Análisis de las contraindicaciones para la realización del ganglio centinela.

1. ““CONTRAINDICACIONES PARA LACONTRAINDICACIONES PARA LA
REALIZACION DE GANGLIOREALIZACION DE GANGLIO
CENTINELA EN PATOLOGIACENTINELA EN PATOLOGIA
MAMARIA”MAMARIA”
Dr. Pablo García.Dr. Pablo García.
Instructor de residentesInstructor de residentes
HIGA Mar del Plata.HIGA Mar del Plata.
Sub-sede Cátedra “A”Sub-sede Cátedra “A”
UNLPUNLP

2. Primeros criterios de exclusiónPrimeros criterios de exclusión
► Axila clínicamente positiva.Axila clínicamente positiva.
► Multicentricidad.Multicentricidad.
► Multifocalidad.Multifocalidad.
► Embarazo y lactancia.Embarazo y lactancia.
► Carcinoma inflamatorio.Carcinoma inflamatorio.
► Alergia y anafilaxia.Alergia y anafilaxia.
► Obesidad.Obesidad.
► Edad.Edad.
► Carcinoma localmente avanzado.Carcinoma localmente avanzado.
► Neoadyuvancia.Neoadyuvancia.
► Falta de experiencia medica.Falta de experiencia medica.
► Falta de consentimiento informado.Falta de consentimiento informado.
► Prótesis mamaria.Prótesis mamaria.
► Cirugía mamaria previa.Cirugía mamaria previa.
► Cirugía axilar previa.Cirugía axilar previa.
► Radioterapia previa.Radioterapia previa.
► Enfermedad sistémica.Enfermedad sistémica.
► Imposibilidad de seguimiento.Imposibilidad de seguimiento.
► Carcinoma in situ.Carcinoma in situ.
► Posibilidad de congelación.Posibilidad de congelación.

3. ►Para el IEO Milán, con experiencia enPara el IEO Milán, con experiencia en
12000 GC, solo hay dos contraindicaciones12000 GC, solo hay dos contraindicaciones
absolutas:absolutas:
 Ganglios Axilares metastáticos.Ganglios Axilares metastáticos.
 Falta de entrenamiento medico.Falta de entrenamiento medico.

4. ► HABITO CORPORAL:HABITO CORPORAL: disminuye la tasa dedisminuye la tasa de
detección en pacientes obesas (BMI >30)detección en pacientes obesas (BMI >30)
 IMC 26.6 procedimientos exitosos.IMC 26.6 procedimientos exitosos.
 IMC 29.54 procedimientos fallidos. (p<0.042).IMC 29.54 procedimientos fallidos. (p<0.042).
► EDAD:EDAD: Disminuye la tasa de detección enDisminuye la tasa de detección en
pacientes mayores de 50 años.pacientes mayores de 50 años.
 NONO son contraindicaciones para GCson contraindicaciones para GC
► Vangil JM. González M. GC en tto. Qx del ca mama. 2000.Vangil JM. González M. GC en tto. Qx del ca mama. 2000.
► Rosales JD Electron JBiomed. 2009Rosales JD Electron JBiomed. 2009
► Morrow M. Learning sentinel node biopsy: results of prospMorrow M. Learning sentinel node biopsy: results of prosp
rand. Trial of two techniques. Surgery 126:714,1999.rand. Trial of two techniques. Surgery 126:714,1999.

5. ► CANCER DE MAMA SISTEMICO:CANCER DE MAMA SISTEMICO: LaLa
existencia de enfermedad sistémica anulaexistencia de enfermedad sistémica anula
cualquier interés por el GC.cualquier interés por el GC.
► POSIBILIDAD DE CONGELACION:POSIBILIDAD DE CONGELACION: En todasEn todas
las guías se recomienda la biopsia porlas guías se recomienda la biopsia por
congelación.congelación.
► CONSENTIMIENTO INFORMADO.CONSENTIMIENTO INFORMADO.
► Aspectos técnicos de la biopsia del GC. Bland. Capitulo 51.Aspectos técnicos de la biopsia del GC. Bland. Capitulo 51.
1098-1100. 2007.1098-1100. 2007.

