallazgo
único no requiere
tratamiento

Se produce cuando la
conducción a través de los
fascículos anterior y
posterior de la rama
izquierda del Haz de His se
encuentran comprometidos

Se asocia con daño
cardiaco
significante
Se asocia con con
daño miocárdico o
hipertrofia
Puede aparecer en
pacientes sin
patología de base
Si no se asocia a
otra patología no
requiere
tratamiento

Si se presenta en contexto
agudo siempre investigar
Dolor precordial, síncope o
datos de falla cardiaca
Bloqueo de rama izquierda de nueva
aparición se considera un equivalente
de elevación del segmento ST

Distención del
tejido cardiaco
Causa
alteraciones de la
conducción
La causa principal
es cardiomiopatía
dilatada

Isquémico
Infeccioso
ValvularInfiltrativo
Inflamatorio
Scherbak D, Hicks GJ. Left Bundle
Branch Block (LBBB) [Updated 2019
Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure

Típicamente
paciente
asintomático
Hallazgo
incidental en el
EKG
No causa por si
mismo ningún
síntoma

CARACTERÍSTICAS:
• QRS mayor de 120 ms
• QS o rS en VI
• R “mellada” y ausencia
de onda Q en V6
• El segmento ST y la
onda T son opuestos al
QRS (ST descendido y T
negativa en V5-V6)

No tiene tratamiento
específico
Tratar la causa
subyacente

ÚNICA EXCEPCIÓN:
Pacientes con falla cardiaca con FEVI reducida en
ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda con
QRS mayor de 150 ms en clase II-IV de la NYHA se
van a beneficiar con terapia de resincronización
Disminuye mortalidad en 37%

En los pacientes que presentan infarto
agudo al miocardio con bloqueo de rama
izquierda concomitante las manifestaciones
electrocardiográficas de lesión miocárdica
aguda pueden estar enmascaradas
Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en
presencia de bloqueo de rama izquierda. Rev. Fac. Med 2015. 63(1): 151-154.

Desde 1996, Sgarbossa et al,
publicaron sus criterios a
partir de un subanálisis del
estudio GUSTO
Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en
presencia de bloqueo de rama izquierda. Rev. Fac. Med 2015. 63(1): 151-154.

• Elevación del ST mayor de 1 mm concordante con el complejo QRS en una o más
derivaciones
• Infradesnivel del ST mayor de 1 mm en VI-V3
• Elevación del ST mayor de 5 mm discordante (oponente con el complejo QRS) que es
excesiva a la S previa
Más de 3 puntos: IAMCEST
especificidad mayor del 90%
2 puntos sugiere IAMCEST
Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama
izquierda. Rev. Fac. Med 2015. 63(1): 151-154.

En un intento de mejorar la precisión Smith et. al.
crearon los criterios modificados de Sgarbossa
El tercer criterio de discordancia excesiva de la
elevación del ST es reemplazado por una
proporción entre la elevación del ST y la
profundidad de la onda S menor o igual de -0.25
(relación ST/S igual o menor que –0.25)
Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama
izquierda. Rev. Fac. Med 2015. 63(1): 151-154.

Algoritmo
diagnóstico y de
triage de Cai et
al.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA CON CRITERIOS DE SGARBOSSA POSITIVOS

Puede haber bloqueos a estos
dos niveles a los cual se le
llama bloqueo fascicular o
también hemibloqueos
Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006.

A diferencia del
bloqueo de rama
izquierda la alteración
es en uno de los
fascículos solamente
Otra diferencia es que
los hemibloqueos no
provocan
ensanchamiento del
QRS

La principal característica en el EKG es una
desviación marcada del eje a la izquierda (45° o
más) sin ensanchamiento del QRS
QRS con morfología de qR en derivaciones
laterales y rS en inferiores

CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS:
• Duración del QRS normal
• Desviación marcada del eje a
la izquierda (-45° o más)
• I y aVL morfología de qR
• II, III y aVF morfología de rS
HEMIBLOQUEO ANTERIOR

La principal característica en el EKG es una marcada
desviación del eje a la derecha (120° o más) sin
ensanchamiento del QRS
El complejo QRS suele tener morfología de rs en las
derivaciones laterales y de qR en derivaciones inferiores

CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS:
• Duración del QRS normal
• Desviación marcada del eje a
la derecha (120° o más)
• I y aVL morfología de rS
• II, III y aVF morfología de qR
HEMIBLOQUEO POSTERIOR

A diferencia del hemibloqueo
anterior el diagnóstico de
hemibloqueo posterior solo se debe
hacer cuando se hayan descartado
otras causas de desviación derecha
del eje

Se le denomina bloqueo fascicular
Están afectadas dos de las tres ramas del
sistema de conducción intraventricular

• Complejo QRS mayor
de 120 ms
• V1 morfología rSR
• V6 morfología de qRS
• Desviación marcada del
eje a la izquierda
• Morfología de qR en
derivaciones laterales
• Morfología de rS en las
derivaciones inferiores

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