Cuidados Posoperatorios de Cirugía Cardíaca

Dr. Mario E. Espinosa González
R6CCT

Introducción
• Monitoreo, identificación de datos de alarma e
intervenciones terapéuticas
• Traslado a Terapia Postquirúrgica.
• Recepción del Paciente.
Hemodinámica, Respiración y Drenajes.
Manejo del paciente en el Postperatorio de Cirugía Cardiaca. Capítulo 1.15.
http://tratado.uninet.edu/c011503.html

Introducción
• Objetivos:
Homeostasis
Adecuada entrega de O2
• Bases:
Monitoreo Hemodinámico
Manejo de líquidos
Inotrópicos y Vasopresores
Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.
German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174
Monitoreo:
 ECG
 Oximetría de Pulso
 Presión Arterial Invasiva
 PVC
 Balance Hídrico
 Temperatura
 Medición de Gases Arteriales

Monitoreo Hemodinámico
Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.

Monitoreo Avanzado
• Vigileo
Medición de GC basado en la presión arterial en forma
continua mediante un catéter arterial.
Algortimo Flotrac
Gasto Cardiaaco, Vol. Sistólico, FP
Resistencia y Distensibilidad Vascular, Khi
Curva de Presión (100 veces/seg)
http://www.edwards.com/es/Products/MinInvasive/Pages/Flotrac3G.aspx

ObjetivosQx
TPQ
Traslado:
ECG, PA, Infusiones
Rx de Tórax:
Mediastino, Tubo
Traqueal, Drenajes,
Alteraciones
Presiones:
PAM > 65 mmHg
SVO2 > 65%
IC > 2 l/min/m2
PVC 8-12 mmHg
POAP 12-15 mmHg
Diuresis > 0.5 ml/Kg/hr
Lactato < 3 mmol/l
ECG
Fc 80-100 lpm
RS
Sangrado
< 1.5 ml/kg/hr
(200-300 ml/hr)
Respiratorio
Simetría en Auscultación
VC 8-10 ml/kg
FR 10-12 7min
PEEP 5 cm H2O
Presión pico <30 cmH2O
Sonda Nasogastrica
Profilaxis Antiarrítmica
Control del DolorCarl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.

Fisiopatología del PO
• DCP
Endotelio extraño
Eliminación de Funciones Pulmonares
Flujo no Pulsátil
Cambios de Temperatura
Hemodilución
Medicamentos
Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.
Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

• DCP
Alteraciones:
 Embolias
 Coagulación
 Inmunidad
 Respuesta Inflamatoria
 Respuesta Neuroendocrina

Etapas Clínicas
• Estabilización
• Desajuste
• 1er. Día
• 2º Día

Estabilización
 2 hrs PO
 Hipotermia
 Isquemia-Reperfusión
 Anestesicos
 Respuesta Inflamatoria
Complicaciones:
Disfunción Ventricular transitoria
Fuga capilar
BRDHH (10%)
Sangrado Mediastinal (5-25%)
Bajo Gasto
Hipertensión arterial (30-60%)

Estabilización
• Valoración del Sangrado Datos de Isquemia:
> 1.5 ml/kg/hr
10 ml/kg 1 hr.
8 ml/kg 2 hr.
6 ml/kg 3 hr.
> 20 ml/kg 4 hrs.
> 400 ml/hr. 1 hr
> 300 ml/hr. 2-3 hrs.
> 200 ml/hr. 4 hrs.
Cohn, Lawrence, et. al. Cardiac Surgery in
Adult, 3th ed. McGraw Hill, 2008. Cap. 16.
SVO < 60%
PAM < 60 mmHg
Diuresis < 0.5 ml/hr
Lactato > 2 mmol/l
Vasoconstricción
Carl et al.:S3 guidelines for intensive care
in cardiac surgery.
GMS 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Isquemia Perioperatoria
Murray MJ, et. al. Critical Care
Medicine: perioperative management.
Lippicontt Williams & Wilkins; 2002.

Sangrado PO Mediastinal
• ¿Quirúrgico o por Coagulopatía?
• Manejo
↑ Tempertaura
Control de PA
Sedación
Medicamentos
Transfusión
Cohn, Lawrence, et. al. Cardiac Surgery in Adult, 3th ed. McGraw Hill, 2008. Cap. 16

• Desmopresina
Análogo de Vasopresina
Factor de Von Willebrand
Dosis (Adultos y > 10 kg): 3 mcg/kg en Sol. Fisiológica p/15-30 min;
c/6-12 hrs (1-2)
Contraindicaciones: IC (Diuréticos); Angina e IC descompensada,
HAS no controlada, Hemofilia A y B.
• Ácido Aminocaproico
Inhibe la unión del Plasminógeno y la Plasmina a la Fibrina.
Acción: 1-72 hrs.
Dosis: 4-5 grs en 250 ml de Sol. Gluc. 5% p/1 hr.; 1 gr/hr./8 hrs.
Contraindicaciones: CID
Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca.
Revista Colombiana de Anestesiología, XXVIII.

• Factor Recombinante VIIa (NovoSeven)
Activa el Factor X en plaquetas activadas
Hemostasia local
Dosis: 4,500 UI (90 mcg)/Kg c/2-3 hrs.; 6-7 días; c/6-8 hrs./2-3
semanas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a proteínas de bovino.
• Aprotinina
Inhibe la tripsina, quimotripsina, plasmina, activador del
plasminógeno, y kalicreína.
Dosis: 500,000 KUI/hr.
Contraindicaciones: Cirugía de Revascularización?
Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca.