6. ► ALERGIA Y ANAFILAXIA:ALERGIA Y ANAFILAXIA: Se describeSe describe
reacción anafiláctica al azul patente. Se estimareacción anafiláctica al azul patente. Se estima
una sensibilización del 2.7% de la población.una sensibilización del 2.7% de la población.
► Se inicia a los 15-30´, síntomas leves (urticaria,Se inicia a los 15-30´, síntomas leves (urticaria,
eritema) hasta graves (edema pulmón, shock), noeritema) hasta graves (edema pulmón, shock), no
hay descriptos fallecimientos. El riesgo se estimahay descriptos fallecimientos. El riesgo se estima
en el 1.5%.en el 1.5%.
► Correcto interrogatorio, medicación profiláctica yCorrecto interrogatorio, medicación profiláctica y
ambiente quirúrgico.ambiente quirúrgico.
► Oncology guideline recommendations for sentinel lymph nodeOncology guideline recommendations for sentinel lymph node
biopsy in early-stage breast cáncer. J Clin Oncol 2005; 23:biopsy in early-stage breast cáncer. J Clin Oncol 2005; 23:
7703-20.7703-20.

7. ► NEOADYUVANCIA:NEOADYUVANCIA:
► No está indicadaNo está indicada antes de terapia sistémicaantes de terapia sistémica
primaria en carcinoma localmente avanzado conprimaria en carcinoma localmente avanzado con
intención terapéutica, ni después de terapiaintención terapéutica, ni después de terapia
sistémica primaria (neoadyuvancia), salvo en casosistémica primaria (neoadyuvancia), salvo en caso
de ensayo clínico.de ensayo clínico.
► Es aceptable, con buen nivel de evidencia, GCEs aceptable, con buen nivel de evidencia, GC
previa a tratamiento sistémico primario con finesprevia a tratamiento sistémico primario con fines
de rescate para cirugía conservadora.de rescate para cirugía conservadora.
► No esta indicado en carcinoma inflamatorio.No esta indicado en carcinoma inflamatorio.
► Consensus meeting about sentinel lymph node selectiveConsensus meeting about sentinel lymph node selective
biopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology andbiopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology and
Breast Pathology.2007.Breast Pathology.2007.

8. GC Y EMBARAZOGC Y EMBARAZO
►Azul patente esta clasificado como drogaAzul patente esta clasificado como droga
clase C, contraindicada en el embarazo.clase C, contraindicada en el embarazo.
►El Tc99 es aceptablemente seguro para elEl Tc99 es aceptablemente seguro para el
feto, pero no hay trabajos prospectivos.feto, pero no hay trabajos prospectivos.
►NoNo existe evidencia para recomendar laexiste evidencia para recomendar la
BSGC en mujeres gestantes.BSGC en mujeres gestantes.
► Keleher, A. The safety of limphatic mapping in pregnantKeleher, A. The safety of limphatic mapping in pregnant
breast cáncer patientes using Tc99. Breast J.breast cáncer patientes using Tc99. Breast J.
2004;10(6):492-495.2004;10(6):492-495.

9. AcreditaciónAcreditación
►Curva de aprendizaje:Curva de aprendizaje: No abandonar laNo abandonar la
linfadenectomia axilar a menos que hayalinfadenectomia axilar a menos que haya
realizado 20 a 30 casos en una año,realizado 20 a 30 casos en una año,
obteniendo índices de identificación delobteniendo índices de identificación del
85% y tasa de falsos negativos menor al85% y tasa de falsos negativos menor al
8%.8%.
► Reunión Nacional de Consenso. Ganglio Centinela.Reunión Nacional de Consenso. Ganglio Centinela.
Samas. 2004.Samas. 2004.

10. Imposibilidad de doble marcación.Imposibilidad de doble marcación.
► La mayoría de las guías recomiendan laLa mayoría de las guías recomiendan la
marcación con colorante mas isótopos.marcación con colorante mas isótopos.
► Las guías europeas desaconsejan la marcaciónLas guías europeas desaconsejan la marcación
solo con colorante.solo con colorante.
► La tasa de detección aumenta del 85 al 95%.La tasa de detección aumenta del 85 al 95%.
► En nuestra experiencia, no contar con marcaciónEn nuestra experiencia, no contar con marcación
con coloides, no imposibilita la realización delcon coloides, no imposibilita la realización del
procedimiento.procedimiento.
► Consensus meeting about sentinel lymph node selectiveConsensus meeting about sentinel lymph node selective
biopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology andbiopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology and
Breast Pathology.2007.Breast Pathology.2007.

