Diagnostico y tratamiento del precancer de cérvix

1. Diagnóstico y tratamiento
de lesiones
precancerosas de cuello
uterino
Diagnóstico y tratamiento
de lesiones
precancerosas de cuello
uterino
DR . ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
GINECOLOGO ONCOLOGO
IREN NORTE-TRUJILLO,PERU
robrofa72@gmail.com
DR . ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
GINECOLOGO ONCOLOGO
IREN NORTE-TRUJILLO,PERU
robrofa72@gmail.com

2. CCÁÁNCER DE CUELLO UTERINONCER DE CUELLO UTERINO
HistoriaHistoria Natural de laNatural de la EnfermedadEnfermedad
Cuello Uterino
Normal
Cambios relacionados con PVH
Infección por PVH
LIE BAJO GRADO
NIC 1
LIE ALTO GRADO
NIC 2 – 3
CANCER INVASIVO
CO FACTORES
PVH
ALTO RIESGO
10 a 20 años
PRE
CANCER

3. NIC
22%
CÁNCER
INVASIVO
78%
Instituto de Enfermedades Neoplásicas
N = 1130
CCÁÁNCER DE CUELLO UTERINONCER DE CUELLO UTERINO
NIC yNIC y CCááncerncer InvasorInvasor
8%
42%
43%
7%
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV

4. 1. Detecci1. Deteccióón de enfermedadn de enfermedad
preinvasivapreinvasiva
PREVENCIPREVENCIÓÓN SECUNDARIAN SECUNDARIA
EstrategiasEstrategias

5. NEOPLASIA INTRAEPITELIALNEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL
TerminologTerminologííaa
PapanicolaouPapanicolaou (1949) 1(1949) 1 22 3 4 53 4 5
ReaganReagan( 1953)( 1953)
DisplasiaDisplasia LeveLeve Mod.Mod. SevSev.. CisCis..
RichartRichart (1967)(1967)
NICNIC 11 22 33
BethesdaBethesda (1991)(1991)
LIELIE Bajo Grado Alto GradoBajo Grado Alto Grado

6. ANATOMIA DEL CUELLOANATOMIA DEL CUELLO
UTERINOUTERINO
Segmento cilíndrico y estrecho del útero, que se observa a través de la
vagina. Mide de 2 a 4 cm.

7. CUELLO UTERINOCUELLO UTERINO
NORMALNORMAL
Zona de TransformaciZona de Transformacióónn
Epitelio escamoso columnar
poliestratificado
ZONA DE
TRANSFORMACIÓN
Epitelio
glandular
1. Islotes de epitelio glandular
2. Quistes de Naboth
3. Glándulas abiertas
4. Metaplasia escamosa

8. 88
TZ
Most Distal Cervical
Crypt Opening
SCJ
Area of
Ectopy
{
Diagram of the
Transformation Zone (TZ)

9. PREVENCIÓN SECUNDARIA
Métodos de Detección
Temprana
PREVENCIPREVENCIÓÓN SECUNDARIAN SECUNDARIA
MMéétodos de Deteccitodos de Deteccióónn
TempranaTemprana
1.1. CitologCitologíía convencionala convencional –– PapanicolaouPapanicolaou
2.2. CitologCitologíía de base la de base lííquidaquida
3.3. IVAAIVAA
4.4. ColposcopColposcopííaa
5.5. TestTest DNADNA--PVHPVH

10. DETECCIÓN TEMPRANA
Papanicolaou
DETECCIDETECCIÓÓN TEMPRANAN TEMPRANA
PapanicolaouPapanicolaou
Extendido de cExtendido de céélulas exfoliadas dellulas exfoliadas del exoexo yy endocendocéérvixrvix
Sensibilidad 30 a 70 %Sensibilidad 30 a 70 %
Especificidad > 90%Especificidad > 90%
Falsos negativos 30 a 50%Falsos negativos 30 a 50%
Falsos positivos 5 a 70%Falsos positivos 5 a 70%

