La probabilidad de que una mujer desarrolle Ca de Cuello uterino a lo largo de su vida es del 0,3%. El Ca de Cuello Uterino (CCU) es la 2da causa de Ca ginecológico y representa el 6% de todos los Ca en general. En la Argentina, se diagnosticaron CCU es de 4000 nuevos casos por año.

1. SCREENING DEL CANCER DE
CUELLO DE UTERO
Dra. Lorena Provenzano
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia, Chubut
Año 2012 – 2013
Mgcomodoro.com

3. INTRODUCCION
• La probabilidad de que una mujer desarrolle
Ca de Cuello uterino a lo largo de su vida es
del 0,3%.
• El Ca de Cuello Uterino (CCU) es la 2da causa de
Ca ginecológico y representa el 6% de todos los
Ca en general.
• En la Argentina, se diagnosticaron CCU es de
4000 nuevos casos por año.

4. • La neoplasia epitelial in situ (CIN III) alcanza su
máxima incidencia en la 3ra y 4ta década de la vida
y es rara después de los 50 años.
• El carcinoma invasor tiene una incidencia máxima
entre la 4ta y 5ta décadas y disminuye pasados los
60 años.
• La supervivencia a los 5 años de las mujeres
con Ca in situ es aproximadamente 90%.
• La supervivencia a los 5 años de las mujeres
con Ca avanzado es del 14%.

5. Unos de lo pocos tumores que se
pueden prevenir
• Estadística : 250000 muertes / año en el
mundo, el 80 % en países en vías de desarrollo

6. METODO PARA PREVENIRLO

7. PAPANICOLAU
(PAP)

8. PAP
• Prueba de screening que utiliza la descamación fisiológica
del epitelio del cuello para detección precoz del cáncer
cervical
• Papanicolau 1928
• Técnica
– Por esta se obtienen células del exocérvix y del endocérvix.
– Detección temprana de células displásicas cervicales.
• Informe Bethesda 1988

9. • Sensibilidad del 50/ 70 %
– Paciente esta mal preparado ( + 48 hs de
abstinencia sexual, bidet, no óvulos, no
menstruación, no flijo)
– Técnica incorrecta
– Procesamiento incorrecto de la muestra
– Falta de estandarización en la lectura de la
muestra
• Especificidad: > del 90 %.

10. QUE SABEMOS
• la infección PERSISTENTE por algunas especies de
HPV genera transformación maligna del epitelio
cervical
• Afecta genitales, ano, boca y faringe
• Vías que se contagia exclusivamente por vía
sexual???
• Potencial Oncogén
– Bajo riesgo: asociados a condilomas 6, 11,
– Alto Riesgo: asociado lesiones pre- malignas:
16, 18, 31, 33 y 45

11. RECOMENDAMOS
• Se debe indicar a todas las mujeres que son (o
han sido) sexualmente activas.
• El primer PAP se debe realizar luego del inicio
de las RS.
• AAFP recomienda un PAP cada 3 años hasta
los 65 años si los 2 PAP previos fueron
normales.

12. • ACP recomienda realizar un PAP cada 3 años
en todas las mujeres entre los 20 y los 65 años
o cada 2 años según los factores de riesgo.
• CTF recomienda realizar un PAP anual, como
parte del examen periódico de salud, a partir
del inicio de las RS, y luego de 2 PAP normales
continuar con un PAP cada 3 años hasta los 69
años.

13. ADEMAS…….
Mujeres sin factores de riesgo
Realizar un PAP cada 3 años luego de 2 PAP
consecutivos normales realizados con un
intervalo de 1 año.
Mujeres con factores de riesgo
Se debe ajustar a cada caso en particular.
Por lo general se recomienda realizar un PAP anual.
Pctes VIH+: si el 1° PAP es normal repetir a los 6
meses, si ambos son normales indicar un PAP
anual. Si los CD4 son < de 200 realizar un PAP
cada 6 meses.