11. Nuestra casuística en el hospitalNuestra casuística en el hospital
publico (publico (34 casos34 casos 2005-2008)2005-2008)
► SE LOGRO IDENTIFICAR EL GANGLIOSE LOGRO IDENTIFICAR EL GANGLIO
CENTINELA EN 34 CASOS DE 40 INTENTOS.CENTINELA EN 34 CASOS DE 40 INTENTOS.
(85% DE IDENTIFICACION)(85% DE IDENTIFICACION)
► GC negativo- Axila negativa 65,4%GC negativo- Axila negativa 65,4%
► GC positivo - Axila negativa 11.5%GC positivo - Axila negativa 11.5%
► GC positivo - Axila positiva 15.4%GC positivo - Axila positiva 15.4%
► GC negativo- Axila positiva 7.7%GC negativo- Axila positiva 7.7%
► VALOR PREDICTIVO NEGATIVOVALOR PREDICTIVO NEGATIVO : 92.3%: 92.3%

12. CARCINOMA DUCTAL IN SITUCARCINOMA DUCTAL IN SITU
►NO ESTARIA INDICADO POR EL BAJO %NO ESTARIA INDICADO POR EL BAJO %
DE INVASION GANGLIONAR (1.8 – 5%)DE INVASION GANGLIONAR (1.8 – 5%)
►SE BENEFICIARIA EL SUBGRUPO DESE BENEFICIARIA EL SUBGRUPO DE
PACIENTES CON:PACIENTES CON:
 EXTENSA ENFERMEDAD BASADO EN COREEXTENSA ENFERMEDAD BASADO EN CORE
O IMÁGENES O TUMOR PALPABLE.O IMÁGENES O TUMOR PALPABLE.
 SOSPECHA DE MICROINVASION.SOSPECHA DE MICROINVASION.
 ALTO GRADO HISTOLOGICO (COMEDO).ALTO GRADO HISTOLOGICO (COMEDO).
 INDICACION DE MASTECTOMIA.INDICACION DE MASTECTOMIA.
► Pruzzo, Rossana. Revisión de controversias en ganglioPruzzo, Rossana. Revisión de controversias en ganglio
centinela en cáncer de mama. Alasbimn Journal. 8(33),centinela en cáncer de mama. Alasbimn Journal. 8(33),
2006.2006.

13. MULTICENTRICIDAD YMULTICENTRICIDAD Y
MULTIFOCALIDADMULTIFOCALIDAD
► DRENAJE LINFATICO PREDECIBLE PERMITEDRENAJE LINFATICO PREDECIBLE PERMITE
EFECTUAR GC EN TUMORESEFECTUAR GC EN TUMORES
MULTICENTRICOS.MULTICENTRICOS.
► SE DEMOSTRO QUE DIFERENTES TIPOS DESE DEMOSTRO QUE DIFERENTES TIPOS DE
INYECCION COINCIDEN EN EL MISMO GC,INYECCION COINCIDEN EN EL MISMO GC,
REPRESENTANDO EL PRINCIPAL DRENAJEREPRESENTANDO EL PRINCIPAL DRENAJE
LINFATICO DE CASI TODA LA MAMA.LINFATICO DE CASI TODA LA MAMA.
► SE ACONSEJA INYECCION SUB AREOLAR.SE ACONSEJA INYECCION SUB AREOLAR.
► EXISTEN POCOS REPORTES, Y CONTINUAEXISTEN POCOS REPORTES, Y CONTINUA
SIENDO UNASIENDO UNA CONTRAINDICACIONCONTRAINDICACION
RELATIVARELATIVA..
► Schrenk, P. Sentinel node biopsy in axillary lymph nodeSchrenk, P. Sentinel node biopsy in axillary lymph node
staging for patients with multicentric breast cáncer. Lancetstaging for patients with multicentric breast cáncer. Lancet
357:122,2001357:122,2001

14. ►Mertz (1999) 16 pac. 0% falsos negativos.Mertz (1999) 16 pac. 0% falsos negativos.
►Shrenk (2001) 19 pac. 0% FN Subareolar.Shrenk (2001) 19 pac. 0% FN Subareolar.
►Tousimis (2003) 67 c 8% falsos negativos.Tousimis (2003) 67 c 8% falsos negativos.
►Kumar R (2003) 59 pac. 0% FN 91%Kumar R (2003) 59 pac. 0% FN 91%
concordancia azul/coloide. Periareolar.concordancia azul/coloide. Periareolar.
►Goyal (2004) 75 pac. 8.8% FN 95.8%Goyal (2004) 75 pac. 8.8% FN 95.8%
concordancia azul/coloide. Peritumoral.concordancia azul/coloide. Peritumoral.

