Tromboembolismo venoso

Dra. Lianne Keemly Menard
R3 Emergenciología
Asesora: Dra. Muñoz R4
H.T.Q.P.J.B.



“Dos palabras son las que mejor caracterizan, en
EU, la mortalidad y la morbilidad debidas a
tromboembolismo venoso: cuantioso e
inaceptable.”
Kenneth M. Mosen, M.D.

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Generalidades
Presencia de 1 o mas trombos en el SVP
 Triada de virchov
 UCI
 Venas proximales de las extremidades inferiores
 Asintomáticos.
 Fragmento, se desplaza hacia los pulmones.
 10% fallecimientos intrahospitalarios.



Objetivo especifico del tema






Evitar muertes innecesarias.
Tromboprofilaxis.
Mas frecuente en : cirugía importante, ACV agudo,
traumatismo importante


Factores de coagulación
Factores

Nombre

Función

I

Fibrinógeno

Fibrina por acción de la trombina

II

Protrombina

Trombina por factor Xa

III

Factor tisular de tromboplastina

Se libera con dano tisular por acción
del factor Xa

IV

Ion calcio

Unión IX,X,VII,II a fosfolipidos

V

Proacelerina(leiden)

Potencia Xa

VI

Variante activada de V

VII

Proconvertina

Extrínseca, III, ca2+

VIIIC

Factor anti hemofílico

Hemofilia A

VIIIR

Factor von wilebrand

Enf. V.W.

Factores de coagulación
Factores

Nombre

Función

IX

Factor christmas

Hemofilia B

X

Factor Stuart-Prower

Hidrólisis de protrombina en
trombina

XI

Tromboplastina plasmática

Hemofilia C

XII

Factor Hageman

Se activa por contacto superficie
extrañas

XIII

Pretransglutamidasa
Factor Laii-Lorand

Enlace entre lisina y glutamina

Procalicreina

Factor Fletcher

XII en XIIa

Quininogeno de alta peso molecular

Factor fitzgerald-flaujeac-wiliams

Coayuda calicreina factor XII

Mecanismo de formación de
trombos

Factores de riesgo de tromboembolismo
venoso en pacientes hospitalizados
Cirugía
 Traumatismos
 Neoplasia
 Enfermedades medicas agudas
 Factores específicos de los pacientes
 Factores relacionados con la UCI



Cirugía importante





Necropsia 50% muerte embolia pulmonar
Principales causas: lesión vascular, estado de
hipercoagulabilidad generalizada (tromboplastina)
>40 A.
Antecedente de TEV


Cirugía general




Tipo de intervención
Edad
Factores de riesgos propios


Cirugía ortopédica




40-60% casos de TEV
Cadera y rodilla
Artroscopia en si no conlleva un riesgo elevado y
no precisa tromboprofilaxis.


Traumatismos graves
Igual que una cirugía importante
 > 50%
 Principal causa de muerte en la primera semana
 Lesiones medular
 Fractura de columna vertebral
 Fractura de pelvis



Enfermedad medica aguda


Estudios necropsicos revela incidencia de TEV en
pacientes con afecciones medicas.


Paciente de UCI
Edad avanzada
 Neoplasia
 Cirugía importante
 Traumatismo grave
 Ventilación mecánica prolongada
 Catéter venoso central
 Unos días, tromboprofilaxis
 1 c/4 pctes signos de tromboembolismo venosa
profunda (asintomática)



Tromboprofilaxis en cirugía
general
Categorías de riesgo

Profilaxis recomendada

I bajo riesgo
Cirugía leve + edad – 40 A./ningún factor de riesgo

Movilización precoz

II riesgo moderado
Qx importante + edad – 40 A./ningún factor de
riesgo

HNFBD1 o HBPM1: 1era dosis 2 h antes de la Qx

III riesgo elevado
Qx importante + edad + 40 A./ U otros factores de
riesgo

HNFBD2 o HBPM2: 1era dosis 2 h antes de la Qx

IV riesgo máximo
QX importante + edad + 40 A./ Y otros factores de
riesgo

HNFBD2 o HBPM2: como anterior mas ayuda
mecánica

Métodos de tromboprofilaxis
Compresión externa de extremidades inferiores.
 Medias de compresión gradual
 Bombas de compresión neumática intermitente
 Complemento o sustituto