14. Mujeres > de 65 años (o 70)
Si los 2 últimos PAP fueron normales se puede
suspender el rastreo.
Mujeres histerectomizadas
Por patología benigna no está indicado el
rastreo si se extirpó el cuello.
Por CCU o conservación del cuello se debe
continuar con el rastreo.

15. TECNICA
• Inspección vulvar: reconocer las estructuras
normales y descartar patologías como
condilómas acuminados, hipertrofia del
clítoris, quistes.
• Inspección de vagina: mucosa, color, textura
• Espéculoscopia.

16. • Toma del exudado exocervical: se realiza con
la espátula de Ayre.
• Toma del exudado endocervical utilizando el
citobrush (cepillo cilíndrico).

17. • Las muestras obtenidas se extienden en un
portaobjetos.
• Luego se fijan con alcohol o spray biológico. Se
puede utilizar rocío fijador o laca para el
cabello.
• Se rotula y se envía al laboratorio.
• Se colorean los preparados con el método de
Papanicolaou.

18. INFORME CITOLOGICO

19. Sistemas de informe citológico
Sistema Sistema de Neoplasia
Clásico OMS Cervical Intraepitelial Bethesda
I Normal Normal dentro de límites normales
II Inflamación Inflamación cambios celulares benignos
Cél pavimentosas atípicas de
significación indeterminada
III Displasia Leve CIN I SIL bajo grado (incluye HPV)
Displasia Moderada CIN II SIL alto grado
Displasia Severa CIN III SIL alto grado
IV Ca in Situ CIN III SIL alto grado
Carcinoma invasor de Carcinoma invasor de Carcinoma invasor de células
V células escamosas células escamosas escamosas
Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma

20. TRATAMIENTO

21. PAP I
• Precencia de células endocervicales, sin FR,
PAP previos normales: repetir en 3 años.
• Idem pero con FR repetir el PAP al año.
• FACTORES DE RIESGO
– Tabaquismo severo
– Comienzo temprano de la actividad sexual
– Alto número de parejas
– Antecedente de infección por HPV
– Antecedente de displasia o lesiones de bajo grado
– Bajo nivel socioeconómico
– Antecedente de ETS
– Antecedente de carcinoma o adenocarcinoma

22. PAP II
• Si se describe un agente infeccioso específico se
debe tratar.
• Si no hay un agente causal claro algunos indican
óvulos vaginales inespecíficos, o repiten el PAP a los
3 meses y otros al año. Siempre evaluar PAP
anteriores.
• PAP inflamatorio persistente en 2 o 3 tomas
(aumenta el n° de falsos negativos): indicar
colposcopia.
• Modif. benignas 2° a atrofia indicar crema u óvulos c/
estrógenos y repetir la muestra

23. PAP III/ IV
• Células pavimentosas de significación indeterminada:
– Repetir el PAP e indicar colposcopia. ó,
– Repetir el PAP al año e indicar colposcopia si persisten las
cel atípicas.
• L SIL de bajo grado:
– Paciente de muy bajo riesgo: repetir a los 4-6 meses, si
persiste: colposcopia y derivación.
– Paciente de alto riesgo: colposcopia y derivación.
• H SIL de alto grado y Carcinoma pavimentoso invasor:
– Derivar a especialista para colposcopia y biopsia.

24. CONDUCTAS SUGERIDAS PARA EL RASTREO DE CCU
TOMA de PAP INADECUADO REPETIR
TOMA de PAP
CITAR A LOS 3
ADECUADO NORMAL SIN FR
AÑOS
CON FR CITAR AL AÑO
CAMBIOS TRATAR
CELULARES ATROFIA LOCALMENTE Y
BENIGNOS REPETIR
CON
INFLAMATORIO
CAUSA:TRATAR
REPETIR AL
AÑO O SEGÚN
RIESGO
PERSISTENTE:
COLPOSCOPIA
CAMBIOS ATIPICAS
PAVIMENTOSOS CONTROL ESTRECHO
CONTROL ESTRECHO
SIL BAJO
GRADO
COLPOSCOPIA Y
COLPOSCOPIA Y
EVENTUAL BIOPSIA
SIL ALTO EVENTUAL BIOPSIA
GRADO
Nombre ATIPICOS
Cargo
NEOPLASIA DE
CUALQUIER R e s i d e n c i a
ORIGEN
d e M e d i c i n a
g e n e r a l
HOSPITAL REGIONAL COMODORO RIVADAVIA - 2007