11. NEOPLASIA INTRAEPITELIALNEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL
PapanicolaouPapanicolaou

12. PAPANICOLAOUPAPANICOLAOU
ProblemasProblemas
1.1. Toma de muestraToma de muestra
2.2. Extendido y fijado de la muestraExtendido y fijado de la muestra
3.3. Lectura de la lLectura de la lááminamina
4.4. ProcesamientoProcesamiento
5.5. Resultados y tratamientoResultados y tratamiento

13. DETECCIÓN TEMPRANA
Citología de Base Líquida
DETECCIDETECCIÓÓN TEMPRANAN TEMPRANA
CitologCitologíía de Base La de Base Lííquidaquida
Error en toma y preparaciError en toma y preparacióón den de
la muestra 70 a 90% de falsosla muestra 70 a 90% de falsos
negativosnegativos
Aumento de sensibilidad 80%Aumento de sensibilidad 80%
Mejores resultados costoMejores resultados costo--
efectivoefectivo

14. DETECCIÓN TEMPRANA
Test DNA-PVH
DETECCIDETECCIÓÓN TEMPRANAN TEMPRANA
TestTest DNADNA--PVHPVH
TTéécnicas:cnicas:
Captura de HCaptura de Hííbrido IIbrido II
PCRPCR
La mayorLa mayoríía de mujeres con PVHa de mujeres con PVH
AR + no desarrollarAR + no desarrollaráán cn cááncerncer

15. DETECCIÓN TEMPRANA
Inspección Visual con Ácido
Acético
DETECCIDETECCIÓÓN TEMPRANAN TEMPRANA
InspecciInspeccióón Visual conn Visual con ÁÁcidocido
AcAcééticotico
Alternativa deAlternativa de screeningscreening enen
papaííses de bajos recursosses de bajos recursos
FilosofFilosofííaa ““ver y tratarver y tratar””
Problema: baja especificidad yProblema: baja especificidad y
VPPVPP

16. Inspección Visual con Ácido Acético
Condiciones para el examen:
1. En cualquier momento del
ciclo menstrual.
2. Durante el embarazo (no es
óptimo).
3. ITS (recomendación de
tratamiento previo).
<!•) Jhpiego #P0Xb
■ té y¡hn Hn»É» i IJm—ri»j

17. IVAA
Materiales
- Mesa de examen
- Fuente de luz
- Espéculo bivalvo (Cusco o Graves)
- Hisopos de algodón
- Guantes
- Bajalenguas de madera o preservativos
- Solución de ácido acético 3 a 5%
- Solución de cloro al 0,5% para descontaminación
- Formulario de registro
• Jhpiego

18. Técnica de la IVAA
► Insertar el espéculo vaginal y exponer claramente el
cuello uterino
Ø Remover detritus suavemente con un algodón
► Lavar suavemente el cervix con ácido acético al 5%
por 60 segundos
Ø Secar suavemente el cérvix
Ø Evaluar el cérvix con la ayuda de una fuente de luz de
100 watts

19. Clasificación de la IVAA en relación
con los resultados clínicos
CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLINICOS
Test positivo Epitelio acetoblanco o placas blancas
elevadas y gruesas, normalmente
cerca de la UEC
Test negativo Epitelio liso, rosado, uniforme y sin
características especiales, ectropión,
pólipo, cervicitis, inflamación o
quistes de Naboth.
Sospecha de cáncer
Ulcera o crecimiento con aspecto de
coliflor; masa fungosa.

20. POSITIVO

21. NEGATIVO

22. POSITIVO

23. POSITIVO

24. SOSPECHA DE CANCER
72

25. VisualizaciVisualizacióón del cuello uterinon del cuello uterino
con una lente de aumentocon una lente de aumento
utilizando solucionesutilizando soluciones
especificasespecificas
Objetivo principal: GUIAR A LAObjetivo principal: GUIAR A LA
BIOPSIABIOPSIA
NEOPLASIA INTRAEPITELIALNEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL
ColposcopColposcopííaa

