parametros para extubar

1. LIBERACION DE VENTILACION
WEANING
MECANICA
DESCONEXION
DEL VM
EXTUBACION
Tiempo Aprox 50% del tiempo en VM
Período de retirada de la VM que culmina
con el restablecimiento del eje faringo-
laringo-traqueal mediante la extubación

2. SEIS ESTADOS DEL
WEANING
INICIO VM TRATAMIENTO IRA.
SOSPECHAPOSIBILIDAD
DESTETE.
EVALUACION DIARIADEL
INICIO INICIO DE DESTETE
PRUEBADE VENTILACION
ESPONTANEA.
EXTUBACION.
RETIRO

3. CLASIFICACION DE LOS PACIENTES
SEGÚN PROCESO DE DESTETE
BROCHARD , International consensus conference

4. Generalidades
El 75% de los pacientes con Ventilación
Mecánica
Asistida son desconectados en procesos
simples.
20% Fracaso en 1er Intento de destete en
VM > 24 Hrs
5-10% Requerirán retiro gradual por más
tiempo
1% Dependencia Crónica de la Ventilación
Mecánica
•
•
•
– 40% del Tiempo que los pacientes se
encuentran con VM se
usa en proceso de destete.
El Fallo en la Extubación se asocia a un
aumento de la morbimortalidad.
–
PORCENTAJE DE REINTUBACION 3-20%
•

5. DEFINICIONES
FRACASO DEL DESTETE: reconexión al VM del
paciente en las primeras 48h.
ÉXITO DEL DESTETE : Tolera Destete del Ventilador
mayor de 48 horas.
BROCHARD , International consensus conference

6. Etapas en Proceso Destete

7. ¿Cuándo iniciar el testete
Ventilatorio?
Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132

8. Ramos L. Benito S. Fundamentos de la ventilación Mecánica , Barcelona 2014
CRITERIOS DE DESTETE DE VENTILACION
MECANICA.

9. PRUEBAS DE VENTILACION
ESPONTANEA
Simula las condiciones del paciente cuando este
ventilando sin tubo endotraqueal.
Permite estimar clinicamente si será capaz de tolerar
los cambios que induce la pérdida de la presión
positiva en la función cardiopulmonar
•
•
1.
2.
3.
TUBO T
CPAP 5 cmH2O
PS 7 cmH2O
EQUIVALENTES
• Si no se efectuará la PVE un 31% fracasaría en la
desconexión

10. Probabilidad
Antes de la PVE se
puede evaluar la
capacidad del paciente
para llevarla a cabo con
éxito
de Éxito
•
– Medición de la Fuerza
Muscular Respiratoria
Evaluación de la Carga
Inspiratoria
(requirimientos
Ventilatorios y trabajo
Respiratorio)
–

11. idireccion
ÍNDICES PREDICTIVOS
Volumen Espirado:
•
–
–
–
Ventilometro de Wright: permite determinar el volumen minuto (Ve)
Volumen Minuto proporciona estimación demanda ventilatoria
Valores de Ve ≤ 12 L/min Éxito en Desconexión
• Presión Inspiratoria Máxima: (Pimáx)
–
–
–
Evalua Fuerza Muscular Respiratoria
Con o Sin Colaboración Paciente
Con Ocluir Vía Aerea antes del esfuerzo inspiratorio máximo
voluntario del paciente
Sin Mantener Ocluida Vía Aerea durante 25 seg.
En ambos Casos se conecta un Manometro a una valvula Un
, Rama Inspiratoria se Sella con el dedo
Pimax ≥ 30 cm H20 Éxito // Pimax < 20 cm H2O Fracaso
–
– al
–

12. • Presión de Oclusión (P O,1):
– Es la Presión observada en la Vía Aérea 100 milisegundos después del inicio de
un esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene ocluida la Valvula Inspiratoria
del Ventilador
Mide la actividad del centro respiratorio (demanda).
Si presión < 6cm/H2O
–
–
• FR/VT (índice de respiración rápida superficial)
– Basado sujeto normal sometido a carga inspiratoria modifica Patron
Respiratorio Lento; Profundo a Rápido y Superficial (Patrón de Fracaso a
PVE)
VT(Vol. Cte) promedio durante la Respiración Espontánea se obtiene de medir
el Ve y FR con Espirometro de Wrigt se expresa en relacion FR/VT
FR/VT < 80 Éxito // > 105 Fracaso
–
–

13.  NIF menor de -30 cmH2O :éxito a la extubación
 NIF mayor a -20 cmH2O :incapacidad para mantener la respiración
espontánea.
LAR
LA FUERZA MUSCU
Registro de la presión inspiratoria máxima (NIF) por medio de un manómetro
(hombres y mujeres) -120 y -90 cmH2O, respectivamente.

