anatomia y fisiologia de estomago y duodeno

1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE
ESTOMAGO Y DUODENO
DR GIUSTO RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL

2. OBJETIVOS GENERALES
• ANATOMIA QUIRURGICA DE ESTOMAGO Y DUODENO
• FISIOLOGIA
• METODOS DIAGNOSTICOS

3. EMBRIOLOGIA DEL ESTOMAGO
• El estomago empieza a formarse como una
dilatación en el intestino anterior tubular
embrionario durante la quinta semana de
gestación.
• En la séptima semana desciende, rota y después
se dilata con una elongación desproporcionada
de la curvatura mayor, hasta adquirir la posición y
la forma anatómicas normales.

4. ANATOMIA DEL
ESTOMAGO
• Tras el nacimiento, es el organo abdominal
mas proximal del tubo digestivo.
• La region mas proximal del estomago se
denomina cardias y esta unida al esofago.
• En situacion inmediatamente proximal al
cardias se encuentra el esfínter esofagico
inferior fisiologicamente competente.
• En sentido distal, el piloro conecta el
estomago distal (antro) con el duodeno
proximal.

5. • Esta fijado en la union gastroesofágica (UGE) y del
piloro, su porcion media es movil.
• El fondo : es flexible y distensible, Limita arriba :
diafragma, lateralmente : bazo.
• El cuerpo : parte mas grande del organo, tiene la
mayor parte de las celulas parietales, limite
derecho: curvatura menor, limite izquierdo:
curvatura mayor.
• En la escotadura angular, o pilorica, la curvatura
menor se acoda de forma abrupta hacia la derecha.
• Es aquí donde el cuerpo del estomago termina y
comienza el antro.
• Otro importante angulo anatomico (angulo de His)
es el formado por elfondo y el borde izquierdo del
esofago (fig. 49-1).

6. • La mayor parte del estomago se localiza en el
abdomen superior.
• El segmento lateral izquierdo del hígado cubre una
amplia porcion del estomago hacia delante.
• El diafragma, el tórax y la pared abdominal delimitan
el resto del estomago.
• Hacia abajo, el estomago esta pegado al colon
transverso, al bazo, al lóbulo caudado del hígado, a los
pilares del diafragma y a los nervios y vasos
retroperitoneales.

7. • Hacia arriba, la UGE se encuentra entre 2 y 3 cm
por debajo del hiato esofagico del diafragma, en
el plano horizontal de la séptima articulacion
condroesternal, un plano apenas ligeramente
cefálico respecto del plano en el que se
encuentra el piloro.
• El ligamento gastrocsplenico une la curvatura
mayor proximal al bazo.

8. IRRIGACION
• Tronco celiaco : mayor parte
• 4 Arterias principales
• Tambien A. gastricas cortas, y
A. frénicas inferiores
• Curvatura mayor
• A. gástricas izq y der
• Curvatura menor
• A. gastroepiploica izq y der
• Drenaje venoso
• V. gástricas der e izq : V.porta
• V. gastroepiploica izq :
V.esplénica
• V.gastroepiploica der : VMS

9. DRENAJE
LINFATICO
• Paralelo al vascular
• Drena 4 zonas -> grupo celiaco ->
conducto toracico
• Grupo gástrico superior: desde
curvatura menor superior hasta los
ganglios paracardiales y gástricos izq
• Grupo suprapilorico: segmento antral
hasta los ganglios suprapancreaticos
derechos.
• Grupo pancreatolienal: curvatura
mayor a los ganglios esplenicos y
gastroepiploicos izquierdos
• grupo de ganglios subpilorico y gastrico
inferior: a lo largo del pediculo vascular
gastroepiploico derecho

10. INERVACION
• Extrinseca : parasimpática (vago),
simpática (plexo celiaco)
• vago: origen: nucleo vagal(suelo 4to
ventrículo), recorrido: cuello (vaina
carotidea), mediastino (se divide en
ramas), hiato esofágico(ramas se unen y
forman n.vago izq y der), uge(vago izq :
anterior -> n. anterior latarjet, rama
hepática, vago der : posterior -> n.
criminal grassi, plexo celiaco)
• Vagotomia
• Troncal: encima de rama celiaca y
hepática
• Selectiva: debajo de rama celiaca y
hepática
• Altamente selectiva: patas de cuervo

11. • 90% fibras vagales son aferentes y llevan estimulos del tubo
digestivo al cerebro
• 10% son eferentes: se originan nucleo dorsal de la medula y
crean sinapsis con neuronas en los plexos mientericos y
submucosos. (neurotransmisor: acetil colina, función motora
y secreción gástrica)
• Inervacion simpática: D5-D10, avanza por n. esplacnico,
hasta el ganglio celiaco.
• Sistema nervioso intrínseco: plexo autónomo de auerbach y
meissner (neuronas colinérgicas, serotoninergicas y
peptidergicas), neuropeptidos: acetilcolina, serotonina,
sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina,
bombesina, CCK, y somatostatina.