25. COLPOSCOPIA

26. DEFINICION
• Es un medio óptico de investigación por el que
se reconocen, delimitan y establece una
compatibilidad diagnostica de diferentes
aspectos del epitelio normal, anormal y
sospechoso del TGI, precisando los sitios a
biopsiar cuando este lo indica

27. • La colposcopia, junto con la citología(PAP), son
los métodos aceptados para el diagnóstico
temprano de las lesiones pre-neoplásicas del
cuello uterino y el resto del tracto genital
inferior.
• La COLPOSCOPÍA es un método clínico que
evalúa los cambios de los patrones epiteliales
y vasculares del cuello, los cuales reflejan
cambios bioquímicos y metabólicos del tejido
cervical.

28. QUE LOGRAMOS MIRANDO
• La búsqueda de las lesiones responsables de
la alarma citológica.
• Determina le extensión y localización de la
lesión.
• Diagnostico de la citología anormal
• Cuello clínicamente sospechoso
• Evaluación de las lesiones de vulva y vagina
• Seguimiento posquirúrgico

29. • Define un gradiente de sospecha basándose
en criterios topográficos o de asociación de
imágenes, tales como el índice de de Reid y
Scalzi, que valorando los márgenes, el color,
los vasos y la tinción al yodo, permite
establecer un grado de sospecha de valor en
la normalización del dg Colposcópico.

30. TECNICA
• Tubos binoculares estereoscopicos (colpo)
• Distancia focal útil a 25 a 30 cm del lente a la sup el
cuello
• Aumento útil 10x epitelio y vascularización 16x
• Filtro verde
• Diámetro del campo útil 20 mm
• Iluminación 30000 luz centrado
• Equipo opcional: cámara de fotos ect

31. ELEMENTOS COLPOSCOPIAS
• Sol.Fisiológico
• Ac. Acético 5%
• Lugol
• También: noradrenalina 1/1000, hiposulfito de Na,
nitrato de plata 5%, sol de mansel
• Especulos descartables
• Endoespeculos de LENKEN
• Pinza de biopsia
• algodón

32. IMÁGENES COLPOSCOPICAS
• Se forman como resultado de la observación desde la
superficie de epitelios que pueden tener variaciones
en su espesor y que dejan ver por transparencia , en
mayor o menor grado, el corion subyacente con sus
vasos. De esta manera un epitelio engrosado, por
acantosis o queratinización, no será transparente y
se presentará como imagen blanquecina, mientras
que un epitelio delgado permitirá ver la
vascularización del corion, pero, no tienen
correspondencia exacta entre el tipo de imagen
formada y la naturaleza de la alteración celular en
ese epitelio.

33. CORRELACION COLPO-HISTOLOGICA
• Leucoplasia: queratinización de capas
superficiales
• Cambio de color: diferencia de espesor
epitelial, cambio en la transparencia por
acantosis o paraqueratosis
• Puntillado o mozaico: papilas y elevaciones,
diseño vascular
• Aceto blanco: acantosis

34. CLASIFICACION
COMITÉ DE NOMENCLATURA DE LA FEDERACION
INTERNACIONAL DE PATOLOGIA CERVICAL Y
COLPOSCOPIA (BARCELONA 2002)
• 1. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS NORMALES
• 2. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES
• 3. CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS
• SUGESTIVAS DE LESION DE BAJO GRADO
• 4. CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS
• SUGESTIVAS DE LESION DE ALTO GRADO
• 5. CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS
• SUGESTIVAS DE CANCER INVASIVO
• 6. COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA
• 7. HALLAZGOS MISCELANEOS

