1. HEMORROIDES Pablo VICENCIO R.

2. Epidemiología En USA, mediante un cuestionario de salud anual, se puso de manifiesto que la prevalencia era el 4,4%. Sin embargo, en una muestra pequeña pero aleatoria de varones en Londres, se puso de manifiesto que la prevalencia era del 13,3 %.5. Por el contrario, en una consulta de medicina general en Londres se dio una prevalencia del 36,4%. Basados en estudios hospitalarios en USA se diagnóstico de hemorroides al 21,6% de los pacientes.

3. Por tanto, no existe un dato real, y es difícil que pueda existir, para ello habría que hacer una encuesta con proctoscopia, porque hay varias enfermedades que pueden dar la misma sintomatología y si los pacientes las comentan pero no se les explora no se podrá saber de que se trata. Además cuando los síntomas son poco frecuentes el paciente no los considera o busca por si mismo la solución a su problema.

6. Se trata del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes que actuarían de forma fisiológica para asegurar un cierre mas efectivo del conducto anal. El deslizamiento provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado. Se considera que las hemorroides son el prolapso de las estructuras del canal anal: epitelio, submucosa con sus estructuras vasculares y nerviosas. Sin embargo, tal como se verá ulteriormente en el estadio I el tejido no prolapsa y a pesar de ello decimos que el paciente tiene hemorroides.

7. Morfología Clásicamente se ha dicho de las hemorroides que existen tres: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda. Para explicar este hecho se consideró que existían tres arterias hemorroidales. Sin embargo, estudios en cadáver inyectando parafina en los vasos sanguíneos han demostrado que esta distribución vascular es excepcional . Por otra parte la experiencia clínica evidencia que en muchos casos la disposición es circular.

9. ANATOMIA El recto, porción distal del intestino grueso, mide entre 12 y 15 cm, anatómicamente desde la 3ª vértebra sacra hasta el canal anal. Su tercio superior está cubierto por peritoneo en su parte anterior y a los lados; el tercio medio sólo en la parte anterior; y el tercio inferior no tiene peritoneo. La reflexión peritoneal se sitúa en el hombre a 7,5-8,5 cm del borde anal, y a 5-7 cm en la mujer. El conducto anal es la porción terminal del intestino grueso. El “ conducto anal quirúrgico” se extiende del anillo anorrectal hasta el margen anal, unos 4 cm. El esfínter interno es el engrosamiento de la musculatura circular del intestino grueso. El esfínter externo, estriado, rodea en toda su longitud al conducto anal y tiene tres porciones: subcutánea, superficial y profunda.

13. Etiopatogenia La teoría mas aceptada en la actualidad es la del deslizamiento de las almohadillas vasculoelasticas( teoría de Thomson), basada en la perdida de la fijación de las estructuras hemorroidales que normalmente quedan fijas en el conducto anal por fibras musculares provenientes del músculo longitudinal del canal anal. La causa última de porque sucede esto no está claro pero hay un serie de factores de influyen en su aparición como los esfuerzos evacuatorios prolongados, los hábitos defecatorios irregulares, factores hereditarios, la posición erecta, la ausencia de válvulas en el plexo hemorroidal y el incremento de la presión abdominal como sucede en la hipertensión portal.

16. Manifestaciones Clínica Los síntomas de las hemorroides son: hematoquecia, rectorragia, dolor, prurito y prolapso. La frecuencia de cada uno de ellos es variable. En un estudio prospectivo realizado en nuestro medio en hemorroides de grados III y IV, se pudo observar que la hemorragia era junto con el prolapso los síntomas mas frecuentes siendo el de menor frecuencia la incontinencia. Es importante señalar, que cuando el prurito aparece como síntoma único o en ausencia de un prolapso hemorroidal generalmente no es causado por las hemorroides.

17. SÍNTOMAS CRÓNICOS: El síntoma más frecuente es sin duda la rectorragía, de sangre roja que mancha el papel o riega la deposición. En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa de anemia crónica. El segundo síntoma en el orden de frecuencia es el prolapso, que va aumentando cada vez más hasta hacerse en ocasiones de grado IV, es decir irreducible. Otros síntomas crónicos son el prurito, una sensación de disconfort y el escape mucoso. El hecho de que la sangre procedente de las hemorroides sea de un color rojo intenso brillante hizo pensar a Stelzner en 1958 que esta sangre tendría un componente arterial más importante que venoso, esto se explicaría por la existencia de comunicaciones arteriovenosas en el cuerpo cavernoso del recto. El dolor no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar otras patologías tales como el absceso peri anal o la fisura anal.