26. CONDICIONESCONDICIONES
-- No estar menstruandoNo estar menstruando
-- Evitar uso de cremasEvitar uso de cremas -- óóvulos 5 dvulos 5 díías antesas antes
-- Evitar duchas vaginales, relaciones sexualesEvitar duchas vaginales, relaciones sexuales
3 d3 díías antesas antes
-- Evitar traumatismos previosEvitar traumatismos previos
((HisterometrHisterometrííaa, Biopsias), Biopsias)
NEOPLASIA INTRAEPITELIALNEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL
ColposcopColposcopííaa

27. Suero fisiolSuero fisiolóógicogico
Acido acAcido acééticotico
SoluciSolucióónn iodadaiodada
COLPOSCOPCOLPOSCOPÍÍAA
SolucionesSoluciones

28. A.A.-- NormalesNormales
-- Epitelio escamoso originalEpitelio escamoso original
-- Epitelio columnarEpitelio columnar
-- Zona de transformaciZona de transformacióón normaln normal
NEOPLASIA INTRAEPITELIALNEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL
HallazgosHallazgos ColposcColposcóópicospicos

29. A.A.-- AnormalesAnormales
Epitelio acetoblanco tenue o denso yEpitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasialeucoplasia
Punteado fino o gruesoPunteado fino o grueso
Mosaico fino o gruesoMosaico fino o grueso
Vasos atVasos atíípicospicos
NEOPLASIA INTRAEPITELIALNEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL
HallazgosHallazgos ColposcColposcóópicospicos

30. EPITELIO ACETOBLANCOEPITELIO ACETOBLANCO
Displasia LeveDisplasia Leve

31. EPITELIO ACETOBLANCOEPITELIO ACETOBLANCO
Displasia ModeradaDisplasia Moderada

32. EPITELIO ACETOBLANCOEPITELIO ACETOBLANCO
Displasia SeveraDisplasia Severa

33. COLPOSCOPCOLPOSCOPÍÍA ANORMALA ANORMAL
Punteado FinoPunteado Fino

34. COLPOSCOPCOLPOSCOPÍÍA ANORMALA ANORMAL
Punteado GruesoPunteado Grueso

35. COLPOSCOPCOLPOSCOPÍÍA ANORMALA ANORMAL
Mosaico FinoMosaico Fino

36. COLPOSCOPCOLPOSCOPÍÍA ANORMALA ANORMAL
Mosaico GruesoMosaico Grueso

37. COLPOSCOPCOLPOSCOPÍÍA ANORMALA ANORMAL
Vasos AtVasos Atíípicospicos

38. Adecuado diagnAdecuado diagnóósticostico
Grado de displasiaGrado de displasia
EdadEdad
Deseo de gestaciDeseo de gestacióónn
ExtensiExtensióón de la lesin de la lesióónn
SeguimientoSeguimiento
NEOPLASIANEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICALINTRAEPITELIAL CERVICAL
TratamientoTratamiento

39. LESIONES PREINVASORASLESIONES PREINVASORAS
DEL CDEL CÉÉRVIXRVIX
Historia NaturalHistoria Natural
DISPLASIADISPLASIA REGRESIREGRESIÓÓN (%)N (%) PERSISTENCIAPERSISTENCIA
(%)(%)
PROGRESIPROGRESIÓÓNN
(%)(%)
LEVELEVE 6262 2222 1616
MODERADAMODERADA 5454 1616 3030
SEVERASEVERA 4343 1919 3838
Nasiell

40. NEOPLASIA INTRAEPITELIALNEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL
TratamientoTratamiento
1.1. OBSERVACIOBSERVACIÓÓNN
2.2. TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA
1.1. ElectrocauterizaciElectrocauterizacióónn
2.2. CrioterapiaCrioterapia
3.3. AblasiAblasióón con ln con lááserser
3.3. TRATAMIENTO DE RESECCITRATAMIENTO DE RESECCIÓÓNN
1.1. Conos:Conos: LEEPLEEP, L, Lááser, Frser, Frííoo
2.2. HisterectomHisterectomííaa

41. DestrucciDestruccióón tanto en extensin tanto en extensióón comon como
en profundidad de la zona de transformacien profundidad de la zona de transformacióónn
y epitelioy epitelio
columnar adyacente.columnar adyacente.
TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA

42. Hipotermia esHipotermia es
producida por laproducida por la
evaporacievaporacióón del ln del lííquidoquido
refrigerante y larefrigerante y la
expansiexpansióón del gas.n del gas.
TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA
CRIOTERAPIACRIOTERAPIA

43. Principios Biológicos
Daño Celular
-Función de la temperatura letal final y la
duración del congelamiento
Citodestrucción
-Muerte celular
-Producto de la deshidratación intracelular y/o la
formación de cristales de hielo
-Estos perforan la membrana celular
-Perdida de contenido intracelular
Adaptado del material elaborado por el Dr. D. Ferris, Medical College of
Georgia

44. CRIOTERAPIA
Instrumentos y equipo
ØMesa de examen
ØFuente de luz
Ø Espéculo bivalvo
ØBandeja de instrumentos o un contenedor
ØUnidad de crioterapia
ØDióxido de carbono comprimido u óxido nitroso
10
2
«Jhpiego #P0TH

47. CRIOTERAPIA
Generalidades
• Técnica citodestructiva por congelamiento de
la zona de transformación.
• Usa dioxido de carbono u oxido nitroso.
• Técnica de “doble congelación” 3 - 5 - 3.
«Jhpiego #P0TH
V o# £ihm Moptftw
Uwirvuty

48. Crioterapia
• Optima efectividad con congelamiento:
- 3 a 5 mm mas allá del aplicador y
- Profundidad de mas de 4 mm
• Máxima efectividad para NIC 1 y 2
• Efectividad de 90% para NIC 3

49. CRIOTERAPIA
Ventajas
> Efectivo 90-95%, para lesiones pequeñas y medianas
> Accequible y fácil de aprender
> Equipos fáciles de usar
> No se necesita anestesia
> No requiere electricidad
> Mínimos efectos secundarios/complicaciones
> Relativamente económico
QJhpiego

50. CRIOTERAPIACRIOTERAPIA
DesventajasDesventajas
No hay pieza operatoriaNo hay pieza operatoria
OcasionaOcasiona disconfortdisconfort
Flujo vaginal prolongadoFlujo vaginal prolongado
Menos efectivo en lesionesMenos efectivo en lesiones
grandesgrandes
Requiere suministro deRequiere suministro de
gas congelantegas congelante

51. CRIOTERAPIA
Indicaciones y Condiciones
•Todos los grados de NIC : 1-2-3
•Pacientes con IVAA POSITIVA , si la lesión:
1. No es sospechosa de cáncer
2. Ocupa menos del 75% de cuello uterino
3. No se extiende a la pared vaginal o endocérvix
4.Se extiende menos de 2 mm más allá de la punta de la criosonda
La mujer:
• No debe estar gestando
• Ha recibido consejería y dado su consentimiento
«Jhpiego #P0TH
i* o# £ihm Moptftw
Uwirvuty

52. POSITIVO / CRIOTERAPIA
46

53. POSITIVO / CRIOTERAPIA
58

54. POSITIVO / CRIOTERAPIA
66

55. POSITIVO / REFERENCIA
76

56. POSITIVO / REFERENCIA
80

57. SOSPECHA DE CANCER
72

58. CRIOTERAPIA
Contraindicaciones relativas
> Embarazo (reevaluar después de 06 semanas del parto)
> HTA o DM descompensada
> Fiebre alta
> Severa enfermedad inflamatoria cervical
> Hemorragias uterinas anormales
«Jhpiego #POJH

59. CRIOTERAPIA
Procedimiento
> Consejería y consentimiento informado.
> Verificar equipo e insumos.
> Colocación de la paciente en la mesa de examen.
> Visualización adecuada del cuello uterino.
> Limpiar secreciones.
nmminMM 1 03«Jhpiego #P0TH

60. CRIOTERAPIACRIOTERAPIA
ProcedimientoProcedimiento
AplicaciAplicacióón den de criopuntacriopunta al cuello uterinoal cuello uterino
11 erer congelamiento: 3 min.congelamiento: 3 min.
DescongelamientoDescongelamiento: 5 min.: 5 min.
2 do congelamiento: 3 min.2 do congelamiento: 3 min.
Esperar la descongelaciEsperar la descongelacióón y retirar lan y retirar la
pistolapistola
InspeccionarInspeccionar ccéérvixrvix y vaginay vagina
RetirarRetirar espespééculoculo y sus guantesy sus guantes
Indicaciones post crioterapia.Indicaciones post crioterapia.