15. Cirugías mamarias previas.Cirugías mamarias previas.
► LAS CIRUGIAS EXTENSAS DE LA MAMALAS CIRUGIAS EXTENSAS DE LA MAMA
PREVIAS A LA APARICION DEL TUMORPREVIAS A LA APARICION DEL TUMOR
CAUSAN DISRUPCION DEL DRENAJECAUSAN DISRUPCION DEL DRENAJE
LINFATICO, SE ESPERA UNA MENOR TASA DELINFATICO, SE ESPERA UNA MENOR TASA DE
IDENTIFICACION Y APARICION DEIDENTIFICACION Y APARICION DE
CENTINELAS EN UBICACIONESCENTINELAS EN UBICACIONES
INFRECUENTES.INFRECUENTES.
► NO HAY DATOS SUFICIENTES PARA INDICARNO HAY DATOS SUFICIENTES PARA INDICAR
GC EN PACIENTES CON CIRUGIAS PLASTICASGC EN PACIENTES CON CIRUGIAS PLASTICAS
PREVIAS.PREVIAS.
► NO SE DEBERIA DIFERIR EL GC EN MAS DENO SE DEBERIA DIFERIR EL GC EN MAS DE
UN MES DESDE LA CIRUGIA DEL TUMOR 1º.UN MES DESDE LA CIRUGIA DEL TUMOR 1º.
► NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDARNO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDAR
NUEVO GC EN RECAIDAS LOCALES.NUEVO GC EN RECAIDAS LOCALES.
► Pruzzo, Rossana. Revisión de controversias en ganglioPruzzo, Rossana. Revisión de controversias en ganglio
centinela en cáncer de mama. Alasbimn Journal. 8(33), 2006.centinela en cáncer de mama. Alasbimn Journal. 8(33), 2006.

16. ►Mediante análisis multivariados Haigh y col.Mediante análisis multivariados Haigh y col.
demostraron que no hay diferenciasdemostraron que no hay diferencias
estadísticamente significativas en la tasa deestadísticamente significativas en la tasa de
identificación del GC en las pacientesidentificación del GC en las pacientes
sometidas a biopsias previas con aguja osometidas a biopsias previas con aguja o
escisional, independientemente del tiempoescisional, independientemente del tiempo
transcurrido (2206 pacientes).transcurrido (2206 pacientes).
► Haigh P. Biopsymethod and escisión volume do notHaigh P. Biopsymethod and escisión volume do not
affect success rate of subsequent sentinel lymph nodeaffect success rate of subsequent sentinel lymph node
dissection in breast cáncer. Ann Surg Oncol 7:21,2000.dissection in breast cáncer. Ann Surg Oncol 7:21,2000.

17. CIRUGIA O RADIOTERAPIACIRUGIA O RADIOTERAPIA
AXILAR PREVIA.AXILAR PREVIA.
► DISTORCIONA LA ANATOMIA Y EL DRENAJEDISTORCIONA LA ANATOMIA Y EL DRENAJE
LINFATICO AXILAR.LINFATICO AXILAR.
► CONTRAINDICADOCONTRAINDICADO ..
► Consensus meeting about sentinel lymph node selectiveConsensus meeting about sentinel lymph node selective
biopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology andbiopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology and
Breast Pathology.2007.Breast Pathology.2007.

18. TAMAÑO TUMORALTAMAÑO TUMORAL
►ACEPTADO LA REALIZACION DE GC ENACEPTADO LA REALIZACION DE GC EN
T1 Y T2, ES DECIR HASTA 5 CM.T1 Y T2, ES DECIR HASTA 5 CM.
►ALGUNOS AUTORES LIMITAN ELALGUNOS AUTORES LIMITAN EL
TAMAÑO A 3 CM.TAMAÑO A 3 CM.
► Reunión Nacional de Consenso. Ganglio Centinela.Reunión Nacional de Consenso. Ganglio Centinela.
Samas. 2004.Samas. 2004.

19. COMPROMISO AXILARCOMPROMISO AXILAR
►HAY CONSENSO EN QUE ELHAY CONSENSO EN QUE EL
COMPROMISO AXILAR ESCOMPROMISO AXILAR ES
CONTRAINDICACION DE GCCONTRAINDICACION DE GC ..
►LA EVALUACION CLINICA DE LA AXILALA EVALUACION CLINICA DE LA AXILA
TIENE UNA TASA DE FALSOS + DEL 20TIENE UNA TASA DE FALSOS + DEL 20
AL 30%, NEGANDOLE A ESTASAL 30%, NEGANDOLE A ESTAS
PACIENTES EL BENEFICIO DE LAPACIENTES EL BENEFICIO DE LA
IDENTIFICACION DEL GC…IDENTIFICACION DEL GC…

20. ► SPECH, KUEREL Y OTROS AUTORESSPECH, KUEREL Y OTROS AUTORES
SUGIEREN EN AXILAS CLINICAMENTESSUGIEREN EN AXILAS CLINICAMENTES
+ UNA CITOLOGIA POR PUNCION+ UNA CITOLOGIA POR PUNCION
GUIADA POR ECOGRAFIA Y DECIDIRGUIADA POR ECOGRAFIA Y DECIDIR
CONDUCTA.CONDUCTA.
► Kuerer H et al. Lymphatic mapping and sentinel lympKuerer H et al. Lymphatic mapping and sentinel lymp
node biopsy for breast cáncer development andnode biopsy for breast cáncer development and
resolving controversies. J clin Oncol 2005.resolving controversies. J clin Oncol 2005.