Freno para la
tromboembolia
18mmhg tobillos
8mmhg muslo
Gradiente de presión:
10mmhg

Medias de compresión
gradual




35mmhg tobillos
20mmhg muslo

Bombas de compresión
neumática intermitente


Heparina no fraccionada en
dosis baja





Conjunto homogéneo de molécula de
mucopolisacaridos
Tamaño variable
Actividad anticoagulante depende del tamaño de
la molécula de heparina
Solo una tercera parte o menos tiene actividad
anticoagulante


dosis baja
Acción indirecta, debe unirse a un cofactor
 Antitrombina III, AT
 Complejo heparina-antitrombina inactiva diversos
factores de coagulación (IIa, Ixa, Xa, XIa,XIIa
 Dosis pequeña inhibir formación de trombos.



dosis baja




5000 unidades SC. 2-3 veces al día
Primera dosis 2 horas antes de la intervención
Profilaxis post qx 7-10 días


Heparina de bajo peso
molecular
Enzimáticamente produce moléculas mas
pequeñas para un tamaño uniforme.
 Mas eficaz en cirugía ortopédica, 1993.
 Enoxaparina 40mg sc c/24h y 30mg c/12h
 Dalteparina 2500 unidades y 5000 unidades.
 2h



Heparina de bajo peso
molecular





Anestesia raquídea: hematoma espinal y parálisis
12-24h después de la intervención
Insuficiencia renal: excreción renal
No se recomiendo ajustar dosis


Warfarina con dosis ajustada




Dosis preoperatoria no aumenta hemorragia
Profilaxis prolongada
Inconvenientes: IA medicamentosa. Control de
pruebas de coagulación y dificultad para ajustar
dosis


Warfarina con dosis ajustada
Dosis inicial: 10mg VO la noche antes
 2.5 mg
 INR (international normalized ratio) 2-3
 Qx. orto. importante: cadera y rodilla.



Fondaparinux





Sintético que inhibe selectivamente el factor Xa
Igual que heparina, debe unirse a la antitrombina
III.
Efecto anticoagulante previsible.
Ausencia trombocitopenia como la inducida por la
heparina.


Fondaparinux
2.5 mg Sc c/24 H
 6-8h después de la primera intervención.
 Depuración creat -30ml/min.
 Contraindicado en IRC y peso menos de 50kg
 Cadera y rodilla
 10 días
 28-35 días



Enfoque diagnostico de
tromboembolia.
Asintomática
 Embolia pulmonar aguda



Cuadro clínico de embolia
pulmonar
Disnea
 Taquicardia
 Taquipnea
 Dolor pleurítico
 Hemoptisis
 Hipoxemia
 Elevación del Dímero D
 Aumento de la ventilación del espacio muerto


Evaluación clínica
Inespecífica
 Pruebas complementarias
 ECG
 Gasometría
 Dímero D
 Rx. tórax
 Gammagrafía
 angioTAC



Dímero D
Monómero de fibrinas entrecruzadas.
 Lisis de coágulos
 Sepsis, neoplasias, embarazo, ICC, IR, edad
avanzada
 80% UCI



Ecografía venosa


Ecografía por compresión, doppler y dúplex






Gammagrafía pulmonar
Angiografía con TAC helicoidal
Angiografía pulmonar


Filtro de vena cava inferior


Bibliografía




Marino, libro de la UCI, Pág.. 79-98
Cabrera Domínguez, urgencias medicas, 211-216.
www.medscape.com

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