61. CRIOTERAPIA
Procedimiento
«Jhpiego #P0TH
V o# fjhm Mopftftw
Uwirvuty

62. a) Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente después de la crioterapia. b)
Aspecto 2 semanas después. c) 3 meses después. d) 1 año después.

63. CRIOTERAPIA
Instrucciones para la paciente

64. Complicaciones
• Estenosis del canal
• Quemadura de la pared vaginal
• Fistula
• Enfermedad inflamatoria pélvica

65. TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIAS DE RESECCITERAPIAS DE RESECCIÓÓNN
Cono LCono Lááserser
Cono LEEPCono LEEP
Cono FrCono Frííoo
HisterectomHisterectomííaa

66. TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC
CONO LEEPCONO LEEP
LL oopoop
EE xcisixcisióónn
EE lectrolectro surgicalsurgical
PP rocedurerocedure

67. LEEPLEEP
EQUIPAMIENTOEQUIPAMIENTO
GeneradorGenerador radioquirradioquirúúrgicorgico
ElectrodosElectrodos
EvacuadorEvacuador de humosde humos
EspEspééculos recubiertosculos recubiertos
Anestesia localAnestesia local

68. EQUIPOEQUIPO

69. INSUMOSINSUMOS

70. INSUMOSINSUMOS

71. PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

72. 1.1. Procedimiento sencillo, rProcedimiento sencillo, ráápidopido
2.2. AmbulatorioAmbulatorio
3.3. Anestesia localAnestesia local
4.4. Trata todos los grados NICTrata todos los grados NIC
5.5. Se obtiene pieza operatoria (AP)Se obtiene pieza operatoria (AP)
6.6. CicatrizaciCicatrizacióón rn ráápida, con mpida, con míínimonimo disconfortdisconfort
7.7. Buen seguimientoBuen seguimiento colposccolposcóópicopico
8.8. Relativamente baratoRelativamente barato
CONO LEEPCONO LEEP
VentajasVentajas

73. CONO LEEPCONO LEEP
DesventajasDesventajas
1.1. EquipamientoEquipamiento
2.2. Limitaciones en lesiones extensas?Limitaciones en lesiones extensas?
3.3. DaDañño to téérmico a los bordes de seccirmico a los bordes de seccióón?n?

74. Sangrado (1Sangrado (1 -- 8%)8%)
Celulitis pCelulitis péélvica o abscesoslvica o abscesos anexialesanexiales
Estenosis cervical (1%)Estenosis cervical (1%)
Deformaciones del cuello uterinoDeformaciones del cuello uterino
CONO LEEPCONO LEEP
ComplicacionesComplicaciones

75. Tratamientos AmbulatoriosTratamientos Ambulatorios
ResultadosResultados
CRIOTERAPIA
( N: 139)
VAPORIZACION
LASER ( N: 121)
CONO LEEP
( N: 130)
EFECTIVIDAD 76% 83% 83%
persistencia 7% 4% 4%
recurrencia 19% 13% 13%
COMPLICACIONES 2% 4% 8%
SANGRADO 0% 1% 3%
Mitchell y col. MD Anderson

76. CONO FRCONO FRÍÍO TERAPO TERAPÉÉUTICOUTICO
IndicacionesIndicaciones
1.1. NIC extensoNIC extenso
2.2. DifDifíícil seguimientocil seguimiento
3.3. No se cuente con otros mNo se cuente con otros méétodostodos
de tratamiento ambulatoriode tratamiento ambulatorio

77. TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC
HisterectomHisterectomííaa
1.1. Otras condiciones patolOtras condiciones patolóógicasgicas
asociadasasociadas
2.2. CCéérvixrvix empotradoempotrado
3.3. DifDifíícil seguimientocil seguimiento

78. GRACIAS