12. MORFOLOGÍA
GÁSTRICA
• Revestido por peritoneo : serosa externa.
• Capa muscular propia: 3 capas de musculo
liso.
• Capa media: fibras circulares, en el piloro
se engrosa y forma un verdadero esfínter
anatómico
• Capa muscular externa es longitudinal:
dentro esta plexo mienterico auerbach
• Submucosa: rica en colágeno, capa mas
resistente, vasos sanguíneos y linfáticos y
plexo de meissner
• Mucosa: epitelio superficial, lamina propia
(capilares, vasos, linfaticos y nervios) y
muscular de la mucosa.

13. ANATOMIA GÁSTRICA
MICROSCOPICA
• Epitelio glandular cilíndrico
• Celulas que segregan
productos para la digestión
• Celulas parietales, células
principales y células
secretoras de moco
• Celulas que controlan la
función
• Celulas G secretoras de
gastrina, células D secretoras
de somatostatina

14. • Cardias: glandulas ramificadas y las fosas o
criptas son cortas.
• Fondo y cuerpo: glandulas son mas tubulares
y las criptas son mas largas.
• Antro: glándulas mas ramificadas.
• Cardias: la mayoría glándulas son secretoras
de moco.
• Cuerpo: glándulas revestidas de células
parietales y principales.
• Fondo y antro proximal: pocas células
parietales
• Cardias y antro prepilorico: ninguna celula
parietal.
• Antro: mayoría de células G endocrinas

16. FISIOLOGIA
• La principal funcion del estomago es preparar el
alimento ingerido para la digestion y la absorcion,
al tiempo que lo impulsa hacia el intestino
delgado.

17. • Periodo inicial: almacenamiento (reducción
de tamaño y descomposición), gracias a
relajación receptiva del estomago proximal,
liquidos : curvatura menor, solidos :curvatura
mayor. Antro bombea los solidos a través del
piloro (trabajan coordinados), hacia el
duodeno y devolviendo material al estomago
proximal hasta que este en condiciones de
pasar al duodeno.
• Almidon descompuesto por amilasa salival.
• Digestion péptica : grasas, proteínas y
carbohidratos, descomponiendo las paredes
celulares

18. REGULACION DE LA FUNCIÓN GASTRICA
• Nervioso : simpático y parasimpático
• Hormonal : péptidos gástricos
• Gastrina (células g, antro), liberada en respuesta a componentes alimentarios principalmente los productos de
la digestión de las proteínas, es el principal regulador de la secreción acida al estimular las células parietales, se
inhibe su liberación por el acido intraluminal.
• Somatostatina (células D, fondo y antro):liberada en respuesta al acido antral, es inhibida por acetilcolina vagal,
tiene acción paracrina inhibiendo la secreción de acido por las células parietales y inhibiendo la liberación de
gastrina e histamina por las células g y las ECL.
• Peptido liberador de gastrina (GRP): localizado en capa muscular circular, estimula secreción de gastrina y
somatostatina.
• Histamina: si liberación es estimulada por la gastrina, acetil colina y adrenalina, inhibida por la somatostatina, la
histamina estimula la secreción acida al interactuar con las células parietales.
• Grelina: producida por células endocrinas de la mucosa oxintica, ritmo diurno, favorece el apetito, regulada al
alza en momentos de equilibrio energetico negativo y a la baja en momentos de equilibrio energetico positivo.

19. SECRECION DE ACIDO
• Secretado por células parietales
• Secrecion basal: 1-5mmol/h acido clorhídrico (estimulo
colinérgico e histaminergico)
• Tres estimulos : acetilcolina, gastrina e histamina
• Fase cefálica(20-30% respuesta secretora): visión, olor,
pensamiento y/o el sabor del alimento, centros superiores
(corteza e hipotalamo) estimulan a través del vago (acetil colina)
la secreción de acido por células parietales y la liberación de
gastrina por las células G.
• Fase gástrica(60-70% respuesta secretora): alimento en la luz del
estomago, productos de la digestión estimulan células G para
liberar gastrina, también la distención mecánica  reflejo
vagovagal  aumentan liberación acido (acetilcolina), dura
hasta que el estomago este vacio.
• Fase intestinal (10% respuesta secretora): entrada del quimo en
el intestino delgado, estimula liberación de hormona
enterooxintica que estimula secreción gastrica