35. IMÁGENES COLPOSCOPICAS
• BASICAS NORMALES
– Mucosa original
– Ectopia
– Zona de trasformacion
• BASICAS PATOLOGICAS
– Leucoplasia (extensas, penetran CCE, erosion)
– Puntillado
– Mosaico
– Zona de transformacion anormal
– Negatividad al yodo
– Vasos atipicos

36. REFORZAMIENTO ORIFICIOS
GLANDULARES

37. LESIÓN ACETO-BLANCA

38. PUNTILLADO

39. MOZAICO

40. LEUCOPLASIA

41. COILOCITO
• Célula escamosa madura
• Relación N/C conservada
• Citoplasma vacuolizado
• Núcleos externo eosinófilo,
grandes e irregulares
• Borde citoplasmático en
sacabocado
• MB nuclear ausente
• No nucleolos

42. VACUOLIZACION COILOCITICA

43. L SIL

44. L SIL

45. VASOS ATIPICOS
Tirabuzón
Calibre y distribución atípica
Stop vascular
aneurismas

46. NEGATIVIDAD AL IODO

47. H SIL, GLANDULA Y EPITELIO

48. CARACTERISTICAS
COLPOSCOPICAS SUGESTIVA DE
LESION DE BAJO GRADO
(CAMBIOS MENORES)
• SUPERFICIE LISA CON BORDE EXTERNO
• IRREGULAR
• CAMBIO ACETOBLANCO MINIMO. QUE
APARECE LENTAMENTE Y DESAPARECE CON
RAPIDEZ
• POSITIVIDAD LEVE AL YODO, A MENUDO
PARCIALMENTE MOTEADA
• PUNTEADO FINO Y MOSAICO FINO REGULAR

52. CARACTERISTICAS
COLPOSCOPICAS SUGESTIVA DE
LESION DE ALTO GRADO (CAMBIOS
MAYORES)
• SUPERFICIE GENERALMENTE LISA CON UN BORDE EXTERIOR
BIEN DEFINIDO
• CAMBIO ACETOBLANCO DENSO, QUE APARECE PRONTO Y
DESAPARECE LENTAMENTE (BLANCO DE OSTRA)
• COLOR ACETOBLANCO DENSO EN LOS ORIFICIOS
GLANDULARES
• NEGATIVIDAD AL YODO, DE ASPECTO AMARILLENTO EN UN
EPITELIO INTENSAMENTE BLANCO
• PUNTEADO GROSERO Y MOSAICO EXTENSO E IRREGULAR
CON LOSETAS DE DIFERENTES TAMAÑOS
• UN CAMBIO ACETOBLANCO DENSO EN EL EPITELIO
COLUMNAR PUEDE INDICAR ENFERMEDAD GLANDULAR

57. CARACTERISTICAS
COLPOSCOPICAS SUGESTIVAS
DE CANCER INVASIVO
• SUPERFICIE IRREGULAR, EROSIVA O
ULCERADA
• CAMBIO ACETOBLANCO DENSO
• PUNTEADOS Y MOSAICO EXTENSO E
IRREGULAR
• VASOS ATIPICOS

59. COLPOSCOPIA
INSATISFACTORIA
• UNION ESCAMO COLUMNAR NO VISIBLE
• ASOCIACION CON TRAUMA, INFLAMACION O
ATROPIA QUE IMPIDA VALORAR
• NO SE VISUALIZA EL CUELLO

60. HALLAZGOS MISCELANEOS
• CONDILOMAS
• QUERATOSIS
• EROSION
• INFLAMACION
• ATROFIA
• DECIDUOSIS
• POLIPOS

61. ECTOPIA DEL EMBARAZO

62. MUCHAS GRACIAS