21. ►OTROS AUTORES CONSIDERAN QUEOTROS AUTORES CONSIDERAN QUE
NO HAY RAZONES QUE JUSTIFIQUENNO HAY RAZONES QUE JUSTIFIQUEN
LA EXCLUSION DE ESTAS PACIENTES,LA EXCLUSION DE ESTAS PACIENTES,
SIEMPRE QUE EL GANGLIO LINFATICOSIEMPRE QUE EL GANGLIO LINFATICO
SOSPECHOSO DESDE EL PUNTO DESOSPECHOSO DESDE EL PUNTO DE
VISTA CLINCO SE EXTIRPE Y ANALICE.VISTA CLINCO SE EXTIRPE Y ANALICE.
► Illum L. Sentinel node localization in breast cáncerIllum L. Sentinel node localization in breast cáncer
patients using intradermal dye injection, Acta Oncolopatients using intradermal dye injection, Acta Oncolo
39-423,2000.39-423,2000.
► Aspectos técnicos de la biopsia del GC. Bland. CapituloAspectos técnicos de la biopsia del GC. Bland. Capitulo
51. 1098-1100. 2007.51. 1098-1100. 2007.

22. ►La verificación preoperatoria de afectaciónLa verificación preoperatoria de afectación
ganglionar mediante pruebas de imagenganglionar mediante pruebas de imagen
(ecografía) y, al menos, citología compatible(ecografía) y, al menos, citología compatible
con metástasis de carcinoma de lascon metástasis de carcinoma de las
adenopatías sospechosas; como criterio deadenopatías sospechosas; como criterio de
exclusión.exclusión.
► Consensus meeting about sentinel lymph nodeConsensus meeting about sentinel lymph node
selective biopsy in breast cáncer. Spanish society ofselective biopsy in breast cáncer. Spanish society of
senology and breast pathology.2007.senology and breast pathology.2007.

23. ►La alta sensibilidad (89%) y especificidadLa alta sensibilidad (89%) y especificidad
(100%) y la tasa relativamente baja de(100%) y la tasa relativamente baja de
falsos negativos (6 a 16%), indica que lafalsos negativos (6 a 16%), indica que la
PU-ECOPU-ECO es un procedimiento útil en laes un procedimiento útil en la
estatificación inicial del cáncer de mama yestatificación inicial del cáncer de mama y
puede ser inmensamente valorable parapuede ser inmensamente valorable para
planear el manejo apropiado del tratamientoplanear el manejo apropiado del tratamiento
de las pacientes.de las pacientes.
► Ultrasonographically guide fine neddle aspiration ofUltrasonographically guide fine neddle aspiration of
axillary lymph nodes: role in breast cánceraxillary lymph nodes: role in breast cáncer
management. Sapiro a. Et al. British journal of cáncer.management. Sapiro a. Et al. British journal of cáncer.
2003.2003.

24. CONCLUSIONESCONCLUSIONES

26. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
►GANGLIO AXILAR METASTASICO.GANGLIO AXILAR METASTASICO.
►ENBARAZO.ENBARAZO.
►ANTECEDENTE DE ANAFILAXIA.ANTECEDENTE DE ANAFILAXIA.
►CIRUGIA O RADIOTERAPIA AXILARCIRUGIA O RADIOTERAPIA AXILAR
PREVIA.PREVIA.
►NO CONSENTIMIENTO.NO CONSENTIMIENTO.
►POST NEOADYUVANCIA.POST NEOADYUVANCIA.
►FALTA DE ENTRENAMIENTO.FALTA DE ENTRENAMIENTO.

27. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
RELATIVASRELATIVAS
►MULTICENTRICIDAD.MULTICENTRICIDAD.
►CIRUGIAS MAMARIAS PREVIAS,CIRUGIAS MAMARIAS PREVIAS,
INCLUIDAS CIRUGIAS PLASTICAS.INCLUIDAS CIRUGIAS PLASTICAS.
►IMPOSIBILIDAD DE CONGELACION.IMPOSIBILIDAD DE CONGELACION.
►TAMAÑO TUMORAL.TAMAÑO TUMORAL.

28. MUCHAS GRACIAS!!MUCHAS GRACIAS!!