Los esfuerzos inspiratorios máximos pueden realizarse PX intubados que
no cooperan mediante el uso de una válvula de una vía conectada al
manómetro

pX exhala libremente, pero obliga al pX a inhalar contra el manómetro.


14. También podemos Usar los
INDICES PREDICTIVOS
Índice de ventilación rápida
superficial f/Vt (f = frecuencia
respiratoria/Vt = volumen
corriente espirado en mL)
igual o menor de 105.

15. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
 Px consciente del procedimiento.
 Reposo semisentado (favorecer motilidad
óptima diafragma)
 Conectar a circuito de Tubo en T (TT):
 corrugado-fuente de O2 -humidificador
intercalado-TT
.
 FiO2 10% más del que usa en ventilación
mecánica
 Duración suficiente de la prueba :30
min 120min
ALTERNANDO
Los periodos de tubo en T pueden
iniciarse con 5min e irlos
incrementando progresivamente
Alternando

16. o VM con
presion de
soporte bajo
Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132
Destete Gradual, Alternando:
TT -----VM
MODO PC –-- MODO Aistido

17. PRUEBA DE VENTILACION
ESPONTANEA
(Estaban et al, Am J Respir Crit Care Med 1997;
156:459)
(Esteban et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;
159:512)
TUBO EN T VENTILADOR
El paciente debe estar consciente del Presión Soporte: 7 cmH2O
procedimiento
Posición semisentado ( Favorecer Motilidad PEEP.
5 cm H2O Óptima del Diafragma)
Conectar a Circuito de Tbo en T FiO2: 0.4 – 0.5
•Corrugado-Fuentte de Oxígeno-
Humidifcador-Intercalado Tubo en T.
•Fujo de 6-8 L/minuto
•Duración Suficiente de la Prueba: Duración Suficiente de la
Prueba:
•30 Minutos •30 Minutos
•No Prolongar más allá de 120 min

18. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
GRADUAL
 El nivel de presion es preseleccionado ,px
mantiene control y el tiempo inspi, Vt, y FR
 La inspiracion comienza cuando el
del
ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio
px
 px puede controlar su propia frec, la duracion
de la insp y esp
 Mejora la eficacia de la respuesta
espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el
consumo de O2 por los musculos respiratorios
durante el destete (fatiga diafragmatica)
VENTILACIÓN CON
PRESIÓN DE SOPORTE
(PSV)
PS ideal: VT 8 ml/kg. FR < 25,PEE

19. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
MODO
CPAP
 No es un verdadero Modo V
entilatorio en VM ya
que no asiste en forma activa a la inspiracion
 Es efectiva solo si el paciente respira
espontaneamente
 Se aplica cierta presion positiva en forma continua
 CP
AP
, es una modalidad de respiracion espontanea
en la cual se mantiene una presion supraatmosferica
continua

20. Metilprednisona 20mg cada 4horas por 4
dosis o 40mg cuatro horas antes de la
extubacion

21. PRUEBA DE VENTILACION
ESPONTANEA
CRITERIOS DE
FRACASO
•SaO2 < 85-90%
•PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 ≥ 0.5
•PaCO2 ≥ 50 mmHg o incremento > 10
mmHg
•Ph < 7.32
INADECUADO
INTERCAMBIO
GASEOSO
INESTABILIDAD
VENTILATORIA Y
PATRON
RESPIRATORIO
•Fr ≥ 30-35 x min ò incremento
≥ 50%
•Fc > 120-140 latidos x minuto o
incremento ≥ 20%
•PAS >180 ò < 90 mm Hg
•Necesidad de Vasopresores
•Arritmias Cardiacas
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
•Somnolen
cia
•Coma
•Agitación
•Ansiedad
CAMBIOS EN EL
ESTADO
MENTAL
•Disnea
•Aleteo Nasal
•Respiraciòn Paradòjica
•Uso de Músculos
Accesorios
SIGNOS DE AUMENTO
DEL
TRABAJO

22. Retirada de la vía aérea artificial
 CONDICIONES PARALAEXTUBACION
 Prueba de ventilación espontánea exitosa
 Estable
 Buen nivel de conciencia
 Permeabilidad de la VAS
○ ausencia de edema u obstrucción
por secreciones
○ conservación de los reflejos
tusígeno, nauseoso y deglutorio
Monitoreo Obligado

23. REHABILITACION RESPIRATORIA.
EVALUACION
 PO2 ≥ 60 en FiO2 ≤ 50%
 PaCo2 en el nivel NORMAL
 pH  7.30 – 7.45
 FR ≤ 35 rpm
 FC ≤ 130 lpm
 PAS > 90mmHg
CLINICA
•RESPIRATORIA
•CV
•SNC
•LOCOMOTOR

24. PLAN REHABILITACION RESPIRATORIA.

25. Algunas Causas Fracaso…