20. ACTIVACION Y SECRECIÓN DE LAS CÉLULAS
PARIETALES
1000 millones de células parietales
Secrecion 20 mmol/h de HCL en respuesta a ingesta
proteínica
Cada celula secreta 3300 millones de iones H por
segundo

21. OTROS PRODUCTOS DE LA SECRECIÓN GASTRICA
• Jugo gástrico (células parietales, principales y mucosas, saliva deglutida y reflujo duodenal): isotónica,
160 mmol/L, ph 0.8, Na, K, HCO3-
• Factor intrínseco(celula parietal): esencial para la absorción de la vitB12 por ileon terminal.
• Pepsinogeno (células de la mucosa gastroduodenal): pepsinogeno grupo Icélulas principales y células
mucosas del cuello en glándulas de la porcion secretora de acido, pepsinogeno grupo IIcélulas
epiteliales de superficie de la porcion secretora de acido.
• Moco(celulas mucosas de superficie y las celulas mucosas del cuello localizadas en las porciones antral y
secretora de acido): 85% agua, 15% glicoproteínas, actua como barrera mecánica, secretado de manera
continua, solubilizado por la pepsina luminal.
• Bicarbonato: su secreción es activa en la porcion secretora de acido del estomago y es activa y pasiva en
el antro.

22. MOTILIDAD GASTRICA
• Mecanismos neuronales extrínsecos (vías simpáticas y
parasimpáticas), intrínsecos (sistema nervioso enterico)
• Control miogeno: membranas exitables de las células musculo liso.
• Motilidad gástrica en ayunas: marcapasos en curvatura mayor,
ondas lentas a 3 ciclos/min, y potenciales de acción  verdaderas
contracciones musculares. Patron cíclico de ondas lentas y picos
eléctricos  complejo mioelectrico migratorio (cada ciclo dura
entre 90 y 120 min)  evacuación frecuente del contenido
gastrico en ayunas

23. • Motilidad gástrica posprandial: reducción del tono en reposo del estomago
proximal (relajación receptiva), y del fondo(acomodación gastrica), la mezcla y
trituración de los alimentos  fuertes contracciones repetitivas de la porcion
media y antral del estomago  mezcla de solidos y liquidos y el corte de las
partículas solidas hasta que sean <1mm. Vaciamiento gástricomediadores
hormonales y nerviosos, se afecta por : Factores sistemicos, como la ansiedad,
el miedo, la depresion y el ejercicio.
• los liquidos salen mas rapidamente que los solidos y los carbohidratos antes
que las grasas.
• Acidez, temperatura caliente o fría retrasan el vaciamiento gástrico.
• Los peptidos inhibidores con supuesta actividad en este marco son la CCK, el
glucagon, el peptido intestinal vasoactivo y cl polipeptido inhibidor gástrico.

24. ANATOMIA DUODENO
• Tiene forma de C
• Rodea la cabeza del páncreas
• Mide 20 cm
• Cuatro partes:
• Porcion superior(5cm): plano transpilorico (L1), es
intraperitoneal y esta unido al hígado por lig
hepatoduodenal
• Porcion descendente(7-10cm): derecha de la
columna hasta L3
• Porcion horizontal (6-8cm): flexura duodenal
inferior hasta la izq de la columna
• Porcion ascendente(5cm): izq de L3 asciende
hasta L2, luego flexura o angulo duodenoyeyunal
permite continuidad con el yeyuno, a partir de
esta todo el intestino delgado es intraperitoneal

25. • A nivel del angulo se forman pliegues duodenales superior
e inferior y recesos correspondientes
• El musculo suspensorio del duondeno o de treitz fija la
flexura duodeno yeyunal al pilar izquierdo del diafragma y a
la adventicia del tronco celiaco
• Casi todo el duodeno esta fijo por peritoneo a las
estructuras de la pared posterior del abdomen, se
considera en parte retroperitoneal.
• Los primeros 2 cm de la 1º porción (superior), tiene
mesenterio y forma una ampolla móvil (bulbo duodenal) el
resto de duodeno no tiene mesenterio y es inmóvil, ya que
son plano retroperitoneal

26. • Pliegues circulares de kerckring : capas
de mucosa y submucosa, multiplican x
1.5 el área de superficie de la mucosa.
• Contorno medial de la porcion
descendente desencadenan ampolla de
váter<papila mayor>( colédoco y
conducto de wirsung), papila menor (
conducto de santorini)

27. • PORCION SUPERIOR (1º)
• Asciende desde el píloro y se superpone al
hígado (lóbulo cuadrado) y vesícula biliar
(cuello).
• Cubierta por peritoneo en cara anterior pero
no en posterior, excepto ampolla.
• Porción proximal se inserta L. Hepatoduodenal.
• Posterior: conducto colédoco, A.
Gastroduodenal, V. Porta, V. Cava inferior.