Fase de Desajuste
• > Respuesta inflamatoria
• TV (< 2%)
• Hb < 7 g/dl (Hto < 25%)

Fase de Desajuste
• Disfunción Pulmonar
Tabaquismo; HTA; CF III ó IV, FEVI 40%
Atelectasias: Compresión del Lóbulo Inferior Izq.; Parálisis frénica; ↓
Surfactante; dolor y drenajes.
• Extubación (1-6 hrs)
Estabilidad Hemodinámica
FiO2 (≤ 50%)
Control de Hemorragias
Ausencia de Alteraciones Neurológicas
Recuperación de Efectos Anestésicos

1er Día PO
• Retiro de Inotrópicos
• Inicio de VO
ASA, Warfarina
• Terapia Respiratoria
• Suspensión de
Antibióticos
Aspirin Plus Clopidogrel Versus Aspirin Alone
After Coronary Artery Bypass Grafting. The
Clopidogrel After Surgery for Coronary Artery
Disease:
Doble Ciego
113 Pacientes
ASA-Clopidogrel vs ASA-Placebo
Resultados:
Hiperplasia en VSR: sin diferencia
Permeabilidad VSR: 95.2% vs 95.5%
Hemorragia: 1.8% vs 0%
CASCADE Trial. Circulation. 2010;122:2680-2687

2º Día PO
• Arritmias SV (FA: 30-50%)
Antecedentes, Edad avanzada, ↓ Ca, mala función
Ventricular previa
• Infecciones (8-14%)
• Comorbilidades

Anticoagulación
INR DURATION ALTERNATIVE ADD
AORTIC VALVE: Mechanical prostheses: 2.5 (2C) .
AV prostheses, bileaflet (1), no RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100
AV prostheses, bileaflet (1), with RF(2) 2.5-3-5 Indefinite . Add ASA 50-100
AV prostheses, others, no RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100
AV prostheses, others, with RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . Add ASA 50-100
.
AV bioprostheses, 1st 3 months 2.5-3.5 3 months ASA 325 .
-- After 3 months ASA 80 Indefinite . .
-- After 3 months, with RF(2) 2.0-3.0 Indefinite . May add ASA 50-100
MITRAL VALVE: 3 (2C)
MV prostheses, mechanical 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100
MV bioprostheses, 1st 3 months: 2.5 (2C) 2 - 3 3 months . May add ASA 50-100
-- After 3 months ASA 80 Indefinite . May add ASA 50-100
-- After 3 months, with RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100
Antithrombotic and thrombolytic therapy. 9th ed: ACCP GUIDELINES.
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Manejo Hemodinámico
• Labilidad Hemodinámica.
• Optimización del Volumen intravascular.
• GC, MVo2, RVS, Balance Hídrico.
Manejo de Líquidos
Soporte Farmacológico
Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Manejo de Liquídos
• ↓ Proteínas plasmáticas; ↑ Permeabilidad; SRIS.
800 ml/m2/h
• Sols. Coloides Vs Sols. Cristaloides:
< Volumen.
Cristaloides > extravasación
Almidón al 6% 130 kDa/0.3, 50 ml/kg.
• Los Almidones de alto peso molecular contribuyen
al sangrado postoperatorio.
• Sol. NaCl 0.9% puede producir daño renal.
Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults.
Anesth Analg 2005;100:1093–1106..

Soporte Farmacológico
• Inotrópicos
• Vasopresores
• Vasodilatadores
• Agentes mixtos.

Inotrópicos
GC ↓;  Pre y Poscarga
Inotrópicos y Cronotrópicos +; Vasodilatación periférica.
↓ Consumo de O2

Vasopresores
• Fenilefrina
Vasoconstricción Arteriolar.
Favorece liberación de NE.
• Vasopresina
Receptores: AVPR1a, AVPR1b, AVPR2
Vasoconstricción independiente de bloqueo adrenérgico y
denervación simpática.

Vasodilatadores
• Nitroglicerina

Agentes Mixtos
• Epinefrina.
Agonista más potente de receptores α. Dosis: 0.02 mcg/kg/min
• Norepinefrina.
Hipotensión + RVS ↓. Dosis: 0.05-3 mcg/kg/min
• Dopamina
0.5-4 mcg/kg/min: Vasodilatación renal
4-7 mcg/kg/min: β1
8-12 mcg/kg/min: α1
↑ Consumo de O2;Taquiarritmias

Dolor Postoperatorio
• Mecánica ventilatoria deficiente; Atelectasias.
• Hiperglucemia, Hipercatabolismo
• Inmovilidad; ↑ complicaciones tromboembólicas.
• Analgesia reduce los episodios de isquemia
miocárdica y favorece la extubación precoz.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

Dolor Postoperatorio
• La infiltración de la herida quirúrgica es efectiva y
disminuye las necesidades de opioides.
• Hynninen y cols.
Diclofenaco
• AINEs + Opioides
Opioides en las primeras 48-72 hrs;
AINEs a partir del 3º ó 4º día postoperatorios.
• La analgesia epidural torácica disminuye la respuesta
miocárdica al estrés, ofreciendo una disminución de la
morbimortalidad perioperatoria.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

Bibliografía
 Manejo del paciente en el Postperatorio de Cirugía Cardiaca. Capítulo 1.15.
http://tratado.uninet.edu/c011503.html
 Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.
 Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.
Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361
 Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca.
 Antithrombotic and thrombolytic therapy. 9th ed: ACCP GUIDELINES.
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap
16. Pags. 465-482
 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

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