18. SÍNTOMAS AGUDOS: En la sintomatología aguda se debe sobre todo a la trombosis de los paquetes hemorroidales. Podemos distinguir la trombosis hemorroidal externa y el prolapso hemorroidal trombosado. La trombosis hemorroidal externa se trata de una zona violácea e indurada en el margen anal muy doloroso al tacto. Se debe a la existencia de coágulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo. La trombosis suele ser una complicación de las grandes hemorroides prolapsadas que se produce al ser pellizcadas por los músculos esfinterianos, de manera que se produce congestión y trombosis. Esto provoca que la hemorroide se vuelva dura y dolorosa, no pudiéndose reducir. Se produce un considerable edema perianal en la piel y tejidos subcutáneos, dando lugar a una gran tumefacción externa a la hemorroide.

19. El síntoma que lleva al paciente a acudir al médico y normalmente al Servicio de Urgencias es una tumefacción dolorosa del ano, que le impide sentarse y le dificulta muchísimo la defecación: Es lo que se suele conocer como un "ataque de almorranas". La parte externa y más voluminosa de esta tumefacción está cubierta de piel y suele ser blanda y edematosa y en ocasiones se descubren en ella zonas duras y dolorosas de trombosis del plexo hemorroidal externo. En estas ocasiones la exploración digital del recto es muy molesta pero si se consigue nos aporta una información muy importante. Lo que es prácticamente imposible de realizar por el dolor es la anuscopia.

20. La evolución normal de la trombosis hemorroidal es la resolución espontánea. Normalmente al cabo de los días disminuye la tumefacción y el edema y la hemorroide trombosada se reintegran poco a poco en el canal anal. Como resultado de la trombosis la hemorroide se puede fibrosar y disminuir su tamaño. En un número reducido de casos el curso de la trombosis hemorroidal da lugar al desarrollo de una verdadera necrosis y ulceración. La necrosis y ulceración se limitan a una porción de la hemorroide, aunque en ocasiones puede tener lugar la necrosis de toda la hemorroide o incluso extenderse a la pared rectal dando lugar a una infección pélvica grave. Una complicación rarísima descrita en la bibliografía (Lockhart-Mumrnary, 1934; Gabriel, 1948), es la sepsis portal, provocada por la infección de los coágulos en el plexo venoso hemorroidal interno con formación de émbolos sépticos en las venas hemorroidal superior y porta. En cambio el prolapso hemorroidal trombosado se debe a la trombosis a nivel de los vasos de las hemorroides internas de tercer o cuarto grado, que se prolapsan y son irreductibles debido al edema siendo intensamente dolorosas. En su evolución puede tener lugar la ulceración y la necrosis.

24. La Inspección debe realizarse con una iluminación adecuada. Se inspecciona la zona perianal, y es importante pedirle al paciente que puje, lo que permitirá descubrir los grados variables de prolapso. La Palpación se hará con el dedo índice cubierto con guante y lubricado. Se palpa primero la región perianal para descubrir induraciones o hipersensibilidades, y además se deberá evaluar el tono muscular. En la palpación del recto deberá presentarse atención a la luz, las paredes y los tejidos extrarrectales. Las estructuras extrarrectales que deberán estudiarse son, la próstata en el varón y el útero y los ovarios en las mujeres. La Proctoscopia se deberá realizar después de la palpación. Si es posible introducir el mismo hasta 25 cm, las lesiones macroscópicas como pólipos y carcinomas se descubrirán con facilidad. También es importante el examen con el Anoscopio con el cual se evalúa el canal anal y se descubre el prolapso anterior de la mucosa, hemorroides, pólipos anales o los orificios internos de las fístulas

28. Tratamiento medico Esta afección se ha intentado tratar mediante dietas, y medicamentos. Las dietas tienen por objeto conseguir mediante un mayor aporte de fibra una disminución de la consistencia del bolo fecal y con ello disminuir el estreñimiento. El aporte de fibra ha sido evaluado en diversos estudios prospectivos con resultados contradictorios. En la mayoría de ellos los pacientes han mejorado sus hábitos defecatorios, pero no la sintomatología de las hemorroides. El único estudio donde se demuestra un efecto beneficioso, concluye que en los pacientes estreñidos el consumo de fibra disminuye el dolor y la hemorragia. Sin embargo, los autores concluyen que carecen de utilizada en el tratamiento de las hemorroides de primer y segundo grado. Medicamentos vasoactivos. De estos medicamentos, concretamente la fracción flavonoide micronizada con 90% de diosmina y 10% de hesperidina se dice que mejoran los las ulceras varicosas y el edema de las extremidades y por ello se supuso que podrían ser útiles en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Una revisión del Cochrane controlled trials register, desde el año 1970 permite encontrar cuatro artículos que refieren la utilidad de estos medicamentos.