28. PORCIÓN
DESCENDENTE (2º)
• Se dirige inferior incurvándose en la
cabeza del páncreas.
• Los conductos biliar y pancreático
desembocan en su pared posteromedial
formando la ampolla hepatopancreática
abriéndose en una eminencia: papila
mayor del duodeno.
• Retroperitoneal
• Anterior: colon transverso y su
Mesocolon, posterior: Hilio renal
derecho, vasos renales uréter y M. psoas
mayor.

29. PORCIÓN INFERIOR U
HORIZONTAL (3º)
• Cruza hacia la izquierda
transversalmente sobre la VCI,
Aorta y la vertebra L3.
• Es atravesada por la A y V
Mesentérica superior y la raíz del
mesenterio del yeyuno e íleon.
• Superior: cabeza del páncreas y
gancho
• Posterior: M. psoas mayor derecho,
VCI, aorta y uréter derecho.

30. PORCIÓN
ASCENDENTE (4º)
• Se eleva por la cara izquierda de la
aorta, hasta llegar al borde inferior del
cuerpo del páncreas.
• Se curva adelante para unirse con el
yeyuno en la unión duodenoyeyunal.
• Este ángulo está reforzado por la
inserción del M. suspensorio del
duodeno (lig. Treitz)
• La contracción de este músculo
ensancha el ángulo de la flexura y
facilita el movimiento del contenido
intestinal.

32. IRRIGACION DEL
DUODENO
• Proximal: desembocadura conducto
biliar
• A. Pancreatoduodenal superior (ant
y post) rama de la A.
Gastroduodenal del tronco celiaco.
• Distal: desembocadura conducto
biliar
• A. Pancreatoduodenal inferior (ant y
post) rama de la A. Mesentérica
superior.

33. DRENAJE VENOSO Y LINFATICO DUODENO
• Vv. Duodenales, siguen a las arterias y drenan al sistema Porta
directamente, e indirectamente a la V. mesentérica superior y esplénica.
• Los vasos linfáticos siguen las arterias:
• Cara anterior: GL Pancreatoduodenales y GL pilóricos.
• Cara posterior: GL mesentéricos superiores, detrás cabeza del páncreas,
y los eferentes a los GL del tronco celiaco.
• Inervación: plexos celiaco y mesentérico superior (Nn. Vagos y
simpáticos)

34. • Capa mucosa: vellosidades, 3 capas : muscular de la
mucosa, lamina propia y capa epitelial

36. FISIOLOGÍA DEL DUODENO

37. DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN
• Solutos atraviesan el epitelio mediante transporte
activo o pasivo
• Transporte activo se lleva a cabo por vías
transcelulares
• Transporte pasivo se efectúa por vías transcelulares o
paracelulares

38. ABSORCIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS
• Mediante un gradiente de concentración
• Creado por la absorción de sodio
• Ocurre a través de la vía transcelular
• Sujeta a modulación por una amplia gama
de mediadores hormonales, neurales e
inmunitarios

39. DIGESTIÓN DE CARBOHIDRATOS
• Amilasa pancreática
• Productos terminales: oligosacáridos, maltotriosa, maltosa y dextrinas
• Disacaridos sacarosa y lactosa

40. ABSORCIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS
• Agua atraviesa la membrana intestinal por difusión facilitada
• Absorción de sodio mediante un gradiente de concentración
• Cloro se absorbe por difusión pasiva

41. ABSORCIÓN DE BICARBONATO
• Mecanismo indirecto
• Al absorberse Na se excreta iones hidrógeno
• Este se mezcla con el bicarbonato para formar ácido carbónico
• Este a su vez se disocia en agua y anhídrico carbónico
• Este se absorbe hacia el torrente sanguíneo para eliminarse a través de los pulmones

42. DIGESTIÓN DE CARBOHIDRATOS
• Segmentación hidrolítica
• Hidrolasas específicas del borde en cepillo
• Glucosa, galactosa y fructuosa
• Se absorben por vía transcelular

43. DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS
• Inicia en el estómago
• Continúa con peptidasas pancreáticas
• Se secretan como proenzimas
• Se activan en la luz del duodeno

44. DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS
• En respuesta a ácidos biliares
• El borde en cepillo libera enterocinasa
• Cataliza conversión de tripsinógeno en tripsina
• Esta se activa a si misma y a otras proteasas

45. DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS
• Productos finales
• Aminoácidos y péptidos neutros y básicos de 2 a 6 aminoácidos
• Digestión adicional por peptidasas del borde en cepillo
• Glutamina, principal fuente de energía de los enterocitos

46. DIGESTIÓN DE GRASAS
• Catalizado por la lipasa pancreática
• Ácidos biliares actúan como detergentes
• Forman micelas mixtas

47. MICELAS
• Acumulaciones polimoleculares
• Núcleo hidrófobo y superficie hidrófila
• Facilita su absorción en el borde en cepillo

48. PERISTALTISMO
• El quimo al entrar en el duodeno provoca una distensión de este
• Esto genera ondas peristálticas que se extienden a lo largo de la
pared
• Este proceso se intensifica a medida que aumenta la cantidad de
quimo en el duodeno

49. SECRECIÓN
• Colecistocinina
• Secretina
• Secreción de moco (glándulas de Brunner)
• Secreción de agua y electrólitos (glándulas de Lieberkühn)

50. COLECISTOCININA
• Polipéptido de 33 aminoácidos
• Peso molecular de 4200 daltons
• Producida por las células “I” de la mucosa duodenal
• En respuesta a presencia de productos de degradación
de grasas y proteínas

51. COLECISTOCININA
• Estimula la contracción de la vesícula biliar
• Estimula a liberación de enzimas pancreáticas
• Inhibe parcialmente la motilidad gástrica

52. SECRETINA
• Polipéptido formado por 27 aminoácidos
• Peso molecular 3400 daltons
• Producida por las células S de la mucosa duodenal
• Forma inactiva: prosecretina

53. SECRETINA
• Secreción estimulada por quimo con pH menor a 4.5 ó
5.0: Ácido clorhídrico
• Estimula al páncreas a segregar una gran cantidad de
líquido rico en bicarbonato (hasta 145 mEq/L)
• Esto proporciona un pH adecuada para la función de
las enzimas pancreáticas (pH de 7.0 a 8.0)
• Mecanismo de protección de la mucosa

54. SECRETINA Y CCQ

55. GLÁNDULAS DE BRUNNER
• Localizadas en la mucosa del duodeno
• Secretan gran cantidad de moco alcalino
• Estímulos táctiles o irritantes
• Estimulación vagal
• Secretina

56. GLÁNDULAS DE BRUNNER
• Función del moco: proteger la pared duodenal del ácido del jugo
gástrico
• Gran cantidad de iones bicarbonato
• Neutraliza el ácido clohídrico
• Estimulación simpática inhibe las glándulas de Brunner
• Factor que contribuye a la aparición de úlceras duodenales

57. GLÁNDULAS DE LIEBERKÜHN
• Localizadas entre las vellosidades
• Cubiertas por dos tipos de células
• Células caliciformes productoras de moco
• Enterocitos que, en las criptas, secretan una gran cantidad de agua y
electrólitos

58. GLÁNDULAS DE LIEBERKÜHN
• Estos enterocitos, en la superficie de las vellosidades reabsorben
agua, electrólitos y productos finales de la digestión
• Producción de 1800 mL/día de líquido intestinal
• pH de 7.5 a 8.0
• Aporta un medio acuoso para la absorción de nutrientes

59. GLÁNDULAS DE LIEBERKÜHN
• Secreción acuosa
1) Secreción de cloruro
2) Secreción de bicarbonato
• Estimulación de secreción de sodio
• A su vez, favorece la secreción de agua

60. MEDIOS DIAGNOSTICOS
• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN

61. ENDOSCOPIA

62. US ENDOSCOPICO

63. TAC

64. PET

65. LAPAROSCOPIA

66. BIBLIOGRAFÍA
• FC Brunicardi, Schwartz, Principios de Cirugía, 8a Edición, Edt. McGraw-Hill, 2006 Vol
II
• Guyton, Hall, Tratado de Fisiología Médica, 10a edición, Edt. McGraw-Hill, 2001
• JE Skandalakis, Anatomía y Técnica Quirúrgicas, 2a Edición, Edt. McGraw-Hill, 2003
• J Androulakis, Embryologic and Anatomic Basis of Duodenal Surgery, Surgical Clinics
of North America, Vol 80, Num 1, February 2000