29. La utilización de los baños de asiento tienen por finalidad disminuir la inflamación o el dolor. El agua fría tiene un efecto anestésico, pero produce un aumento de la presión basal por contracción del esfínter interno, mientras que el agua caliente disminuye el dolor al causar una disminución de la presión basal20. Desgraciadamente nunca han sido probados en una institución académica, y tal vez por ello, no son recomendados, aunque sean ampliamente utilizados. Las aplicaciones de cremas y pomadas, que contienen esteroides, anestésicos e incluso antisépticos, están ampliamente difundidas y son empleadas con profusión por médicos y pacientes, sin evidencia alguna de su utilidad. No disminuyen el tamaño de las hemorroides ni promueven la cicatrización de las heridas. Si las soluciones contienen medicamentos anestésicos pueden dar lugar a hipersensibilidad. Si contienen corticoides, pueden ocasionar atrofia cutánea y como consecuencia si el prurito era un síntoma el empeoramiento del mismo.

30. Tratamientos instrumentales El fundamento racional de los diversos tratamientos es o bien la fijación de la mucosa a la submucosa para evitar el deslizamiento o bien la exéresis del tejido redundante. Se han descrito incontables formas instrumentales de tratar las hemorroides. De todas ellas solamente cuatro han acreditado su validez: las inyecciones esclerosantes, la coagulación por infrarrojos, las ligaduras elásticas y la hemorroidectomía. Las inyecciones esclerosantes tienen por objeto producir una reacción inflamatoria que fije la capa mucosa a la submucosa. La coagulación por infrarrojos persigue la misma finalidad mediante la creación de pequeñas ulceras. Una pequeña probeta contacta con el área por encima de la hemorroide, exponiendo el tejido a la luz infrarroja por un segundo. Esto coagula la vena por encima de la hemorroide causando que esta disminuya de volumen. El paciente puede sentir una breve sensación de calor local que generalmente no es doloroso.

31. Todas las técnicas se pueden emplear en todos los grados de hemorroides para tratar la hematoquecia y la rectorragía. Sin embargo, si la sintomatología que presenta el paciente es prurito por la continua salida de moco producida por el prolapso de unas hemorroides de tercer o cuarto grado, la única solución posible salvo que acepte medidas higiénicas como único tratamiento es la cirugía. Respecto a la técnica es difícil extraer una conclusión de la literatura sobre cual es el mejor instrumento de corte para realizar la operación, si es mejor suturar o no las heridas. Las ligaduras elásticas tienen por objeto eliminar la mucosa redundante, dando también lugar a una fijación de las capas antes mencionadas. Por ultimo, la cirugía tiene por objeto eliminar los tejidos enfermos. Las intervenciones ideadas para tratar esta enfermedad son tanto con sutura de las heridas como sin ellas tiene como inconveniente el dolor que ocasionan por lo que en principio, y aun siendo la mejor opción terapéutica para tratar la enfermedad solamente deben utilizarse como ultimo recurso.

32. Complicaciones inmediatas y alejadas Las complicaciones del tratamiento quirúrgico son la retención urinaria, la hemorragia inmediata, la hemorragia secundaria, la estenosis y la incontinencia. La frecuencia de estas es variable en la literatura médica. Las cifras de nuestro centro se reflejan en la Tabla 2. Complicaciones de la hemorroidectomía. 50 % Incontinencia transitoria 1 % Hemorragia tardía 1 % Hemorragia inmediata 4 % Retención urinaria Frecuencia Complicación

33. Hemorroides externas: baños de asiento, laxantes y anestésicos, en pomada. Si están trombosadas, el tratamiento es la hemorroidectomía (extirpación del tejido trombosado) o la incisión y extracción del coagulo ( lo cual tiene un mayor riesgo de recurrencia de la trombosis) Hemorroides internas. Se clasifican en 4 grados, según la intensidad del prolapso: - Grado I: permanece en recto. No pasa a través del ano. Tratamiento: conservador. - Grado II: prolapso a través del ano cuando el paciente puja, reduciéndose espontáneamente. Tratamiento: conservador y en algunos casos, ligadura con banda de caucho o bien esclerosis. - Grado III: prolapso por el ano cuando puja, pero requiere restitución manual hacia el conducto anal. Tratamiento: ligadura con banda de caucho. - Grado IV: prolapso persistente. Tratamiento: hemorroidectomía.